抚养权协议书(15篇)

第1篇 自愿变更抚养权协议书范本

甲方：_________身份证号：_________电话：_________住所：_________

乙方：_________身份证号：_________电话：_________住所：_________

甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更孩子抚养权等相关事宜达成协议如下：

一、被扶养人：_________，男/女，现年_________岁，原由男/女方抚养。

双方协商同意自________年_______月_______日起，儿子/女儿随女方生活，其抚养权归女/男方。

二、被扶养人的抚养费及支付方式

1、抚养费： 从________年_______月_______日起由男/女方每月付给_________方_________元作儿子_________的抚养费(直至满十八岁周岁)。

2、教育费、医药费、生活费，由________方负责(或由女方垫付后，双方各承担一半)。

3、男/女应于每月的1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、探视(望)权

1、男/女对孩子 享有探望权。

2、探望时间及方式：

3、探望之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。

五、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。

六、本协议自双方签字后生效。

甲方： 乙方：

日期： 日期：

第2篇 变更子女抚养权协议书

变更子女抚养权协议书

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

甲、乙双方原是夫妻。年月日生育子/女，名，现年岁，读小学（或中学）年级。

年月日，经法院审理查明，甲、乙双方因感情破裂而被判决离婚（或某年某月某日，因感情破裂而协议离婚），子/女随乙方生活，甲方每月给抚养费人民币元至子/女独立生活为止。由于乙方情况发生变化（请说明原因），双方同意变更监护方式。

为了进一步明确子女的抚养权，明确各方的权利义务，减少不必要的纠纷和诉讼，双方同意签订本协议，以资共同遵守：

一、抚养权

子/女从本协议生效时开始，随甲方生活，由甲方行使子女抚养权。

二、抚养费

乙方每月给子女生活费，每季度给次。第一次付款日为本月的日，以后每隔个月日为付款日。

乙方给付的生活费应随本地物价变化而调整。具体调整多少，由双方协商解决。

子女的教育费、医疗费等大宗费用开支，甲方承担%，乙方承担%。此费用，乙方应在甲方出示票据后的第个生活费付款日一并支付。

三、探视权

乙方有权探视子儿。每月原则上探视次，尽可能安排在日，并应以不损害子女身心健康为限。甲方应尽量提供方便。

四、违约责任

乙方逾期付款的违约金标准为每‰。逾期未支付抚养费，甲方可到法院起诉，要求乙方支付相应抚养费。

五、附则

1.本协议由双方签字后生效。

2.如一方有要求，另一方应配合通过人民调解出具调解协议，并共同到法院经法院确认。但是无论是否经人民调解或是否经法院确认，均不影响本协议生效。

3.本协议一式四份，双方各持二份。

签署时间：年月日

甲方（签字摁手印）：

联系方式：

乙方（签字摁手印）：

联系方式：

第3篇 子女抚养权协议书

抚养权 协议书样本

甲方：_________

乙方：_________

为了发扬中华民族爱幼护幼的优良传统，使不幸孤儿回归家庭，融入社会，塑造儿童健康心理和性格，维护被寄养儿童合法权益，促进被寄养儿童健康成长，根据中华人民共和国国《家庭寄养管理暂行办法》，遵循平等自愿，公平和诚实信用的原则，双方就孤儿家庭寄养事项协商一致，订立此抚养权协议书样本。

一、乙方的权利、义务及职责：

(一)乙方同意接收寄养甲方所属儿童村孤儿一名：姓名：_________，性别：_________，出生：_________年_________月_________日，籍贯：_________。

(二)寄养家庭必须具备以下条件：

1.有本市常住户口和固定住所。被寄养儿童入住后，人均居住面积不低于当地人均居住水平。

2.有稳定的经济收入，家庭成员人均收入水平在当地人均收入处于中等水平以上。

3.家庭成员未患有传染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄养儿童成长的疾病。

4.家庭成员无犯罪记录，无不良生活嗜好，关系和睦，与邻里关系融洽。

5.乙方的年龄必须在三十岁至四十五岁之间，身体健康，具有照料儿童的能力经验，初中(或相当于)以上文化程度。

(三)乙方在寄养期间必须履行下列义务：

6.保障被寄养儿童的人身安全，无偿 抚养 被寄养儿童。

7.对被寄养儿童提供生活照料，帮助其提高生活的自理能力。

8.培育被寄养儿童树立良好的思想道德观念。

9.按国家规定安排被寄养儿童接受学龄前教育和义务教育。负责与学校沟通，配合学校做好寄养儿童的教育工作。

10.定期向甲方反映被寄养儿童的成长情况。

11.其他应当保障被寄养儿童权益的义务。

二、甲方的权利、义务与职责

(一)甲方定期培训寄养家庭中的主要照料人，并指导寄养工作。

(二)为寄养家庭养育被寄养儿童提供技术性服务。

(三)定期探访被寄养儿童，及时解决存在的问题。

(四)监督评估寄养家庭的养育工作。

(五)建立健全被寄养儿童和寄养家庭的文档资料。

三、寄养协议的履行

(一)双方签订寄养协议后，必须对寄养儿童安排试寄养，实施试寄养的时间最长不得超过_________日。

(二)寄养协议中约定的主要照料人不得随时变更。确需变更的，经甲方同意后在家庭寄养协议主要照料人一栏中变更。

(三)乙方因家庭经济条件发生变化，不能继续寄养被寄养儿童时，应与甲方解除寄养协议。寄养协议解除后，被寄养儿童由甲方另行安置。

(四)乙方不履行本协议约定的义务，由甲方负责向乙方所在民政部门报告，责令其改正，必要时可以解除寄养协议对被寄养儿童造成人身侵害的，应当赔偿并追究其法律责任。

(五)其它未尽之事，由双方共同协商解决。

(六)本抚养权协议书样本一式两份甲乙方各执一份。

(七)双方签字盖章后生效。

甲方(盖章)：_________ 乙方(签字)：_________

负责人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

第4篇 离婚协议书涉及抚养权

甲方：张某某，男，________年生，住址_________

乙方：朱某某，女，________年生，住址_________

甲乙双方经自由恋爱后，于________年____月领取结婚证，婚后于________年____月生一女，取名张__。现甲乙双方因夫妻感情破裂，自愿同意协议离婚，并达成以下协议，以资双方共同遵守。

一、甲乙双方自愿协议离婚。

二、财产分割

1、甲方同意座落于房屋一套归乙方所有，以及甲乙双方婚姻存续期间的其它全部财产归乙方所有。

2、甲方同意自签订本协议书日办理上述房屋过户手续，将房屋过户给乙方。

3、甲方同意如果甲方有其它财产隐瞒乙方，或甲方擅自转移甲乙双方婚姻期间的共同财产的，乙方发现上述情况后，上述财产仍然全部归乙方所有。

三、债务处理

1、甲方双方确认现有夫妻共同债务元，该债务由承担。

2、除上述债务外，如果发现有其它隐蔽债务的，双方各自承担。

四、小孩抚养

1、小孩张某某由乙方负责抚养。

2、甲方支付乙方小孩抚养费、医疗费及教育费等合计10万元。

3、费用支付方式：费用按月/元支付，每月月底前支付下个月的费用。上述费用自双方正式到民政部门办理离婚手续当月底开始支付，直至付清10万元止。甲方必须严格按照协议约定履行义务，如果甲方连续两个月或一年内累计三个月未能按期支付上述费用的，甲方同意一次性支付全部剩余费用。

五、小孩探视权

甲乙双方就小孩探视权约定如下：

六、本协议一式三份，具有同等法律效力，双方各执一份，婚姻登记部门保留一份。

七、本协议自双方签字，并到婚姻登记部门办理相关离婚手续后正式生效。

甲方：乙方：

日期：日期：

第5篇 变更孩子抚养权协议书

甲方(男方)________ 身份证 号：____________ 住址：________

乙方(女方)________ 身份证号：____________ 住址：________

双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方 离婚 后变更 子女抚养权 等相关事宜达成协议如下：

一、女儿__自 年 月 日起由女方__ 抚养 ，直至年满18周岁，其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。

二、被抚养人的 抚养费 及支付方式

1. 男方__ 则每年支付抚养费__元，不承担具体抚养工作。

2.男方应于每年的12 月1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、 探视权

1.男方对孩子_____享有探望权。

2.探望时间及方式，没有抚养的一方每个月可以探望一次。

3.探望之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。

五、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的 户口迁移 手续，户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。

六、本协议自双方签字后生效。

甲方：____

乙方：____

年 月 日

第6篇 变更抚养权协议书经典版

男方：____________，_______年_______月_______日出生，_______族，身份证号码：______________________，住址：________________，联系电话：________________。

女方：____________，_______年_______月_______日出生，_______族，身份证号码：___________________，住址：______________________，联系电话：_________________。

男女双方于_______年_______月_______日协议离婚，为了长女_______的良好成长。现就双方离婚后变更抚养权相关事宜，在平等、自愿的基础上，经充分的协商，达成协议如下：___________

一、 被抚养人：_________，_______年_______月_______日出生，原由女方抚养，双方协商自____年____月____日起，长女_______随男方生活，抚养权归男方。

二、 男方承担_______的全部抚养费用，女方享有探视权。

三、 男女双方同意：对子女在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿，由取得子女抚养权一方承担赔偿责任。

四、 本协议签订后，一方不得干预另一方的生活，不得干涉对方恋爱及婚姻，不得向第三方泄露另一方的个人隐私及商业秘密，不得有故意损害另一方名誉的行为，不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活。

五、如一方违反上述约定，扰乱对方的正常工作与生活，另一方有权要求其承担相应的损害赔偿责任。

六、如遇其他未尽事宜或者需要应时而变事宜，按照一切有利于孩子成长的原则，互谅互让，协商解决。

七、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。

八、若本协议部分条款被认定为无效,不影响其它部分的效力。

九、本协议生效后在执行中发生争议的，男女双方应协商解决，若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。

十、本协议一式贰份,双方各执壹份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。

男方：__________________________ 女方：__________________________

______年 ______月 ______日 ______年 ______月 ________日

第7篇 变更抚养权协议书怎么写

甲方（男方）：＿＿＿＿身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿

住址：＿＿＿＿＿＿＿＿

乙方（女方）：＿＿＿＿身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿

住址：＿＿＿＿＿＿＿＿

双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下：

一、女儿＿＿自年月日起由女方＿＿抚养，直至年满18周岁，其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。

二、被抚养人的抚养费及支付方式

1.男方＿＿则每年支付抚养费＿＿元，不承担具体抚养工作。

2．男方应于每年的12月1－5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、探视权

1．男方对孩子＿＿＿＿＿享有探望权。

2．探望时间及方式，没有抚养的一方每个月可以探望一次。

3．探望之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。

五、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续，户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。

六、本协议自双方签字后生效。

甲方：＿＿＿＿乙方：＿＿＿＿

年月日年月日

第8篇 变更抚养权协议书范本通用

甲方（男方）________________

身份证号：____________________

住址：________________________

乙方（女方）________________

身份证号：____________________

住址：________________________

双方在平等、自愿的'基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下：

一、女儿__________自____年____月____日起由女方__________抚养，直至年满18周岁，其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。

二、被抚养人的抚养费及支付方式

1.男方__________则每年支付抚养费__________元，不承担具体抚养工作。

2.男方应于每年的________月1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、探视权

1.男方对孩子_____享有探望权。

2.探望时间及方式，没有抚养的一方每个月可以探望一次。

3.探望之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。

五、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续，户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。

六、本协议自双方签字后生效。

甲方：________________乙方：____________

________年____月____日________年____月____日

第9篇 子女抚养权协议书范本

甲方：_________身份证号：_____________________电话：__________________住所：________________________

乙方：_________身份证号：_____________________电话：__________________住所：________________________

甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后子女抚养权等相关事宜达成协议如下：

一、被抚养人，现经双方协商同意自______年___月___日起，被抚养人随乙方生活，其抚养权归乙方。

二、被抚养人的抚养费及支付方式

1、生活费：从________年___月___日起由甲方按月支付乙方_________元作为被抚养人的生活费，直至被抚养人大学毕业止。生活费按年在原有基础上增加%。

2、教育费：被抚养人的学杂费等由甲方承担，直至被抚养人大学毕业止。

3、医药费：被抚养人的医药费，由乙方先行垫付，凭票甲、乙双方各承担一半。

4、如发生除以上所列费用，凭票甲、乙双方各承担一半。

5、甲方应于每月5号前将以上费用支付于乙方。

三、探视权

1、甲方对被抚养人享有探望权。

2、探望时间及方式：_________。

3、探望之前，必须先经与乙方电话联系。探望期间，要保证被抚养人的安全及身心健康、愉快，不得影响正常生活、学习。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。

五、本协议一式叁份，双方签字后生效，甲、乙双方各执一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。

甲方：_________乙方：_________

日期：_________日期：_________

第10篇 自愿变更抚养权协议书模板

甲方：_________ 身份证 号：_________电话：_________住所：_________

乙方：_________身份证号：_________电话：_________住所：_________

甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方 离婚 后变更 孩子抚养权 等相关事宜达成协议如下：

(一)被 扶养 人：_________，男/女，现年_________岁，原由男/女方 抚养 。

双方协商同意自________年_______月_______日起，儿子/女儿随女方生活，其抚养权归女/男方。

(二)被扶养人的 抚养费 及支付方式

1、抚养费：从________年_______月_______日起由男/女方每月付给_________方_________元作儿子_________的抚养费(直至满十八岁周岁)。

2、教育费、医药费、生活费，由________方负责(或由女方垫付后，双方各承担一半)。

3、男/女应于每月的1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

3、探视(望)权

(1)男/女对孩子享有探望权。

(2)探望时间及方式：

(3)探望之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

4、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。

5、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的 户口迁移 手续。

6、本协议自双方签字后生效。

甲方：乙方：

日期：日期：

第11篇 最新抚养权变更协议书【正式版】

甲方(男方)：________ 乙方(女方)：________

身份证号：__________ 身份证号：__________

住址：______________ 住址：______________

甲乙双方本着对孩子负责的态度，两人经协商同意，决定变更孩子抚养权，将孩子交由_________抚养，并达成如下协议：

一、甲乙双方在婚后育有_______(儿子/女儿)，现年_______岁。

二、夫妻离婚后，孩子自_______年_______月_______日起由_______抚养，直至年满18周岁，其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。

三、甲乙双方约定_______从_______年_______月_______日起每月应支付_______元作为孩子的抚养费，不承担具体抚养工作，直至十八周岁。十八周岁后，孩子上学期间的抚养费，甲方仍应承担。 四、孩子开始上学，产生的学杂费等相关教育费用，每年甲乙双方各交一学期(注：甲方上期，乙方交下期)，直至交到孩子不读书为止。

五、孩子的医药费，在_______元以内由_______(抚养方)先垫付，凭相关发票，甲、乙双方各承担一半，超过_______元，由_______(抚养方)通知_______(未抚养方)，双方共同承担。

六、在孩子十六周岁后随父随母由自己选择。

七、_______(未抚养方)应于每月_______日将孩子的抚养费汇至_______(抚养方)指定的银行帐号。 八、_______(未抚养方)对孩子享有探望权。甲乙双方约定每个月可以探望一次，具体时间和方式由双方协商。

九、_______(未抚养方)探望孩子之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

十、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。

十一、因本协议而引起的纠纷，经协商或调解不能解决的，甲乙任何一方均有权在_______提起仲裁或者诉讼。

十二、本协议一式叁份，双方签字后生效，甲、乙双方各执一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。

十三、以上协议望双方共同遵守，否则一切责任概由违约方负责。

甲方：_______________ _____年_____月_____日

乙方：_______________ _____年_____月_____日

第12篇 子女抚养权变更协议书

甲方(男方)：______________，男，______年______月______日生，______族，户籍地：_____________________，身份证号：__________________

乙方(女方)：_______________，女，______年______月______日生，______族，户籍地：_____________________，身份证号：__________________

甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成如下协议：

一、被抚养人_________，男，现年______周岁，原由女_________抚养。

现双方协商同意孩子_________自___年___月___日起随男方_________生活，男方负责其日常生活、健康和教育等方面的监护，其抚养权归男方___________。

二、乙方_________不负担孩子的任何抚养费用。

三、关于探视权的规定

1、女方对孩子_________享有探望权。

2、探望时间及次数：_________女方每个星期至少可以探望孩子_________一次。

四、女方日后协助男方办理孩子_________的户口迁移手续。

五、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子健康成长的原则，互谅互让，协商解决。

六、本协议一式_________份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

七、本协议自双方签字后生效。

甲方：_______________

乙方：_______________

______年______月______日

第13篇 抚养权变更协议书

抚养权 变更协议书

甲方： ___

乙方： ___

甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方 离婚 后变更 子女抚养权 等相关事宜达成协议如下：

一、被 扶养 人 的基本情况

姓名 ： ___，性别：女

现年 __ 岁， 虽甲乙双方《 离婚协议 》中约定抚养权归乙方，但自甲乙双方离婚之后， ___一直跟随甲方生活 。

双方协商同意自 2017 年 6 月 30 日起，女儿 依然 随 甲方 生活，其抚养权归 甲方 。

二、被扶养人的 抚养费 及支付方式

1 、 抚养费：从 2017 年 7 月 1 日起由 乙 方每月付给 甲 方

元作女儿 ___ 的抚养费 (直至 女儿 满十八岁周岁 )。

2 、 大额（单次花费超过 2000元）的 教育费、医药费 以及其他费用 ，由双方各承担一半。

3、 乙 方应于每月的 5 日前将 女儿 的抚养费汇至 甲 方指定的银行帐号。 （ 账户名： 账号： ，开户行： ）

三、 探视权

1、 乙方 对孩子享有探望权。

2、探望时间及方式 ： 乙方 每月可探望孩子一次，但不得影响甲方的正常生活，不得到 甲方 家中探望。

3、探望之前，必须先经与 甲 方 电话 联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。

五、本协议一式 三 份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的 户口迁移 手续。

六、若因本协议发生争议，双方协商解决，协商不成，向东营区人民法院提起诉讼。

七 、本协议自双方签字后生效。

甲方： 乙方：

年 月 日

第14篇 变更抚养权协议书通用范文

甲方：_______________(男方)

身份证号：_______________

电话：____________________

住所：____________________

乙方：_______________(女方)

身份证号：_______________

电话：____________________

住所：____________________

甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更子女 抚养权等相关事宜达成协议如下：

一、被扶养人 ，男，现年 岁，原由男方抚养。

双方协商同意自_____年_____月_____日起，儿子随女方生活，其抚养权归女方。

二、被扶养人的抚养费及支付方式

1、抚养费：从_________年_________月_________日起由男方每月付 _________方_________元作儿子_________的抚养费(直至满十八岁周岁)

2、教育费、医药费、生活费，由_____方负责(或由女方垫付后，双方各承担一半)

3、男方应于每月的_____日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、探视权

1、男方对孩子__________享有探望权。

2、探望时间及方式：

3、探望之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。

五、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。

六、本协议自双方签字后生效。

甲方：____________________

乙方：____________________

第15篇 变更抚养权协议书

甲方(男方)：____ 身份证 号：________

住址：________

乙方(女方)：____ 身份证号：________

住址：________

双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方 离婚 后变

更 子女抚养权 等相关事宜达成协议如下：

一、女儿__自 年 月 日起由女方__ 抚养 ，直至年满18周岁，其间

负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。

二、被抚养人的 抚养费 及支付方式

1. 男方__ 则每年支付抚养费__元，不承担具体抚养工作。

2.男方应于每年的12 月1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、 探视权

1.男方对孩子_____享有探望权。

2.探望时间及方式，没有抚养的一方每个月可以探望一次。

3.探望之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及

身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，

协商解决。

五、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的户口迁

移手续， 户口迁移 手续自本协议签订后三个月内办理完毕。

六、本协议自双方签字后生效。

甲方：____ 乙方：____

年 月 日 年 月 日

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五、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的户口迁

移手续，户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。

六、本协议自双方签字后生效。

甲方：____ 乙方：____

年 月 日 年 月 日