篇一 事故调查分析报告
事故调查分析报告(一)
一、事故概况
12月2日上午8:20分左右,=======有限公司7名工人在杨绿热能供热站7.2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下面平台有易燃品油漆,在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火,
二、事故原因分析
1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫,仍然存有可燃物空油漆桶,是造成此起事故的直接原因。
2、跟班队长对电焊气割要求管理不严,执行措施不严,工作不细,造成施工现场作业人员马虎从事,安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。
三、事故责任划分
1、电焊工陈明建 杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域,对事故的发生负有直接责任。
2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管,对事故的发生负有主要责任。
3、项目部对员工管理不严,教育不够,没有严格按照措施施工,现场管理不到位,安全防范意识淡薄,负有教育管理不到位的责任。
四、事故防范措施
1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。
2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。
3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。
4、加强对措施的学习贯彻,提高安全意识和防范能力,杜绝事故的发生。
五、事故体会与感想
通过此起未遂事故可以想象:如果此事扩大酿成火灾,后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳,会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施,进行作业,严抓现场管理,加强互保联保,杜绝此类事故和现象发生。
事故调查分析报告(二)
一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后,负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时,应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场,迅速采取必要措施抢救人员和财产,防止事故的扩大。
4、如特殊情况需要对现场进行损坏时,应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故,由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故,公司按要求尽最大努力积极协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人,必须如实向有关人员回答有关的提问,提供有关的证据和证词。不准弄虚作假,隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会,确定事故处理的意见防范措施的建议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故,必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料,向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的,可向上级有关部门提出异议和起诉。
5、事故处理结案后,由公司安全科负责将各有关材料收集整理,存档建卡。
6、必须要办理工伤审批手续的,由公司负责办理。
篇二 安全事故分析报告范文精选
企业安全事故管理是一个企业健康发展的重要关键。只有安全的生产和运营,企业才能久远的发展下去。本文是小编为大家整理的安全事故分析报告范文,仅供参考。
安全事故分析报告范文篇一
×××事故报告
一、事故简要经过
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。(时间、地点、人、性别、部门、工种、事件经过、伤情结果)
二、事故原因分析
1、直接原因(导致事故发生的直观原因)
1)××××××××××××。
2、间接原因(剔除直观原因以外的因素)
1)×××××××××××××××××××;
2)×××××××××××××××××××。
3、主要原因
1)×××××××××××××××××××。
2)×××××××××××××××××××。 ……………
三、整改防范措施(针对以上各个要因提出对策措施)
1)×××××××××××××××××××;
2)×××××××××××××××××××; ……………
四、事故处理结果
1)×××××××××××××××××××;
2)×××××××××××××××××××;
安全事故分析报告范文篇二
一、事故概况
20xx年x月x日,下午13:15分左右,在四方地金水铜冶炼厂风压机房,新建空压机座柱子混泥土浇灌施工,振动器联接电缆线漏电触人事件,受伤人庞发荣吃过中午饭后,准备施工,当他的手触到振动器联接电缆线时,被电当场击倒,此时工地上的施工人员立即将电源开关断开,庞发荣此时倒在地上已经昏迷,然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺,观察他的心脉跳动缓慢,立即对他进行人工呼吸,同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗,经过两个小时后清醒,在医院治疗6天后,出院回家休养。
二、事故分析
1、通过6:11电触人事故,此次事故的发生,公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育,但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。
2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作,对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育,对施工现场的管理,跟班作业不到,落实不到,对
安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念,作为质检部门没有认真把“安全发展,预防第一”当首要任何来抓,没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。
3、项目部:在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意,对队组员工安全教育不到位,平时跟踪落实工作力度不够,没有认真把平时预见发生的事情,苗头处理在萌发状态,根据施工现场的环境特点,在思想上高度重视施工安全生产管理制度。
4、队组长:作为施工队组长,缺乏安全生产教育,现场管理不到位,监督队组施工人员安全生产意识力度不够,安全意识淡薄,对一线员工安全管理教育落实不到位,联保互保、三不伤害不到位。
三、总结及要求
1、通过此次事故的发生,暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹,安全意识差,要求今后工作中,杜绝此类事件发生。
2、加强各职能部门的安全知识意识,必须加强对施工现场的巡查力度,同时发现安全隐患立即排除。
3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习,对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透,必须跟踪管理。
4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责,当工作点分散,监护有困难时,每个工作点要增设专责监护人。
5、坚持以人为本,开展安全知识教育,尤其是加强工作负责人的安全职责教育,提高员工的安全意识和自我保护意识。
四、事故处理建议:
第一责任,安全质检部门对安全工作监促,落实履行职责不到位,罚杨富600元,刘发扬200元,李兴民200元,周兴红200元。
第二责任:项目部,对施工现场监管不到位罚300元。
20xx年x月x日
安全事故分析报告范文篇三
王海林受伤事故报告
一、事故经过
xx年6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一起安全事故,检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工φ20mm的圆钢做成s型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为圆锥破挡料斗圈,此部件的重量约1.5t,其只有两个φ30mm的小孔可作为起吊点,周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工),袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15,王见、马振海、王海林上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。王见拉手拉葫芦,马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度达到0.6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,王见立即向公司领导打电话汇报情况,公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院建议转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院建议转北京积水潭医院,马上送王海林赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析:
xx年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故,根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过,事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王海林四个手指剪断。事故发生后,王见立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样,王见站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王海林在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马振海这端低,王海林这端已经超过短头上沿有150毫米,王海林拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子,档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切,结果出现这一起安全事故。
事故分析如下:
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准,没有充分考虑到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王海林为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的,通过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:
1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中,一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,形成文字材料上报领导批准后,传达到每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
平泉县金宝矿业有限公司
20xx年x月x日
安全事故分析报告范文篇四
一、事故简要经过
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。(时间、地点、人、性别、部门、工种、事件经过、伤情结果)
二、事故原因分析
1、直接原因(导致事故发生的直观原因) 1)××××××××××××。
2、间接原因(剔除直观原因以外的因素)
1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××。 3、主要原因
1)×××××××××××××××××××。
2)×××××××××××××××××××。 三、整改防范措施(针对以上各个要因提出对策措施) 1)×××××××××××××××××××;
2)×××××××××××××××××××; 四、事故处理结果
1)×××××××××××××××××××;
2)×××××××××××××××××××;
安全事故分析报告范文篇五
一、事故基本情况
1、企业详细名称:xx单位 地 址:xx市xx区
2、经 济 类 型:股份有限公司 国民经济行业:机械制造 3、隶 属 关 系:xx 事故发生时 间:x年x月x日x时x分 4、事 故 地 点: x x厂房内 5、事 故 类 别: 6、事 故 原 因:x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内,违章企业,造成xxx坠落地面重伤。 7、事故严重级别:重伤 图片已关闭显示,点此查看 9、本次事故损失工作日总数:2500 10、本次事故经济损失:5万元 其中:直接经济损失:3万元 二、事故详细经过
x月x日8时30分,x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x,按工场下达的工作票要求,来到工场结构厂房东门,维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定,竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许,王x x未配戴安全带登上竹梯,手持撬棍和方木,从上往下修理铝合金卷帘门滑道,崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分,王x x从上往下维修到5.5米高度时,下部金属支架失稳、向南侧倾倒,王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面,造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害,急送至市中心医院,于次日凌晨2时死亡;崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面,幸好没有受伤。
三、事故原因分析 (一)直接原因: 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王x x登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,
垮架,王x x从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因:
1、x x有限公司结构工场,对这类危险性较大的没有制定切实可行的,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施,没有高空作 业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险,是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x,x x有限公司、董事长,未切实履行监督,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
2、x x x,x x有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
3、x x x,x x 有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。
4、x x 有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对x x 有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。 五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。
2、x x有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、x x有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。
附件:
1、调查人员名单(签字)
2、事故有关材料
3、现场照片 事故调查组 x年x月x日
安全事故分析报告范文篇六
一、引言
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;
二、事故单位概况:
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主
要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及应急行动情况
(一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况 四、事故原因及性质
(一)事故原因:
1.直接原因;
2.间接原因。
(二)事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列: (一)移送司法机关处理的;
(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;
(三)对事故单位的处罚建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议,并对公司有关部门在制定制度、规程等方面提出建议。 七调查报告附件:
(一) 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况:姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。
2、直接经济损失情况:
人身伤亡后所支出的费用:医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。
善后处理费用:处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值:固定资产损失价值、流动资产损失价值。
(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料
1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况;
2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料),绘制有关处所的示意图(事故图)等;
3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料;
5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料; 6、有关事故的通报、简报及文件;
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
(三)规章制度及组织体系
1、有关规章制度及执行情况;设计工艺技术等资料;
2、事故单位安全生产保证体系和组织机构;
3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
(四)伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明);
2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书);
3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明);
4、善后处理协议与公证书。
篇三 医疗事故纠纷分析调查报告
医疗事故纠纷分析调查报告
在医疗行业中,纠纷是很正常的一种表现形式,而在这纠纷中,我们要做的是要尽量的和解。小编今天刚好整理了一份医疗事故纠纷分析报告,大家可以一起来看看情况。
医疗纠纷发生原因分析通过对深圳市某医院2008年6月到2011年6月3年间的87例医患纠纷案例进行逐一的分析,然后提炼出引起纠纷发生的共性原因,归纳为六个方面:
(1)业务水平不足。主要包括技术水平或经验欠缺、漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。
(2)诊疗效果不佳。包括手术或治疗效果差、治死、残废、延长住院时间、增加痛苦等。
(3)管理环节疏漏。包括沟通告知不完善、设备或器械故障等。
(4)职业道德缺失。包括工作不认真、责任心不强、违反医疗相关制度规范、对病人不负责、态度生硬等。
(5)并发症和医疗意外。包括病情突变、输血输液反应、药物不良反应、过敏反应、院内感染、麻醉意外等。
(6)治疗或抢救不及时。包括未及时安排治疗、病情变化未及时发现、延误最佳抢救时机等。
医疗纠纷的发生特点
此次调查结果显示:在87例医疗纠纷案例中,外科的医疗纠纷发生数和发生率都远高于其他科室。在其下辖科室中又以骨科、耳鼻喉-头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多,且绝大多数与手术有关。由此可见,手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要矛盾。外科作为一级学科,其下辖科室多,病种多,急症多、术后感染多、病情复杂。外科的治疗效果往往较为直观,患者对诊疗效果的过高期望,以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素,导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。
妇产科一直是医疗纠纷的高发科室,妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同,一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全,甚至关系到胎儿的生命,责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事,一旦出现意外,本人和家属的情绪波动大,不容易调解。患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院,就是希望治好病,解除痛苦,希望医生技术高超,医到病除。由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性,妊娠分娩仍然存在许多风险,如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性,甚至危及母婴的生命安全。一些无法在产前检出的疾病,一旦在新生儿身上被发现,容易导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿,对医疗护理服务的需求较高,难以满足。当医疗结局与患者的期望出现差距时,往往导致医疗纠纷的发生。
此次调查结果显示数量排在后面的内科,赔付金额是排前列。在其下辖科室中又以心内科发生纠纷最多。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊,或者住院期间猝死。内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主,诊断思路有一定难度,因此漏诊误诊容易发生。如果发现或纠正不及时,常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病员和疑难复杂病员治疗过程中,与及出现危重情况后的医患沟通、处缺乏技巧。
医疗纠纷的影响因素
在案例分析的过程中,我们将医疗纠纷产生的原因归纳为业务水平不足、诊疗效果不佳、管理环节疏漏、职业道德缺失、并发症和医疗意外、治疗或抢救不及时这六个方面。事实上,产生医疗纠纷的原因纷繁复杂,不仅有院方的管理和技术因素,也有社会、经济、文化、法律与患方的因素。因此,我们按照原因的产生源头将其取二大类进行讨论。
一、医疗纠纷与患方因素患方法律意识的增强。随着人们的文化水平的提高,患者的法律意识也有了空前的提高,在就医过程当中,医务人员不恰当的一句话或不规范的一个操作都能使患者或家属看作是一个对其权利的侵犯,而引起医疗纠纷。
患方对医疗知识认知不足。医疗行业的专业性较强,使得医患双方的知识不对等。医学科学有诸多的未知性,很多的医疗行为具有不可避免的侵袭性。在这种情况下,由于患方缺乏对医疗行业的了解,也会引发医疗纠纷。如患方对疾病本身可能产生的合并症、后遗症,对手术或操作可能出现的并发症,对某些不良后果,以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不理解,认为上述不良后果的发生是医务人员的过错造成,要求医疗机构承担责任。而对于有些疾病,以现有医学水平,医务人员尽最大努力也无法完全治愈。如果患方对医疗结果期望值过高,就会对结果产生极大的失望,不能接受现实,从而与医疗机构或医务人员产生纠纷。
二、医疗纠纷与院方因素从医院内部来看,导致医疗纠纷的原因有业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失、治疗或抢救不及时、诊疗效果不佳、管理环节疏漏等。
帕累托图分析的结果显示:在这些原因中,业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失是导致医疗纠纷的主要原因。
(一)业务水平不足医务人员是医疗服务的直接提供者,医务人员水平的高低直接影响到医疗服务的质量和病人的安危。
医疗纠纷案例原因分析显示:有28例医疗纠纷是因为业务水平不足所致,占所有原因的32.18%,在医疗纠纷原因顺位中位居第一。医务人员业务水平不足主要体现在:临床经验不足,对某些疾病诊断、鉴别认识不清,未能及时会诊或适应症考虑不当;对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不够,缺乏操作经验,不能有效地防范和减少并发症;缺乏药理知识,用药不当,药物用法用量不准确,未能采取防范药物副作用的有效措施;不能正确理解或简单照搬检查报告结果,不结合临床实际情况,造成漏诊误诊。
(二)并发症与医疗意外并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一,对此应当高度重视。
医疗纠纷案例原因分析显示:有16例医疗纠纷是因为并发症与医疗意外所致,占所有原因的18.39%,在医疗纠纷原因顺位中位居第二。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中,发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。并发症包括可以避免的并发症和不可避免的并发症,作这样的区分在法律上是有很大意义的。如果医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生,则在主观上不存在过错,医院不需要承担赔偿责任。如果医务人员未尽到注意义务,导致本可以避免的并发症出现,其在主观上存在过错,并且和患者的损害后果存在因果关系,则医院需要承担相应的赔偿责任。患者到医院就诊希望得到良好的医治,
但现代医学水平尚未达到人们预期的目标,在治疗过程中有许多不尽人意的地方,治疗后常常产生一些难以避免的并发症和后遗症,但病人及家属不理解,认为是医院的过错,花钱来医院治病就应当治好。尽管在治疗之前医师会向患者及其家属告之可能发生的并发症,在手术同意书上认定签字,履行了告知义务,但有的患者出现并发症后仍然找医院麻烦,要求继续免费治疗或到要医院作经济赔偿。
(三)职业道德缺失医疗纠纷的原因除医疗机构确实存在有技术缺陷和管理缺陷外,也与医务人员的职业道德缺失有关。
医疗纠纷案例原因分析显示:有12例医疗纠纷是因为职业道德缺失所致,在所有原因中占13.79%,位居医疗纠纷原因顺位第三。医务人员职业道德缺失主要表现在:工作不认真、责任心不强、规章制度不严格执行、对病人不负责、态度生硬等。医生的职业道德和其他职业者相比,具有更特殊的重要性。医疗过程中的任何一点差错疏漏都可能对病人的健康带来不良的后果,而不良后果发生后,患者及其家属很难识别是疾病本身还是医疗错误造成的后果,往往将原因归咎于医方。一旦医务人员存在工作不认真,未严格执行规章制度,缺乏急病人之所急、想病人之所想的责任感,对病人的疾苦反应冷淡,对病人的提问缺少耐心,就极易被患方抓住把柄,导致纠纷的产生。
对策及建议
一、医患沟通形式与途径沟通具有交流信息,传播情感和调节行为三大功能,是建立良好的医患关系的重要手段,沟通必须注意:
1、语言沟通的原则
(1)尊重患者;
(2)有针对性;
(3)及时反馈;
2、语言沟通的技巧医患沟通最重要的是医护人员的态度。必须诚恳、平易近人,有帮助患者减轻痛苦和促进康复的愿望和动机,充分体现为患者服务的精神。
(1)倾听;这是最基本也是最重要的一项技巧,耐心、专心、关心地倾听患者的阐述。
(2)接受无条件地接受。
(3)肯定肯定患者的感受。
(4)澄清了解事情的发展经过,以及事件整个过程中患者的情感反应。
(5)善于提问大体上有两种方式:一是“封闭式”提问;二是“开放式”提问。我们常常用“有限开放式”提问。
二、与特殊患者的沟通
1、与预后不良患者的沟通技巧如重度残疾、恶性肿瘤、急危重症、慢性疾病。应充分表达同情心及正向的态度,以中性的立场为患者谋求最佳的位。心理上的支持非常重要,积极调整患者的情绪,引导患者客观面对自己的病情,激励他们高尚的抗病动机。同时要耐心倾听他们的陈述。
2、疑病症倾向的患者,这类患者的主诉多,但相应的检查不支持他们的主诉,同时他们往往报怨医生和工作人员,要及时建议他们看心理医生或精神科医生或请心理医生会诊。
3、充满愤怒的患者,这类患者情绪不稳定,容易和他人冲突,具有对抗心理。这类患者一般多因生病、个人目标受到挫折、生活压力无法排解、人格异常等原因所致。我们在工作中应以坦诚的态度表达积极协助意向,并设法找出患者挫折及压力的来源加以引导,我们要避免反转移行为的发生。
4、依赖性强的患者,这类患者主观能动性差,所有的问题都依赖医生解决,认为医生可以给予无限制的'帮助,因此经常纠缠医生,使医生只有应付,最后导致医患关系恶化。所以我们在早期就应认识到,患者的人格问题,或是一种精神疾病的问题,学会保护自我。从这种关系中退出或建议到相关医疗机构就诊。
5、依赖性强的患者,这类患许多研究证实,内科病房中大约1/4的患者有各种心理障碍。在门诊患者中,约有15%内科明确诊断的患者与心理障碍有关,而40%未明确诊断的患者可能为心理障碍。就诊、治疗、出院等就医过程均时刻影响患者的心理状态。这些心理问题在临床各科中也普遍存在,因此临床医生在诊治患者时,应该注意这些身心反应,才能使患者身体及心理健康全面恢复。
6、患者主观能动性差,所有的问题都依赖医生解决,认为医生可以给予无限制的帮助,因此经常纠缠医生,使医生只有应付,最后导致医患关系恶化。所以我们在早期就应认识到,患者的人格问题,或是一种精神疾病的问题,学会保护自我。从这种关系中退出或建议到相关医疗机构就诊。
三、推行并完善临床路径管理
临床路径(clinical pathway,cp)是医院管理者用来改善服务质量及控制医疗成本的方法之一,它是指对服务对象健康负责的所有人员,包括临床医学专家、护理专家、药学专家、心理学专家、营养师、检验人员以及行政管理人一员等,联合为某一特定的诊断、治疗而制订的一套最佳的、标准化的服务与管理模式,其内容是根据不同疾病、不同手术、不同医院、不同科室和不同专业人员而有不同的服务项目内容,一般应包括预期效果、评估、多学科服务措施、病人及其家属的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划等内容。
临床路径的实施涉及计划准备、临床路径制订、实施检查和评价改进等步骤临床路径在国外经过20多年的发展、应用和研究,其提高医疗质量、控制医疗费用的作用已得到广泛的肯定。事实上,临床路径的使用也证明,它可以降低医疗纠纷的发生,也可以降低不当治疗的危险。许多医疗纠纷的发生都是因为医护人员经验欠缺和对病人医护过程中治疗及处不当造成的。临床路径由于以证医学为依据制定了合理的医护标准,明确了医护人员工作的要求,再者,变异的记录也是临床路径重要的一面,假如医师的处理偏离了路径的建议,原因必须小心记录,不仅可以提醒医护人员所遗漏的医疗处,而且还可以成为医疗纠纷发生时很重要的证据。
篇四 公文写作:工伤事故分析报告怎么写?
一般来说在公司工作的时候,所产生的身体损害,大多数都可以被认定为工伤,从而启动工伤认定程序,因此在认定工伤的过程中,自然就会牵扯到较多的法律问题,那么今天就跟小编一起来看看工伤事故分析报告怎么写以及相关问题的解答是怎样的吧!
工伤事故分析报告怎么写?
企业职工伤亡事故调查分析规则中华人民共和国国家标准gb6442—86
(国家标准局1986年5月31日发布1987年2月1日起实施)
本标准是劳动安全管理的基础标准,是对企业职工在生产劳动过程中发生的伤亡事故(含急性中毒事故)进行调查分析的依据。
调查分析的目的是:掌握事故情况,查明事故原因,分清事故责任,拟定改进措施,防止事故重复发生。
1、名词、术语
伤亡事故是指企业职工在生产劳动过程中,发生的人身伤害、急性中毒。
2、事故调查程序
死亡、重伤事故,应按如下要求进行调查。轻伤事故的调查,可参照执行。
2.1现场处理
2.1.1事故发生后,应救护受伤害者,采取措施制止事故蔓延扩大。
2.1.2认真保护事故现场,凡与事故有关的物体、痕迹、状态,不得破坏。
2.1.3为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时,必须做好现场标志。
2.2物证搜集
2.2.1现场物证包括:破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。
2.2.2在现场搜集到的所有物件均应贴上标签,注明地点、时间、管理者。
2.2.3所有物件应保持原样,不准冲洗擦拭。
2.2.4对健康有危害的物品,应采取不损坏原始证据的安全防护措施。
2.3事故事实材料的搜集
2.3.1与事故鉴别、记录有关的材料a.发生事故的单位、地点、时间;b.受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式;c.受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况;d.出事当天,受害者和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置);e.受害人和肇事者过去的事故记录。
2.3.2事故发生的有关事实a.事故发生前设备、设施等的性能和质量状况;b.使用的材料,必要时进行物理性能或化学性能实验与分析;c.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;d.关于工作环境方面的状况;包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;e.个人防护措施状况:应注意它的有效性、质量、使用范围;f.出事前受害人和肇事者的健康状况;g.其它可能与事故致因有关的细节或因素。
2.4证人材料搜集要尽快被调查者搜集材料。对证人的口述材料,应认真考证其真实程度。
2.5现场摄影
2.5.1显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。
2.5.2可能被清除或被践踏的痕迹:如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕,火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。
2.5.3事故现场全貌。
2.5.4利用摄影或录相,以提供较完善的信息内容。
2.6事故图报告中的事故图,应包括了解事故情况所必需的信息。如:事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。
3、事故分析
3.1事故分析步骤
3.1.1整理和阅读调查材料。
3.1.2按以下七项内容进行分析:见《企业职工伤亡事故分类标准》(gb6441—86)附录a。a.受伤部位b.受伤性质c.起因物d.致害物e.伤害方式f.不安全状态g.不安全行为
3.1.3确定事故的直接原因。
3.1.4确定事故的间接原则。
3.1.5确定事故的责任者。
3.2事故原因分析
3.2.1属于下列情况者为直接原因。
3.2.1.1机械、物质或环境的不安全状态;见《企业职工伤亡事故分类标准》gb6441—86附录a—a6不安全状态。3.2.1.2人的不安全行为:见《企业职工伤亡事故分类标准》gb6441—86附录a—a7不安全行为。
3.2.2属于下列情况者为间接原因。
3.2.2.1技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题;
3.2.2.2教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识;
3.2.2.3劳动组织不合理;
3.2.2.4对现场工作缺乏检查或指导错误;
3.2.2.5没有安全操作规程或不健全;
3.2.2.6没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力;
3.2.2.7其它。
3.2.3在分析事故时,应从直接原因入手,逐步深入到间接原因,从而掌握事故的全部原因。再分清主次,进行责任分析。
3.3事故责任分析
3.3.1根据事故调查所确认的事实,通过对直接原因和间接原因的分析,确定事故中的直接责任者和领导责任者;
3.3.2在直接责任和领导责任者中,根据其在事故发生过程中的作用,确定主要责任者;
3.3.3根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。
4、事故结案归档材料在事故处理结案后,应归档的事故资料如下:
4.1职工伤亡事故登记表;
4.2职工死亡、重伤事故调查报告书及批复;
4.3现场调查记录、图纸、照片;
4.4技术鉴定和试验报告;
4.5物证、人证材料;
4.6直接和间接经济损失材料;
4.7事故责任者的自述材料;
4.8医疗部门对伤亡人员诊断书;
4.9发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;
4.10处分决定和受处分人员的检查材料;
4.11有关事故的通报、简报及文件;
4.12注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。
看到这里,小编相信你也了解了相关的知识内容了,因此在发生了工伤事故的时候,在填写或书写相关的法律文书时,一定注意其中的文书要求是怎样的。
篇五 交通事故的分析报告
交通事故的分析报告
一、水上交通事故概况
20xx年,温州瓯江海事处辖区共受理海事案件3件,无人员伤亡,沉船3艘,直接经济损失349.67万元(估计)。与20xx年相比,事故件数下降了75%,死亡人数下降100%,沉船艘数下降63%,直接经济损失上升632%。事故四项指标呈现三降一升的态势,辖区安全形势相对稳定。
其中,运输船舶达到一般以上等级上报的船舶水上交通事故2件,无人员伤亡,沉船2艘,直接经济损失346.27万元,与20xx年相比,事故件数下降了60%,死亡人数下降100%,沉船艘数下降60%,直接经济损失上升1302%,一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。
二、水上交通事故特点
(一)沿海货船事故多
辖区今年发生的3起事故中,与沿海货船相关的事故就有2起,占事故总数的67%。按事故船舶和沉船艘数统计,沿海货船共发生事故2艘,沉船2艘,各占事故船舶的67%。因此,要进一步加强对沿海货船的管理。
(二)事故水域分布
今年辖区港区水域、瓯江干流、楠溪江水域各发生事故1起,各占事故总件数的33%,水域分布相对均匀。
(三)触损事故多
全年共发生触损事故2起,占事故总数的67%;碰撞事故1件,占事故总数的33%。
(四)事故发生时间相对集中
按月份统计,8月份事故件数最多,共2件,占全年事故件数的67%;10月份1件,占全年事故件数的33%;其他月份无事故。
(五)等级以上的事故比率明显增加
今年辖区发生的3起事故中,重大事故2起,占事故总件数的67%,小事故1起,占事故总件数的33%,等级以上的事故比率与以往相比明显增加。
三、水上交通事故分布情况(运输船)
四、事故原因分析
从辖区今年发生的事故来看,主要是船员主观方面失误造成的,但也有部分事故的发生与辖区通航环境方面存在着缺陷有一定的关系。如果从“人、船舶、环境”等因素来看,造成事故的原因是多方面的,也是复杂和综合的。但针对辖区20xx年度所发生的事故,究其根源,主要有以下几方面原因。
(一)主观原因
船员文化素质较低,驾驶技能差,安全意识淡薄,没有树立“我要安全”的安全观,是事故发生的潜在因素。具体表现为:
1、船员值班疏忽,没有谨慎驾驶
船员值班疏忽和没有谨慎驾驶,最容易造成事故,主要表现为船舶航行中瞭望疏忽,及发现船舶重要设备存在安全隐患时,没有引起足够重视而继续冒险航行等。如8月4日,“浙温货0171”船与“永渔5906”船碰撞事故,主要原因就是“浙温货0171”船航行中,船员瞭望疏忽,在碰撞前一直没有发现对方船所导致的。8月23日,“静涛16”触礁沉没事故,其触礁的直接原因就是船长发现舵机存在安全隐患后,没有及时选择安全水域锚泊检查,而继续冒险航行所致的。
2、船员缺乏基本的航海技能、操作不当
船员缺乏基本航海技能,在实际操纵过程中,没有根据船舶自身操作性能及周围环境情况等,及早采取防范措施,最终酿成事故。如10月24日“永港515”触损温州大桥桥墩事故,与船长在过通航孔前没有使用良好船艺,结合船舶自身性能和当时水域情况,提早调整船位有直接的关系。另如“静涛16”触礁沉没事故,在船舶触礁后,经检查,发现仅首尖舱进水,船长在没有判断船舶当时是否存在沉没危险和滩涂陡峭情况下,就采取全速冲滩,是导致船舶沉没,损失扩大的原因。
3、桥梁业主安全意识淡薄
随着温州经济的`不断发展,辖区水域桥梁不当增多,个别桥梁业主存在安全意识淡薄,对桥涵标的维护存在疏忽,没有保证桥涵标正常发光,给船舶及早辨别通航孔带来一定的影响,容易发生事故。如“永港515”触损温州大桥桥墩事故,与大桥桥涵标没有正常发光也有因果关系。
4、船公司没有正确履行管理责任
船公司在船舶安全生产中负有特殊的作用,由于船公司管理的疏忽,往往是船舶交通事故的内在原因。如个别船公司没有按照有关规定落实各项安全制度和措施,平时缺乏对船员的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。辖区今年发生的事故,不同程度上与船公司管理不善密切相联。
(二)客观原因
航行中发生意外机器故障,是造成事故的客观因素。如“静涛16”触礁沉没事故,与“静涛16”轮航行中船舶液压舵柱塞油缸底座发生断裂,导致舵机失控,存在一定的因果关系。
五、安全管理建议和对策
针对我处辖区今年发生的事故统计和原因分析,为今后更好地预防事故发生,我们认为,要动员社会各界力量,从建立长效管理机制出发,狠抓源头管理,通过提高船员综合素质、加强对船公司的监督和指导、加强执法力度等措施或方法,全面消除各种事故隐患,保障航道安全畅通,确保辖区安全形势稳定。具体建议如下:
(一)加强船员安全教育和操纵等技能训练
船员的因素,是安全管理的关键因素,也是造成事故的主要因素,因此,要从根本上减少事故的发生,提高船员的综合素质是首要任务。目前由于船员法制观念淡薄,安全意识差,缺乏基本的航海技能等,经常出现值班疏忽、冒险航行等违反水上交通安全法律、法规现象。因此,加强船员法制安全教育和操纵等技能训练工作仍是安全工作的重点内容。加强船员管理可从下列几方面着手:
1、各航运公司要认真开展安全宣传教育工作,定期组织召开安全专题分析会,使广大船员深刻吸取事故的惨痛教训,以提高船员遵纪守法和安全意识。要认真落实船员后续教育工作,教育活动每年不少于24小时,教育中要注重对船员的基本操作能力和应急技能的培训,以全面提高船员综合素质。
2、在今后的船员培训工作中,要注重对船员法律、法规和安全意识的教育,使船员及早树立“安全第一”的思想意识,同时还要加强对船员应急驾驶技能的培训。
3、相关部门要加强对船公司开展船员后续教育工作的指导和监督力度,防止船公司搞形式或走过场。
4、严格执法,加大对事故责任船员或有违法行为船员的处罚力度。
(二)继续加强运砂船管理
今年辖区运砂船事故只占事故船舶总数的17%,与往年相比,有了很大幅度的下降,同时,往年的死人事故基本有运砂船导致,今年辖区保持零死亡的良好势态,与加大运砂船管理密切相关,因此,继续加大运砂船管理尤其重要。管理中,要不断总结和探索管理新方法,同时,还要做好下列工作:
1、船公司和船东在选择船员时要严格把关,在确保船员适任的同时,还要合理安排值班船员,保证船员得到充分的休息,防止疲劳值班等原因产生船员值班疏忽。
2、特别是要严格执行温州海事局《关于要求小型船舶从业人员穿着救生衣的通知》文件,要求船员在航行、作业时穿着救生衣,以提升船员自我保护能力。
3、船舶须途经复杂航段时,如施工水域和存在较大风浪水域等,驾驶员不要擅自冒险航行,特别是夜间,驾驶员首先应详细了解航道情况,以便提早采取防范措施,同时还要使用安全航速,谨慎驾驶。
4、海事等相关部门要加强巡查力度,采用日常管理和突击检查相结合的方式,加大力度打击运砂船超载等违法行为,对存在违法行为的运砂船,要按照从严、从快的原则,依法给予行政处罚。建议砂石开采公司继续实行对违法给予运砂船装载,造成运砂船超载的挖砂船采取相应的措施。
5、要充分利用相关课题研究成果,通过“链网工程”,发挥各职能部门的作用,齐抓共管,以船公司、砂石码头和开采公司等源头管理为重点,同时在运砂船运输生产的其他各环节上,也予以严打和施压,以全面杜绝运砂船违法、违章行为。
(三)改善通航环境,提供优质服务
辖区航道复杂,桥梁多,航道综合治理措施没有与港口航运业发展同步进行,加上个别业主单位对桥涵标维护存在疏忽,因此,辖区通航环境不容乐观。为此,就如何改善辖区通航环境,建议如下:
1、港口管理部门应及时进行航道综合规划和治理,改善港口通航环境。
2、各业主单位要提高安全意识,严格按照“两防”等要求,切实加强对桥区和施工水域助航标志的设置和维护,确保助航标志处于正常状态。
3、在目前情况下,相关部门或船舶代理单位应提高服务质量,应主动向外籍港船舶提供咨询服务。
4、各重点工程施工单位要切实加强现场管理,在重要时段要派人实施连续职守,同时,各单位要配置相关的宣传器材,加强对过往船舶的宣传和指挥。
5、做好巡查工作,对违章抛锚和挖砂船非法采砂等行为,要进行严厉的打击,进一步维护好辖区的通航环境。
(四)严格船舶机械设备的检查和保养工作
航行中,因船舶机械等设备意外故障而引发的事故也屡见不鲜,严格按规定做好船舶机械设备的检查和保养工作,是保证船舶安全航行的前提之一。因此广大船员要引起高度重视,严格按有关规定,认真履行好自己的职责,仔细做好对机械设备的定期检查和开航前检查等工作,对发现的缺陷,应及时纠正,不得存在半点侥幸心理,确保船舶航行安全。
(五)加大对船公司行业管理
目前许多船公司以挂靠经营为主,公司对船舶的实际营运情况和船员配备情况了解甚少,缺乏一套有针对性的管理办法和措施,无法压束船舶各种活动,带来诸多不安全因素。建议交通主管部门加强对船公司的行业管理,同时海事机构也要加强对船公司监督检查,以帮助公司完善各种安全管理办法和措施,并全面予以落实,切实提高其管理水平。
篇六 工伤事故分析报告
工伤事故分析报告
工伤事故分析报告是为了总结此次工伤事故发生的原因,自查是否还存在类似安全隐患并制定改正措施等等,接下来我们就来看看国家标准局对工伤事故分析报告书写的具体要求,希望对大家能有所帮助!
工伤事故分析报告怎么写
企业职工伤亡事故调查分析规则中华人民共和国国家标准gb6442—86
(国家标准局1986年5月31日发布1987年2月1日起实施)
本标准是劳动安全管理的基础标准,是对企业职工在生产劳动过程中发生的伤亡事故(含急性中毒事故)进行调查分析的依据。
调查分析的目的是:掌握事故情况,查明事故原因,分清事故责任,拟定改进措施,防止事故重复发生。
1名词、术语
伤亡事故是指企业职工在生产劳动过程中,发生的人身伤害、急性中毒。
2事故调查程序
死亡、重伤事故,应按如下要求进行调查。轻伤事故的调查,可参照执行。
2.1现场处理
2.1.1事故发生后,应救护受伤害者,采取措施制止事故蔓延扩大。
2.1.2认真保护事故现场,凡与事故有关的物体、痕迹、状态,不得破坏。
2.1.3为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时,必须做好现场标志。
2.2物证搜集
2.2.1现场物证包括:破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。
2.2.2在现场搜集到的所有物件均应贴上标签,注明地点、时间、管理者。
2.2.3所有物件应保持原样,不准冲洗擦拭。
2.2.4对健康有危害的物品,应采取不损坏原始证据的安全防护措施。
2.3事故事实材料的搜集
2.3.1与事故鉴别、记录有关的材料a.发生事故的单位、地点、时间;b.受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式;c.受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况;d.出事当天,受害者和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置);e.受害人和肇事者过去的事故记录。
2.3.2事故发生的有关事实a.事故发生前设备、设施等的性能和质量状况;b.使用的材料,必要时进行物理性能或化学性能实验与分析;c.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;d.关于工作环境方面的状况;包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的'有毒、有害物质取样分析记录;e.个人防护措施状况:应注意它的有效性、质量、使用范围;f.出事前受害人和肇事者的健康状况;g.其它可能与事故致因有关的细节或因素。
2.4证人材料搜集要尽快被调查者搜集材料。对证人的口述材料,应认真考证其真实程度。
2.5现场摄影
2.5.1显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。
2.5.2可能被清除或被践踏的痕迹:如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕,火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。
2.5.3事故现场全貌。
2.5.4利用摄影或录相,以提供较完善的信息内容。
2.6事故图报告中的事故图,应包括了解事故情况所必需的信息。如:事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。
3事故分析
3.1事故分析步骤
3.1.1整理和阅读调查材料。
3.1.2按以下七项内容进行分析:见《企业职工伤亡事故分类标准》(gb6441—86)附录a。a.受伤部位b.受伤性质c.起因物d.致害物e.伤害方式f.不安全状态g.不安全行为
3.1.3确定事故的直接原因。
3.1.4确定事故的间接原则。
3.1.5确定事故的责任者。
3.2事故原因分析
3.2.1属于下列情况者为直接原因。
3.2.1.1机械、物质或环境的不安全状态;见《企业职工伤亡事故分类标准》gb6441—86附录a—a6不安全状态。3.2.1.2人的不安全行为:见《企业职工伤亡事故分类标准》gb6441—86附录a—a7不安全行为。
3.2.2属于下列情况者为间接原因。
3.2.2.1技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题;
3.2.2.2教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识;
3.2.2.3劳动组织不合理;
3.2.2.4对现场工作缺乏检查或指导错误;
3.2.2.5没有安全操作规程或不健全;
3.2.2.6没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力;
3.2.2.7其它。
3.2.3在分析事故时,应从直接原因入手,逐步深入到间接原因,从而掌握事故的全部原因。再分清主次,进行责任分析。
3.3事故责任分析
3.3.1根据事故调查所确认的事实,通过对直接原因和间接原因的分析,确定事故中的直接责任者和领导责任者;
3.3.2在直接责任和领导责任者中,根据其在事故发生过程中的作用,确定主要责任者;
3.3.3根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。
4事故结案归档材料在事故处理结案后,应归档的事故资料如下:
4.1职工伤亡事故登记表;
4.2职工死亡、重伤事故调查报告书及批复;
4.3现场调查记录、图纸、照片;
4.4技术鉴定和试验报告;
4.5物证、人证材料;
4.6直接和间接经济损失材料;
4.7事故责任者的自述材料;
4.8医疗部门对伤亡人员诊断书;
4.9发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;
4.10处分决定和受处分人员的检查材料;
4.11有关事故的通报、简报及文件;
4.12注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。
附录a
事故分析的技术方法(补充件)
a.1事故树分析法(faulttreeanalysis略语为fta)又称事故逻辑分析,对事故进行分析和预测的一种方法。事故树分析法是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果,按工艺流程,先后次序和因果关系绘成的程序方框图,即表示导致事故的各种因素之间的逻辑关系。用以分析系统的安全问题或系统运行的功能问题,并为判明事故发生的可能性和必然性之间的关系,提供的一种表达形式。
a.2事件树分析(eventtreeanalysis略语为eta事件树分析是一种归纳逻辑图。是决策树(decisiontree)在安全分析中的应用。它从事件的起始状态出发,按一定的顺序,逐步分析系统构成要素的状态(成功或失败)。并将要素的状态与系统的状态联系起来,进行比较,以查明系统的最后输出状态,从而展示事故的原因和发生条件。
篇七 乙炔瓶起火事故分析报告
乙炔瓶起火事故分析报告
一、事故时间:20xx年08月18日下午3点30分左右。
二、事故地点:
三、事故经过:
8月18日下午3点30分左右,一位后勤补给工人在换乙炔时,突然身旁另外一瓶乙炔瓶口管道爆裂,同时冒出火焰并正对施工电源,便急忙去找灭火器同时向就近的同时呼唤,班长xxx接到消息后,立即就近调派人员前往救火,很快火势就被控制住了,但此时,乙炔瓶已被烧得滚烫,电源线也短路了还时不时的在打火,灭火器也已用光了,就在此时电源线一个打火又把火给引燃了, 同时,还把旁边的一瓶乙炔也引燃了,所幸,此时后援部队赶到并带来了大量的灭火器,他们立即拿起灭火器朝着火苗根部喷去,火情迅速得到控制,在确定没有危险的情况下,他们靠近火点,把临近的乙炔瓶关闭并搬开。此时,消防部门也已赶到,消防人员想用喷水来给乙炔瓶降温,被制止了,因为被烧的乙炔瓶温度很高,此时浇水怕瓶体爆裂而引起更大的火灾。整个过程从火起至火灭历时约15分钟,消防人员见不再有险情也撤离现场。
四、事故分析:
经过听取事故当事人的描述和事故现场的勘察,我项目部综合分析的情况如下:
1、 施工现场的安全监护不到位,导致焊渣引燃割枪并致割枪回火而未发现;
2、 施工班组成员的'风险分析、评估能力较差,未能及时发现安全隐患并做好安全防护措施;
3、 班组长对施工前的安全交底工作所做的深度不够,未能全面的、细化的传递安全思想,做好施工过程中各个环节的风险掌控;
4、 后勤补给人员专业知识不强,在起火的第一时间未能及时关闭气源把火苗熄灭,错过了灭火的最佳时机;
5、 电源保护选择不恰当,导致电源短路仍未跳闸。
五、事故处理:
1、对事故当值班组进行全面的安全教育并给予考核1000元;
2、给予事故责任人留队查看处分并给予500元考核
3、对事故责任人进行约谈并重新三级教育并考试;
六、整改情况:
1、全面检查、整理电焊线、气割线
及临时电源线,修复或更换损坏部分;
2、设定乙炔固定存放区域,做好防火、防倾倒及防打击撞击措施。
3、在乙炔固定存放区域安置充足的消防设施;
4、要求供给人员及时清走乙炔空瓶;
5、要求供给人员对使用中的乙炔气瓶间隔1.5米以上存放且出气口和安全阀的朝向不可对着其他气瓶和设备;
6、对专职供给人员一对一教育并现场演练。
20xx年08月16日
篇八 交通事故分析调查报告
交通事故分析调查报告
2023年×月×日×时×分,医院门前发生了一起出租车与摩托车相撞的严重交通事故,导致摩托车驾驶员死亡。十一假期末,月-日晚-点左右。-出租车公司驾驶员开出租车行至到方向,过红绿灯后有乘客打车到大学新校址。越双黄线违章调头,想走大桥到路再上路。调头时没有观察情况与对面正急速驶来的一辆摩托车相撞,导致摩托车驾驶员死亡,死者名为,-人,年仅岁。当晚被公安交警连人带车一并扣留,等待处理结果。
公司出面达成协议
此次事故,驾驶员负主要责任,事故发生后,公司积极的和公安部门处理善后事宜。在二天的事故调解中,死者家属20多人男女老幼病残在市公安交警事故调处大队协商赔偿问题。由于死者家属不按法律程序办案,无法达成赔偿协议。随后又到出租车公司领导办公室围坐,严重影响了公司的正常办公。公司领导-总、-总出面,经过五天的艰苦协商调解,终于与死者家属的达成协议。最终赔偿死者家属22万。
分析事故警钟长鸣
血淋淋的事实,必须留下血淋淋的教训!回首此次交通事故,表面上能给我们广大的驾驶员留下最直接的教训,就是要严格遵守交通规则,双黄线违章竟然要用一条鲜活的生命作为代价!这样的教训足够深刻了,这是其一。第二,透过表面看本质,驾驶员为什么会违章驾驶,全因其淡薄的交通意识和无视交通法规的态度。在出租车行业中不仅只有平时违章驾驶,这是公司出租车普遍存在的问题。由于驾驶员心抱侥幸心理,想着不会那么倒霉,但是等到发生交通事故那一刻,你还能后悔吗?这次的教训足够要求驾驶员朋友,在平时的驾驶过程中必须强化交通意识,树立严格遵守交通法规的态度。宁等三分不抢一秒安全行车远离车祸是我们每个驾驶员都应该牢记的警训。经过此次惨痛的教训后,希望我公司广大驾驶员从心底认识到遵守交通规则的重要性,更要时时刻刻遵守交通法规、不违章,注意行车安全,这用生命换来的教训,必须扎根于每位驾驶员的心中,警钟长鸣。
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