医院病例制度汇编6篇

更新时间：2024-11-20

医院病例制度

有哪些内容

医院病例制度主要包括病历记录、病历保管、病历查阅、病历修改及病历使用等方面。其中，病历记录涉及患者的个人信息、疾病史、临床检查结果、诊断和治疗方案等详细信息；病历保管则规定了病历的存储期限和方式；病历查阅规定了有权查阅病历的人员及程序；病历修改需确保准确性和及时性；而病历使用则涉及医疗、教学、科研等多方面。

管理规范

医院病例制度的管理规范强调了保密性和准确性。所有医护人员必须严格遵守病历记录的标准化流程，确保信息真实无误。病历查阅须经患者同意或符合法律规定的情况，且查阅过程应有记录。对于病历修改，需注明修改日期和原因，防止信息篡改。此外，病历的存储应符合防火、防盗、防潮等安全标准，电子病历则需有可靠的数据备份和安全防护措施。

重要意义

医院病例制度不仅是医疗质量控制的重要依据，也是法律纠纷处理的关键证据。它保障了患者的知情权和隐私权，促进了医疗服务的透明度。完善的病例制度有助于提高医疗效率，为临床研究提供可靠数据，推动医学进步。此外，对于医疗事故的预防和处理，病例制度起着不可忽视的作用。

规章制度

医院应制定详细的病例管理制度，包括但不限于：(1)明确各类人员对病历的权限和责任；(2)设定病历记录、审核和归档的时间节点；(3)规定病历查阅、复制和传递的流程；(4)设立病历安全保护机制，如访问权限控制和异常监控；(5)定期进行病例质量检查，对违规行为进行处罚。通过这些规章制度，确保病例制度的有效执行，提升医院的管理水平和服务质量。

医院病例制度范文

第1篇医院病例讨论制度（3）

医院病例讨论制度(三)

(一)临床病例(临床病理)讨论制度

1、医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例,举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。

2、临床病例(临床病理)讨论会,可以一科举行,也可以几科联合举行。必要时可与病理科联合举行,称“临床病理讨论会”。

3、每次医院临床病例(临床病理)讨论会时,必须事先做好准备,负责主治的科应将有关材料加以整理,尽可能作出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,预作发言准备。

4、开会时由主治科的主任或主治医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结,几科联合举行时,医教科应有人参加。

5、临床病例(临床病理)讨论会应有记录,可以全部或摘要归入病历内。

(二)入院病例讨论制度

1、对入院三天后凡临床未能确诊的病例,应进行入院病例讨论,尽早明确诊断。

2、由经管医师或主治医师提出,一般在科内进行,必要时可邀请其他科人员参加。

3、由科主任或副主任以上医师主持,经讨论后提出治疗方案。

4、由经管医师作相应的记录。

(三)疑难、危重病例讨论制度

1、各种疑难、危重病例讨论由科主任主持,各级医师及有关人员参加。每月至少组织1―2次。涉及其它专科的要上报医教科,由医教科统一组织,必要时可邀请外院有关专家参加。

2、每次疑难、危重病例讨论前应做好准备工作,经管医师应作简单的病史摘要,提出讨论需要解决的问题,通知参加讨论的人员,参加入员应作充分准备。

3、讨论中充分发扬民主作风,各抒己见,最后由科主任作出总结,提出下一步诊疗计划,经管医师应严格执行讨论决定的诊治医嘱,诊治中发现患者病情改变,应及时向科主任汇报,由科主任汇同有关人员研究进一步处理。

4、疑难、危重病例讨论要详细记录病人一般情况(姓名、性别、年龄、职业、住院号、住址、工作单位)、入院诊断、病史摘要、讨论目的、讨论摘要及下一步诊疗意见等,讨论情况应摘要记入病历内。

5、凡涉及到院内多科大会诊时,各科派出的医师必须是经验丰富的高年资主治医师以上人员参加。

(四)手术前讨论制度

1、对重大、疑难、破坏性及新开展的手术,必须进行术前讨论,并向医教科报告,由分管业务院长审批或医教科长代批。讨论由科主任主持,手术医师或经管医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

2、术前讨论内容应包括:术前诊断、手术适应症、拟定术式、拟定麻醉方式,术前准备事项、术中注意事项及术后观察事项等,讨论情况应记入病历。

3、一般手术,也要进行相应讨论。

(五)死亡病例讨论制度

1、凡死亡病例,一般应在死后一周内召开死亡病例讨论会,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理报告后即进行。

2、死亡病例讨论由科主任主持,医护和有关人员参加。必要时,请病理科参加或医教科派人参加。

3、死亡病例讨论应做详细记录,记录内容应包括:死者一般情况(姓名、性别、年龄、职业、住院号、住址、工作单位)、入院日期、死亡日期、入院诊断、死亡诊断、病情摘要、简要的诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析等。死亡讨论的最后结论应记录在病史上。

4、死亡病历应如实详细记录,事后不得涂改、补充。

(六)自动出院病例讨论制度

1、凡自动出院病例,应在出院一周内召开自动出院病例讨论会。

2、讨论会由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时由医教科组织人员参加。

3、讨论重点应放在诊断、治疗情况及自动出院的原因、有无医护服务不到位等。

(七)医疗纠纷病例讨论制度

1、凡发生医疗纠纷的病例,应在一周内进行病例讨论。

2、讨论由纠纷发生科室科主任主持,必要时由医教科组织人员参加。

3、应在一周内,写出书面报告交医教科,重点报告事件经过,分析存在缺陷,提出改进措施,提出科室定性意见。

第2篇 k市医院病例讨论制度

市人民医院病例讨论制度

一、临床病例讨论。

(一)各科应选拔适当的病例,不论尚住院或已出院者,举行不定期的讨论。

(二)临床病例讨论会,可以一科举行,也可几科联合举行,单科举行的由科主任主持,大科讨论大科主任主持,联科讨论报医务科,讨论会由病例所在科的科主任主持,医务科及业务副院长参加,如有活检或尸检资料,病理科应参加,有病理科参加者叫临床病理讨论。

(三)每次临床病例讨论会时,必须事先做好准备,应将有关资料加以整理,事先发给参加讨论的人员,以便作好发言准备,发言材料应交医务科归入技术档案。

(四)开会时由科主任主持,由经治医师报告病历,主治医师补充介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题,并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。

(五)临床病例讨论应有记录,讨论记录应全部归入病历内。

二、疑难、危重病例讨论

(一)凡有疑难病例、危重病例由经治医师或主治医师提出,科主任决定并主持讨论会,全科医师及有关人员参加。

(二)应由经治医师汇报病情,各有关人员作好准备,认真进行讨论,发挥集体智慧,尽早明确诊断,提出治疗方案。

(三)如病情危重,不允许参加人员有时间作发言准备,参加人员亦应认真负责,各抒己见,求得比较确切的诊断及较恰当的治疗方案。

(四)讨论由经治医师记录,科主任总结,明确诊断意见、治疗方案,以便经治及主治医师执行。

三、出院病例讨论

(一)要积极创造条件,以科或组为单位每月或两月进行一次出院病历讨论会,作好出院病历归档的最后审查。

(二)出院病例讨论可以分组讨论,以组讨论时由主治医师主持,经治医师及进修、实习医师参加;

(三)出院病例讨论对该期间出院的病历依次进行审查。

1、记录内容有无错误或遗漏;

2、是否按规律顺序排列;

3、确定出院诊断和治疗结果;

4、是否存在问题,取得哪些经验教训。

(四)转院病例按出院病例讨论要求。

四、术前讨论

(一)手术病人术前必须进行讨论,以提高手术质量,术后护理质量,防止差错和意外事故的发生。

(二)术前讨论由科主任或主治医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

(三)讨论的重点是诊断、手术适应症、手术方案、手术注意事项、术后观察事项、护理要求等。

(四)讨论情况记入病历中。

五、死亡病例讨论

(一)凡死亡病例都应在死亡一周内进行讨论,特殊病例要及时讨论。

(二)由科主任主持,全科医护人员参加,必要时请医务科或分管业务副院长参加。

(三)讨论重点是诊断、治疗经过及抢救措施、护理等各方面是否正确,经验及教训等,讨论记录由经治医师负责,主持医师审查,并签字记入病历。

第3篇医院病例讨论制度范例

病例讨论制度

(一)临床病例(临床病理)讨论

1.医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。

2.临床病例(临床病理)讨论会,可以一科举行,也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时,称“临床病理讨论会”。

3.每次医院临床病例(临床病理)讨论会时,必须事先做好准备,负责主治的科应将有关材料加以整理,尽可能作出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,预作发言准备。

4.开会时由主治科的主任或主治医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。

5.临床病例(临床病理)讨论会应有记录,可以全部或摘要归入病历内。

(二)出院病例讨论

1.有条件的医院应定期(每月1~2次)举行出院病例讨论会,作为出院病历归档的最后审查。

2.出院病例讨论会可以分科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持),经管的住院医师和实习医师参加。

3.出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

①记录内容有无错误或遗漏。

②是否按规律顺序排列。

③确定出院诊断和治疗结果。

④是否存在问题,取得那些经验教训。

4.一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论,但意外死亡的病例不论有无医疗事故,均应单独讨论。

(三)疑难病例讨论会:凡遇疑难病例,由科主任或主治医师主持,有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。

(四)术前病例讨论会:对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术,也要进行相应讨论。

(五)死亡病例讨论会:凡死亡病例,一般应在死后一周内召开,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理报告后进行,但不迟于二周。由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时,请医务科派人参加。讨论情况记入病历。

第4篇市医院病例讨论制度（九）

医院病例讨论制度(九)

(一)临床病例(病理)讨论会

1、每年由医务处组织安排手术科室病例讨论、非手术科室病例讨论,放射科读片报告会各4次。具体时间及内容由医务处协调。手术科室与非手术科室病例讨论由各主管院长主持,放射科读片报告会由主管院长或放射科正副科主任主持。内、外科医师每年至少参加各系统病例讨论2次,参加放射科读片报告会2次。

2、每次医院临床病例(临床病理)讨论会时,必须事先做好准备,负责主治的科室应将有关材料加以整理,做出书面摘要,事先发给参加讨论会的人员以做发言准备。

3、开会时由主治科室负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题,并提出分析意见。

(二)疑难病例讨论制度

1、住院病人10天内不能明确诊断者或诊断尚明确但治疗效果不好者均视为疑难病人。凡遇疑难病例在诊断、治疗上有困难时应及时申请会诊。全院临床科室要高度重视疑难病人的全方位管理,确保医疗安全。

2、疑难病人经本专业三级医师查房仍不能明确诊断者,由主管医师在住院10天内提交本科室,由科主任负责组织全科医师进行科内病例讨论。主管医师根据科室讨论意见,积极认真实施治疗。对疑难危重病人应随时会诊、诊治。

3、疑难病人需要其它专业科室进行科间会诊,主管医师要陪同会诊。应邀会诊科室应及时安排副高职称以上人员会诊。

4、经科内讨论及科间会诊仍不能解决问题的病人,在病人住院两周以后,由主管医师以文字形式提出全院讨论申请,同时附一份疑难病人简介(包括:简要病史、诊疗过程、阳性体征、检查项目、初步诊断、讨论目的、邀请讨论科室),经科主任签字后,提前一天递交医务处,由医务处负责,组织全院讨论,同时报告主管院长,必要时主管院长参加讨论。

5、接到医务处通知参加全院讨论的医师,应提前查看病人,认真查阅有关文献、资料,帮助解决临床实际问题。

6、疑难病人经过病例讨论仍不能明确诊断者,由科主任和主管医师向家属或单位及时交待诊治方面的有关问题。对经过全院讨论仍不能解决问题的病人,要向家属及单位提出转外地治疗或请外地专家进一步诊治等事宜,由科主任负责组织实施。

7、疑难病人讨论应由主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。确定性或结论性意见记录于病程记录中。

(三)死亡病例讨论制度

1、死亡病例,一般情况下应在1周内组织讨论;特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论;尸检病例,待病理报告发出后1周内进行讨论。讨论由科主任主持,本科医护人员和相关人员参加,必要时请医务处派人参加。

2、死亡病例讨论必须明确以下问题:

(1)死亡原因。

(2)诊断是否正确。

(3)治疗护理是否恰当及时。

(4)从中汲取哪些经验教训。

(5)今后的努力方向。

3、各科室必须建立死亡病历讨论本。讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中,包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

(四)术前讨论制度

1、各科室根据本专业手术分级。对乙级以上的手术必须进行术前讨论,由科主任主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加,定出手术方案、术后观察事项、护理要求等,讨论情况记入病历,一般手术酌情进行相应讨论。

2、讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择,手术室的配合要求;术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

3、对于病情复杂的手术需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准备。

第5篇某某中心医院病例讨论制度

某中心医院病例讨论制度

1、临床病例讨论制度

1)临床病例讨论会是医师研究工作和提高业务的一项重要方法。凡住院、出院或死亡病人经过住院阶段,对其所患疾病做过检查、治疗及观察等工作 ,特别是疑难少见或典型病例,各科室主任都应定期或不定期召集科室医务人员进行临床病例(临床病理)讨论,总结经验教训,提高医疗质量及工作质量,积累科研资料。

2)临床病例讨论包括疑难病例讨论会、术前讨论会、死亡病例讨论会、科内病例讨论会等,可以一科召开,也可以多科召开或与病理科联合召开。讨论由所在科室的主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例、大型手术病例、死亡病例等进行讨论。讨论时住院医师报告病例,由负责主治医师介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。讨论会须有专人另立专页作详细记录,附在病程记录之后。内容包括讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病例报告人姓名、病历摘要、各发言人姓名及详细发言内容、主持人的总结意见,最后为记录者签名。

3)每次召开医院临床病例(临床病理)讨论会前,所在科室应将讨论病例的有关材料加以整理,尽可能写出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,以便作好发言准备。

(1)疑难病例讨论制度:凡科内遇疑难病例,入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论,尽早明确诊断,修订治疗方案。科内讨论后诊断、治疗仍有困难的,再进行全院讨论。

(2)术前病例讨论制度:对中型以上手术,尤其是高危、疑难及新开展的手术(包括三类手术和四类手术),科内必须进行术前讨论,由科主任(或责任副主任医师以上人员)主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。对拟实施的手术方式、术中可能出现的问题及应对措施、术后观察事项、护理要求等进行讨论。是防止疏忽、差错、保证手术质量的重要措施之一,必须认真执行。术前讨论应在术前准备基本完成时进行。讨论、记录必须严格按照《病历书写规范》及病历书写制度要求进行。

(3)死亡病例讨论制度:凡医院内死亡的病例均应进行死亡病例讨论。讨论应在病人死后一周内召开,特殊病例应及时讨论,以总结经验教训。尸检病例,待病理报告发出后讨论,但不迟于两周。讨论由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时请医务科派人参加。死亡讨论记录由主管医师书写,主治医师和科主任审查,修改并签字。

(4)出院病例讨论会,每月一次,一般在科室进行,由主治医师以上的人员或科室质控员主持,其他医务人员包括实习医师参加。内容包括:记录内容有关错误或遗漏,是否按顺序排列,确定出院诊断和治疗效果,取得哪些经验教训,并作好记录。

2、医技科室讨论制度:各医技科室(病理科、检验科、放射科、磁共振、ct室、超声科、心电图室、核医学科、脑电图室等),针对各科实际情况及临床科室反馈的情况,每周应有一次相应的讨论会,制订整改措施,以提高辅助检查结果的质量,并作好讨论记录。

3、医务人员要认真对待病例讨论,科室确定每次讨论日以后预先上报医务科。每次讨论会必须按《病历书写规范》及相关要求进行记录。院领导、医务科、质控科、科教科定期或不定期参加科室讨论,检查科室讨论情况。对不按规定开展讨论的科室及无故不参加病历讨论者按相关规定予以行政和经济处罚,弄虚作假者加倍处罚。

第6篇市人民医院病例讨论制度

某市人民医院病例讨论制度

一、临床病例(临床病理)讨论

1、医院选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会,可以一科举行,也可以几科联合举行。必要时与病理科联合举行。

2、临床病例(临床病理)讨论会时,必须事先做好准备,负责组织的科室应将有关材料加以整理,尽可能写出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,作好发言准备。

3、开会时由组织科室的科主任主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题,并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。

4、临床病例(临床病理)讨论会应有记录,可以全部或摘要归入病历内。

二、疑难病例讨论