医院核心制度汇编：死亡病例讨论制度汇编（20篇范文）

有哪些内容

医院的核心制度之一是死亡病例讨论制度，它主要涉及以下几个关键环节：一是死亡病例的选定，通常包括非正常死亡或有争议的病例；二是组织专门的讨论会议，由医疗团队成员参与，包括医生、护士及其他医疗专业人员；三是对病例进行详尽的回顾分析，探讨诊疗过程中的问题和不足；四是提出改进措施，以防止类似错误的再次发生。

管理规范

执行这一制度时，应确保以下管理规范得到遵循：一是及时性，死亡病例应在规定时间内进行讨论；二是公正性，讨论需保持客观，不偏袒任何一方；三是全面性，涵盖病历记录、诊疗决策、患者护理等多个方面；四是保密性，尊重患者隐私，讨论内容仅限于专业范围内交流；五是持续性，定期评估并更新相关流程，以适应医学发展。

重要意义

死亡病例讨论制度对于提升医疗质量至关重要。它能促进医疗团队的学习和成长，暴露潜在的医疗风险，强化医患沟通，以及优化医疗服务流程。通过这样的反思与改进，医院能够提高诊疗水平，降低医疗事故，维护患者权益，最终提升整体医疗服务质量。

规章制度

该制度的规章制度明确要求，医疗机构需设立专门的死亡病例讨论小组，负责组织和监督讨论活动。讨论记录应当详细、准确，并纳入医务人员的继续教育和绩效考核。医院应鼓励开放、诚实的讨论氛围，保护参与者的发言权，确保讨论的成效转化为实际的医疗实践改进。违反制度的行为将受到相应的纪律处分，以保障制度的有效执行。

医院核心制度：死亡病例讨论制度范文

第1篇 医院核心制度：死亡病例讨论制度

医院十四项核心制度:死亡病例讨论制度

一、死亡病例一般应在一周内进行讨论。如为意外死亡、死因不明、医疗纠纷和刑事案件等病例,应在24小时内进行讨论,并上报医务科和院领导。尸检病例,待病理报告发出后一周内进行讨论。

二、死亡病例讨论会由科主任主持,原则上科室全体医护人员参加。对急危重及疑难死亡病例,必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加讨论。

三、死亡病例讨论前由诊治科室将有关材料加以整理,做出书面摘要,发给参加讨论的人员。讨论时由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等,与会人员认真分析讨论,总结诊治经验、吸取经验教训。会诊结束时由主持人做归纳总结。

四、死亡病例讨论应有记录,内容包括时间、地点、参加人员、主持人、重点记录诊断意见、抢救措施意见、死亡原因分析,诊疗过程中的经验教训及国内外诊治进展和其它注意事项等,整理后由科主任、主治医师签字确认,入病案存档。

五、不能以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

第2篇 医院核心制度：会诊制度

医院十四项核心制度:会诊制度

一、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室,相关科室在接到会诊通知后,应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

三、科内会诊原则上应每周举行一次,全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊:患者病情超出本科专业范围,需要其他专科协助诊疗者,需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出,填写会诊单,写明会诊要求和目的,送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情,听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。如需专科会诊的轻病员,如有设备、场地等特殊要求,可到专科检查。

五、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出,报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科,由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开,业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳,应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。

医院应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论,原则上一年举行≥2次,由医务科主持,参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊,须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)有关规定执行。

七、科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史,做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中,要详细检查,发扬技术民主,明确提出会诊意见。主持人要进行小结,认真组织实施。

第3篇 医院核心制度之会诊制度

医院十三项核心制度之会诊制度

1. 会诊类别

1.1 院内一般会诊:科室自行联系。会诊后,受邀科室必须在会诊单上书写诊疗意见。

1.2 院内大会诊:凡涉及需院内多科室共同研究解决的重要跨科及疑难病例,由科主任或主诊医师向医务科提出,召集有关科室医务人员参加。会诊由申请科室主任主持。

1.3 院外会诊:凡本院不能解决的疑难病例,由科主任提出,主管医师填写院外会诊申请单。经医务科同意后,由医务科与有关单位联系邀请,确定会诊时间。

1.4 外院邀请我院会诊:由医务科审核批准,科主任安排副主任以上医师前往会诊。(严格执行中华人民共和国卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》)

1.5 外省市会诊需报分管院长及人事科同意后,方可出诊。

2. 院内一般会诊分为病区普通会诊和病区急会诊

2.1 病区一般会诊

2.1.1 总体要求:凡遇疑难病例,住院7日内未确诊或实施重大诊疗措施前应及时申请会诊。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查以及初步诊断、会诊目的与要求,并将上述情况认真填写在会诊单上。主治医师以上人员签字后,送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求,派主治医师以上人员完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行,以便随时介绍病情,听取会诊意见,共同研究治疗方案。会诊医师应将会诊意见(包括诊断及处理意见等)详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂病例,应立即请上级医师协助会诊,上级医师及时提出具体指导意见。如接受会诊的科室认为病人需要转科治疗,可提出转科治疗建议。本院住院病人因病情需要他科会诊或转科会诊者,需经分管床位的主治医生提出申请,并经当班副主任医师或科室主任审签同意。

2.1.2 会诊签发:主治医师。

2.1.3 时间要求:一般会诊24小时内完成。

2.1.4 会诊医师:要求主治以上医师前往会诊。

2.1.5 会诊记录:会诊诊断及处理意见详细记录。

2.1.6 会诊陪同:床位医师汇报病情。

2.2 院内急会诊

2.2.1 危重患者应先进行抢救,不宜搬动的患者及需要隔离的传染病患者,应邀会诊科医师迅速到达申请科进行会诊。本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重患者;会诊单上注明急字;抢救会诊、气管插管可以采用电话邀请。

2.2.2 会诊签发:主治医师签发会诊单。

2.2.3 时间要求:随叫随到,即时到达。

2.2.4 时间记录:到位时间确定,从被邀科室受到会诊单或电话起至到达的时间止,记录精确到分钟。

2.2.5 会诊医师:科室二值班,必要时汇报请示上级医师。

2.2.6 会诊记录:会诊医师所在科别、会诊时间、会诊意见、会诊医师签名等。

2.2.7 会诊陪同:值班医师。

3. 院内大会诊

3.1 疑难病例需多科会诊者,由邀请科室科主任提出,一般应提前1~2天将病情摘要、会诊目的、会诊时间,书面通知被邀请科室,召集相关科室医务人员参加,必要时医务科参加。

3.2 会诊签发:科主任签发会诊单。

3.3 书写会诊单要求:病史、体检、必要的辅助检查以及会诊目的、要求;申请医师签名。

3.4 时间要求:协商后指定时间。

3.5 会诊医师:点名副高以上或高年资主治医师;由科主任确定外院专家人选。

3.6 大会诊流程:科主任主持,经治医师汇报病史,体检及主要辅助检查结果;科主任补充情况,共同查看病人;会诊医师提出会诊意见;科主任归纳专家意见、综合分析、小结确定诊治方案。

3.7 记录内容:会诊内容记录详细,最后由专家确认;内容包括会诊医师所在科别、医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

4. 邀请外院会诊

4.1 本院不能解决的疑难病例。

4.2 会诊签发:医务科签发会诊单。

4.3 会诊单书写:病情摘要、重要检查、邀请会诊医院、科室、医师的专业及技术职务任职资格、会诊目的、理由、时间和费用等情况,并加盖公章。

4.4 流程:如因病情变化经治医师认为需要院外会诊者应向患者说明会诊目的、费用等问题,征得患者同意;若患者不具备完全民事行为能力时,征得其授权委托人或监护人同意;若患者或其家属提出的院外会诊要求,应征得经治医师同意。经科室主任同意并向医务科提出申请;书面发出会诊邀请函;用电话或电子邮件等方式提出会诊邀请的,应当及时补办书面手续。

4.5 会诊费用:属医院提出诊疗需要邀请的,费用由医院承担;属患方主动要求提出邀请的,费用由患方承担。

4.6 会诊陪同:经治医师、副主任以上医师。

5. 外院邀请会诊

5.1 必须由医务科审核。

5.2 下列情况不属于会诊范围:

5.2.1 会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质。

5.2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

5.2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治技术条件的。

5.2.4 未经医院及科主任同意,私自前往外院会诊或手术。

5.2.5 无法保障医院本身医疗力量。

5.2.6 医院规定的其他情形。

5.3 会诊流程

5.3.1 医务科接到会诊单位发出的邀请单审核后,与被邀请的科室和医师联系,如邀请科室、医师不能派出前往会诊时,应立即告知邀请医务科。

5.3.2 接受会诊任务的医师,应当详细了解患者的病情,亲自诊查患者,完成相应的会诊工作,并按照规定书写医疗文书。

5.3.3 会诊过程中应当严格执行相关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。如发现难以胜任会诊工作,应当及时告知邀请医院,并终止会诊。

5.3.4 发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适应收治该患者,或者难以保障会诊质量和安全的,应当建议转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

5.3.5 会诊结束后,邀请医疗机构将会诊情况通报医院。医师在2个工作日内将外出会诊的有关情况报告科主任和医务科。

5.4 会诊医师:对方点名的副高以上医师;未点名由科主任安排;急会诊可由高年资主治参加。

5.5 会诊时间:一般会诊在3~5天之内完成,急会诊当天完成。

5.6 会诊费用:收取

会诊费用,统一交付医院财务科。

第4篇 医院核心制度分级护理制度

医院十四项核心制度:分级护理制度分级护理是医师根据患者病情的轻重缓急,以医嘱形式下达的护理等级。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、特级护理

(一) 病情危重,随时会出现病情变化而需进行抢救的病人。

(二) 各种重大手术、复合伤、实施连续性肾脏替代治疗(crrt)等需要严密监护病情的病人。

(三) 特殊危重病人,家属或单位要求特护者。

(四) 严重工伤事故者。

二、 一级护理

(一) 凡具有严重心、肾、肝、呼吸功能衰竭的危重病人。

(二) 手术后或治疗期间需要严格卧床休息,生活不能自理者。

(三) 各种原因引起的急性失血、脑血管疾患、高热、昏迷、惊厥、休克等病人。

(四) 瘫痪、晚期癌症、惊厥、子痫、早产儿、牵引及卧石膏床等病人。

三、 二级护理

(一) 病重期急性症状消失、大手术后病情稳定但仍需卧床休息的病人。

(二) 年老体弱或慢性病,不宜过多活动的病人。

(三) 普通手术后、轻型先兆子痫、外阴破裂缝合的病人。

四、 三级护理

(一) 轻症、一般慢性病、术前检查准备阶段、正常待产妇。

(二) 各种疾病恢复期,可以下床活动,生活可以自理的病人。

第5篇 医院核心制度之疑难病例讨论制度

医院十三项核心制度之疑难病例讨论制度

1. 讨论范围

1.1 疑难病例定义:指少见病和罕见病;或一些常见病由于表现不典型时,容易误诊或漏诊;或由于几种常见病并存时,呈复杂表现,不易诊断的病例。

1.2 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨论。

2. 由科主任或主任(副)医师主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。

3. 讨论前

3.1 负责床位的实习医师、住院医师、进修医师或主管医师须事先做好准备,将有关病例材料整理完善。

3.2 住院医师汇报病史,介绍病情和诊疗过程;

3.3 主治医师应详细分析病情,提出讨论目的;

3.4 主任(副)医师结合国内、外资料综合分析制定诊治措施。

4. 主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病情报告及讨论目的、三级医师发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。

第6篇 医院核心制度：危重患者抢救制度

医院十四项核心制度:危重患者抢救制度

一、危重患者的抢救工作,一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持。科主任或(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。

二、危重病人不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,做到严肃、认真、细致、准确、各种记录及时全面,有抢救医嘱就要有抢救记录,记录应按照要求书写。涉及到法律纠纷的要报告有关部门。

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,要无条件服从主持抢救工作者的医嘱,但对抢救病人有益的建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人,不得以口头医嘱形式直接执行。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救工作者的医嘱,并严密观察病情变化,随之将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救工作者。执行口头医嘱时应复诵一边,并于医师核对药品后执行,防止发生差错事故。

五、危重抢救病人严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对目前病情、抢救经过及各种用药要详细交待。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处,以备再用。

六、抢救同时安排权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及愈后,以期取得家属或单位的配合。

七、需跨科抢救的重危病人,原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作,并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场,但须做好抢救的后勤工作。

九、抢救工作期间,药房、检验、放射或其他特检科室,应满足临床抢救工作的需要,不得以任何借口加以拒绝或推迟,总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

十、各科每日需留有1~2张床位,以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

第7篇 医院核心制度之死亡病例讨论制度

医院十三项核心制度之死亡病例讨论制度

1. 讨论范围:所有死亡病例均讨论、记录。

2. 病人死亡后,必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论,有纠纷的死亡病例必须及时向医务科报告;尸检病例,待病理报告发出后1周内进行讨论。

3. 死亡病例讨论,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持,本科医护人员和参与抢救的医师、护士均应参加,必要时请医务科派人参加。

4. 病史死亡记录内容:入院时间、死亡事件、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变,抢救经过)、死亡原因、死亡讨论记录、死亡诊断等;记录死亡事件具体到分钟。

5. 死亡病例讨论程序:

5.1 讨论前经治医师必须完成死亡记录。

5.2 讨论时床位医师汇报病史;负责抢救的经治医师汇报抢救经过,陈述死因;主治医师补充诊治过程、死亡原因,指出可能存在的问题;主任(副)医师重点对诊疗、治疗(抢救)、死因存在的不足进行进一步综合分析,提出改进措施。

5.3 讨论内容应包括:①诊断;②治疗;③死亡原因;④应吸取的经验教训。

6. 各科建立专用死亡讨论记录本,在进行死亡病例讨论时,指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录,记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、三级医师发言讨论意见、应汲取的教训等。

7. 死亡讨论记录本应指定专人保管,未经分管院长或医务科同意,科室外任何人员不得查阅或摘录。

8. 经治医师对特殊病例讨论的发言内容进行综合整理,经科主任或主持人审阅签字后,报医务科备案。

第8篇 医院核心制度之首诊负责制

医院十三项核心制度之首诊负责制

(一)首诊负责制

1. 各科室对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者,首诊医师均不得拒诊。

2. 门诊病人:首诊科室在接诊后,应详细询问病史,若判断为非本科疾病患者,做好必要的相关检查并认真书写门诊病历后,再建议其应去相应科室就诊。

3. 急诊重病危病人:重危患者如非本科室范畴,首诊医师应首先对患者进行应急处理,并马上通知有关科室值班医师,在接诊医师到来后,向其介绍病情及抢救措施、做好有关移交手续后方可离开;如提前离开,在此期间发生问题,由首诊医师负责。

4. 本院皮肤科接待首次就诊的传染病(如性病、艾滋病、麻风病等)患者后,首诊医师应认真询问病史,进行常规体检,书写门诊病历,然后作转科处理,引导患者到相应科室就诊。

第9篇 医院核心制度：疑难病例讨论制度

医院十四项核心制度:疑难病例讨论制度

一、疑难病例是指入院一周以上却未确诊、治疗效果不佳的病例。

二、凡遇疑难病例,均应组织集体讨论。讨论分为科内、科间讨论。

三、入院一周未确诊的病例,应组织科内讨论。科内讨论由经治医师提出,科主任或主任副主任)医师主持,组织科内有关人员参加。组织讨论前,经治医师应事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,并报告病情。

四、入院二周未确诊的病例,应组织科间讨论。科间讨论由经治科主任提出,报请医务科组织全院相关科室的专家参加讨论。科间讨论由经治科主任主持,必要时也可邀请医务科派人主持,以便于各项工作的协调,尽早制定治疗方案。科间联合讨论时,由经治科主任负责提出分析意见。

五、参加讨论人员,应根据讨论目的发表自己的意见,以便尽早明确诊断,提出治疗方案。讨论结果,由主持人负责归纳总结。

六、讨论过程中,主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括:

(一)讨论日期;

(二)主持人及参加人员的专业技术职务;

(三)病情报告;

(四)讨论目的;

(五)参加讨论人员的发言、讨论意见等;

(六)讨论结果。

七.讨论最后形成的确定性或结论性意见,主管医师应及时纳入病案。

第10篇 医院核心制度：手术分级管理制度

医院十四项核心制度:手术分级管理制度

为确保手术安全和手术质量,预防医疗事故发生,加强各级医师的手术管理,根据《江苏省医院手术分级管理规范》的文件精神,结合医院分级管理的要求,制定本规范。

一、手术分级

根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同,手术分为四级(包括介入、腔镜等各种微创手术):

(一)一级手术:风险较低,过程简单,技术难度低的普通手术。

(二)二级手术:有一定风险,过程复杂程度一般,有一定技术难度的手术。

(三)三级手术:手术风险较高,过程较复杂,技术难度较大的手术。

(四)四级手术:手术风险高,过程复杂,技术难度大的重大手术。

二、医疗机构手术级别范围

各级各类医疗机构的手术级别范围必须与其功能和任务相适应,具备开展手术所必需的能力、水平、设施、设备、管理制度、操作规程等条件。被卫生部、省卫生厅纳入特殊管理的手术项目应符合相关规定。

(一)三级医院:三级医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主,兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构;是省或全国的医疗、教学、科研、预防相结合的技术中心,是国家高层次的医疗机构,可开展各级手术,但应侧重开展三、四级手术,并加强围手术期管理,切实提高手术技术水平,确保医疗质量和安全。

(二)二级医院:二级医院是向含有多个社区的地区提供以医疗为主,兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构,完成一、二、三级手术,侧重二、三级手术,应注意质量水平的提高,并重视围手术期的准备和处理。有条件的二级甲等医院经省辖市卫生行政主管部门审核同意,可开展部分四级手术。

(三)一级医院(乡镇卫生院和由一、二级医院转型的社区卫生服务中心):是向一个社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构,完成一级手术,并应注意其质量水平的提高;一级甲等医院经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门(以下简称登记机关)审核同意,可开展部分二级手术。

(四)未明确级别的医院和其他医疗机构手术级别范围,由登记机关在其手术级别审核权限范围内确定。登记机关无权确定医疗机构手术级别范围的,应报请上一级卫生行政部门审核确定。

(五)专科医院手术级别范围由省辖市卫生行政主管部门根据其级别、功能、任务适当调整并审核确定。

三、手术医师分级

手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限,手术医师分级如下:

(一)住院医师

1、低年资住院医师:担任住院医师3年以内。

2、高年资住院医师:担任住院医师3年以上。

(二)主治医师

1、低年资主治医师:担任主治医师3年以内。

2、高年资主治医师:担任主治医师3年以上。

(三)副主任医师

1、低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内。

2、高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上。

(四)主任医师

四、各级医师手术权限

根据医师服从医疗机构的原则,医疗机构应在本规范限定的或卫生行政部门核定的手术级别范围内,根据对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定,并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。

(一)低年资住院医师:在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握一级手术。

(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师指导下逐步开展二级手术。

(三)低年资主治医师:熟练掌握二级手术,并在上级医师指导下,逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师:掌握三级手术,有条件者可在上级医师指导下,适当开展一些四级手术。

(五)低年资副主任医师:熟练掌握三级手术,在上级医师指导下,逐步开展四级手术。

(六)高年资副主任医师:在主任医师指导下,开展四级手术,亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

(七)主任医师:熟练完成四级手术,开展新的手术,或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

五、手术审批管理

医疗机构应建立严格的手术审批制度,按以下要求经审批后方可开展:

(一)常规手术审批

1、一级手术:由主治医师审批,并签发《手术通知单》。

2、二级手术:由科主任审批,高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。

3、三级手术:由科主任审批,副主任医师以上人员签发《手术通知单》,报医务管理部门备案。

4、四级手术:由科主任审批,高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》,报医务管理部门备案。

(二)特殊手术审批

1、凡属下列情形之一的可视作特殊手术:

(1)被手术者系外宾、华侨,港、澳、台同胞,特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、着名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等;

(2)各种原因导致毁容或致残的;

(3)涉及法律风险,可能引起司法纠纷的;

(4)同一病人24小时内需再次手术的;

(5)高风险手术;

(6)邀请外院医师参加手术者的;

(7)人体器官移植手术;

(8)虽已广泛应用于临床,但在本院属首次开展的手术;

(9)重大的新手术以及临床试验、研究性手术;

(10)卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。

2、特殊手术须组织科内讨论,填写《手术审批申请单》,经科主任签署意见,报医务管理部门审核、院领导审批后,由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。

3、第(4)种情形的特殊手术,如在非正常工作时间或病情危急的情况下,先组织科内讨论,经科主任签署意见并向医务管理部门、院领导汇报,经批准同意后先行手术,术毕24小时内补办手续。

4、第(8)种情形的特殊手术,须组织科内

讨论,填写《手术审批申请单》,经科主任签署意见,报医务管理部门审核、院领导审批并报登记机关备案后,由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。

5、第(9)种情形的特殊手术,需报经省级以上卫生行政部门组织的论证,并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

(三)在《医师执业证书》注册地点外开展手术的,需按《执业医师法》有关规定或《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外藉医师的执业手续按《外国医师来华短期行医暂行管理办法》有关规定执行。

(四)在急诊或紧急情况下,为抢救病员生命,经治医师应当机立断,争分夺秒积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。

(五)手术审批、通知等实施信息化管理的医疗机构,应采用电子签名;未实行电子签名的,应打印出纸质《手术审批申请单》、《手术通知单》,按照审批、通知程序规定履行相应的手写签名手续。

六、手术级别范围及手术权限管理

(一)省卫生厅负责全省医疗机构和医师的手术管理工作。省辖市卫生行政部门负责所辖范围内医疗机构和医师的手术管理,可审核、认定各级手术;县(市、区)级卫生行政部门负责其执业登记的医疗机构和医师的手术管理,审核、认定二级及二级以下手术级别范围。

省级以上卫生行政部门有特殊准入规定的手术、项目,从其规定执行。

(二)各医疗机构、各级医师须严格执行手术级别范围和手术权限规定。

(三)医疗机构开展规定手术级别范围外手术,必须对手术科室、麻醉科及需要技术支持的相关科室的专业技术人员结构和操作能力、技术水平、设施设备条件、管理制度、操作规范、突发事件应急处置和抢救预案等进行综合考评,综合考评合格,报请登记机关审核同意后方可开展。登记机关无权确定医疗机构手术级别范围的,应报请上一级卫生行政部门审核确定。

(四)医疗机构超手术级别范围手术的审批按以下要求执行:

1、申请程序:由手术科室提出申请,医疗机构内部进行综合考评,经医疗机构学术委员会讨论同意后,上报登记机关审核。

2、医疗机构提出超范围手术申请时需提供以下材料:

(1)《医疗机构执业许可证》原件和复印件;

(2)开展新手术的可行性论证报告;

(3)医院手术科室、麻醉科及icu等所需技术支持的相关科室的专业技术人员的学历、专业技术职务、技术开展情况,设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况;

(4)手术操作规程、规范;

(5)相关专业技术人员进修、培训、学习情况;

(6)是否有上级指导医师,上级指导医师的专业技术职务、开展相关手术的年限和手术例数、治疗效果等情况;

(7)手术质量、安全管理制度;手术、麻醉等意外的防范措施和应急抢救预案等;

(8)近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计;

(9)其他需要补充说明的资料。

3、登记机关在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收,并在20个工作日内予以书面答复。二级医院新开展四级手术的,需经县(市、区)卫生行政部门初审后报各省辖市卫生行政部门审核、认定。

(五)在抢救生命、突发事件应急医疗救治等紧急情况下,医疗机构超越手术级别范围开展手术,应邀请上级医院会诊并电话报经登记机关批准后进行,术毕一周内补办书面手续。

(六)除第(五)项情形外,医师不得超过其手术权限开展手术。

七、监督管理

(一)明确各级医院、各级医师手术级别范围,是规范医疗行为,保障医疗安全,维护患者利益的有效措施,各级卫生行政部门、各级医院、各级医师必须严格遵照执行。

(二)各级卫生行政部门应加强对医疗机构手术级别范围、执业医师手术权限及手术质量和安全的监督管理。

(三)各医疗机构未按本规范执行的,一经查实,各级卫生行政部门应责令其改正;造成严重后果的,应依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人的责任。

(四)医疗机构和执业医师在实施手术诊疗活动中违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《人体器官移植条例》等法律、法规的,按照有关法律、法规处罚。

第11篇 医院核心制度：新技术准入制度

医院十四项核心制度:新技术准入制度

加强新技术、新业务的准入管理是医院的重要工作之一,医院鼓励学科发展及开展新技术、新业务。

一、本规定所称的新技术、新业务,是指填补医院空白并具有先进性、实用性的技术或业务。

二、开展的新技术、新项目须符合国家有关法律、法规的要求与职业道德,确保其实施的安全性、有效性与适宜性。

三、在开展新技术、新业务时必须把病人的安全放在首位,获得病人的知情同意,并能够提供相应的保障措施。

四、医院不得使用未经卫生部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术,对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目,必须遵循医学伦理与职业道德,严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规,医院与医师应按照法规要求报批,未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。

五、开展新技术、新业务的相关卫技人员原则上应当具有中级职称以上,具有较强的专业知识,接受相应的专业技术培训,掌握相关的知识和技能,具有较丰富的应急意外事件发生处理的经验。

六、新技术、新业务的开展须经科内充分论证后上报医教科审批备案后实施,属三级医院开展的或高风险新技术、新业务须经院技术委员会相关人员论证并经院领导批准后实施。

第12篇 医院核心制度之医嘱制度

医院十三项核心制度之医嘱制度

1. 下达与执行医嘱的人员,必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员,其它人员不得下达与执行医嘱。

2. 医嘱要求层次分明,内容清楚。转抄和整理必须准确,不得涂改。如须更改或撤销时,应用红笔填取消字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3. 医师写出医嘱后,要复查一遍。护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行,必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱,下达口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

4. 护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后,需经另一人认真查对后,方可执行。

5. 手术后要停止术前医嘱,重开医嘱,并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6. 凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,并在护士交班本上注明。

7. 无医师医嘱时,护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在现场,护士可以针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。

8. 通过医院his系统下达医嘱的医院,要有严格授权体制与具体执行时间记录。

第13篇 医院核心制度之临床用血审核制度

医院十三项核心制度之临床用血审核制度

1.临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度,严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

2.血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液,不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

3.各科室用血,必须根据输血原则,严防滥用血源。

4.预约血办法:患者需输血时,应由临床主管医师逐项认真填写输血单,值班护士按医嘱行三对后,给病人采交叉血,试管上应贴标签,并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库。

5.血库工作人员根据临床各科室预约血量,应及时与血站联系,备好各型血液,保证临床用血量,不得有误。

6.血库工作人员接受标本时,应逐项进行认真核对,无误后将标本收下备血。

7.血库所备各型血液,应有明显的标志,分格保存在4摄氏度冰箱内,并随时观察冰箱内温度变化。

8.血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验,必要时复查血型,并观察全血,应无脂血、无溶血,血袋应密封,绝对无误,方可发出。

9.取血护士在取血时,应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目,无误后方可将血液拿出血库。

10.如果输血出现反应,应由临床主管医师向血库说明情况,并与血站一并查明原因。

11.血库工作人员必须保证入库、出库血量,库存血量账目清楚,认真保管,非经院领导批准,不得私自销毁。

第14篇 医院核心制度之查对制度

医院十三项核心制度之查对制度

1.临床科室查对制度开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

1.1执行医嘱时要进行三查七对:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

1.2清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。

1.3给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。

1.4输血前,需经两人共同查对,对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型、血袋号、输血量等确定无误后方可输入;输血时须注意观察,输血后,袋内余血保留12-24小时,以备必要时查对。

2.医嘱查对制度

2.1主班护士将医嘱输入电脑,更改药卡、针卡、书写临时医嘱后,应两人核对无误,方可执行。发现问题及时纠正,同时向护士长汇报。

2.2执行临时医嘱前须核对床号、姓名、药物、剂量、用法、需注明执行时间并签名。如对医嘱有疑问,待问清楚后再执行。

2.3口头、电话医嘱不执行,如遇特殊情况(如抢救)医生下口头医嘱,执行者复述一遍然后执行,并及时补写医嘱。保留用过的空安瓿,经核对无误方可丢弃。

2.4重整医嘱经核对,护士长每天查对医嘱一次。

3.发药、注射、输液、擦药、取化验标本的查对制度。

3.1发药、注射、输液、擦药、取化验标本前必须严格执行三查七对制度。

3.2三查:操作前、操作中、操作后查对。

3.3七对:核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和方法。

3.4门诊注射应核对姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法,告知注射时间、方法、地点等。

3.5操作前应检查药品有效期、药品质量:

如(a)水剂、片剂有无变质。

(b)有无混浊沉淀。

(c)安瓿针剂有无裂缝。

(d)瓶口有无松动。

3.6摆药后需经人核对,准确无误方可使用。

3.7应用易致过敏药物前,需询问病人及家属有无过敏史,必要时作药物过敏试验。使用毒、麻药物时,要反复核对,剂量要正确,用后保留安瓿以备用复核,同时给予多种药物时,需注意配伍禁忌。

3.8注射、发药时,如病人或家属提出疑问,应及时查清方可执行。

3.9搽药前还应查对药物的先后次序和部位。

4.手术室查对制度

4.1送病人前、入手术室前、手术前三次仔细核对床号、姓名、手术部位、手术时间、麻醉方法、术前用药、术前准备(备皮、普鲁卡因皮试、禁食等)。

4.2麻醉实施前,三方需依次对患者的14项内容进行核对,包括身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

4.3手术开始前,三方需共同核查三项内容,包括患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。

4.4最后在患者离开手术室前,三方要共同完成四项核查,包括患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式、术中用药、输血的核查,并清点手术用物、确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。

4.5手术安全核查应由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》,并在上面签字。核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。

5.输血查对制度

5.1去血库取血时,需查对病人床号、姓名、住院号、血型及交叉试验结果、血量、采血日期、血液无凝血块和溶血、血瓶有无裂痕,并在配血本上签全名(取血者、核对者)、日期、时间。

5.2输血前需查对输血单与血袋标签上的供血者姓名、血型、血库编号和有效期、血量相符。

5.3输血前必须经两人核对床号、姓名、住院号、血型及交叉试验结果,确认无误签名后方可输入,输血时需注意观察,保证安全。

5.4输血完毕,供血者血袋需保留到病人确无输血反应方可处理。

5.5检验科在进行血型鉴定和交叉配血试验,工作时必须两人双查双对。

5.6发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期及血液质量等。

6.药房查对制度

6.1配方时,药学专业技术人员调剂处方时必须做到四查十对。查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。

6.2发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。

7.检验科查对制度

7.1采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。

7.2收集标本时,查对科别、姓名、性别、化验单联号、标本数量和质量。

7.3检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。

7.4检验后,查对目的、结果。

7.5发报告时,查对科别、病房、病人信息。

7.6应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。

8.病理室查对制度

8.1收集标本时,查对科室、姓名、性别、病理单联号、标本、固定液。

8.2制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。

8.3诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

8.4制片后,查对病理申请单与切片的编码、标本名称、病人姓名、科别。

8.5癌肿病例及疑难病例的报告单一定要经上级医师复查无误后再发出。

8.6发报告时,查对病人信息、科别、病房。

9.放射科查对制度

9.1检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

9.2发报告时,查对病人信息、摄片部位、科别。

9.3_线摄片时,如有疑问,应及时请上级医师核对;_线诊断报告尽量做到集体讨论后发出。

9.

4特种造影检查前要查对药名、剂量、过敏史。

10.消毒供应中心查对制度

10.1准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。

10.2发器械包时,查对名称、消毒日期及件数。

10.3收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。

10.4对高压灭菌消毒要定期检查所有的压力、时间、bd包检测结果;化学灭菌要查对溶液浓度,浸泡时间。

11.特殊检查室查对制度(心电图、肌电图、超声波等)

11.1检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

11.2诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

第15篇 医院核心制度：查对制度

医院十四项核心制度:查对制度

一、临床科室

(一)开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病人姓名、性别、床号、住院号(门诊号)、诊断。

(二)医师在进行各种检查或治疗操作前,应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。

(三)执行医嘱时要进行三查七对:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

(四)医嘱须查对后方可执行,执行医嘱时,不明白要核查清楚。口头医嘱、医嘱不全、未签名、未注明时间、剂量、用法者不执行。执行后一定要签字。

(五)抢救时,对口头医嘱,护士要重复一遍后,方可执行。使用急救药及麻醉药时,须经二人核对。

(六)清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。

(七)给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限制药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。

(八)输血前,需经两人查对,无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全。

(九)输血

1.护理人员在给病人配血、抽血、验血型时,必须核对病人姓名、性别、床号,领血前必须仔细核对并履行签字手续。

2.输血前,应核对病人姓名、床号、血型(包括老血型)、种类、剂量、住院号、交叉实验单、反应卡、血袋号,需经两人核对无误后,方可输入。

3.输血时须注意观察,保证安全。

(十)医护人员在整理、抄录和执行医嘱时,必须认真、仔细、准确、及时,反对盲目执行医嘱,发现有不合理、错误或疑问时,应暂时停止,并及时向有关医师提出,待得到解决时再执行。

二、手术室

(一)接病员时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。

(二)实施麻醉前,麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药,在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。

(三)有关人员要查无菌包内灭菌指标,手术器械是是否齐全,各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

(四)手术切皮前,实行暂定,由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

(五)凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

(六)除手术过程中神志清醒的患者外,应使用腕带作为核对患者信息依据。

(七)使用麻毒限剧药物时,应仔细核对,并经二人复查后方可使用。

(八)各种注射完毕后,将安瓿留下,以备考察,待手术完毕后方可丢失。

三、药房

(一)配方前,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

(二)配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌,医师签名是否正确。

(三)发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。

四、血库

(一)血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要双查双签,一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。

(二)发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科

(一)采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。

(二)送验标本应新鲜,收集方法和安放容器应正确,标本容器上应有标记,检验单应逐项填写。

(三)收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

(四)检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符,以及标本的质量。

(五)检验后,查对目的、结果。

(六)发报告时,查对科别、病房。

六、病理科

(一)收集标本时,查对科别、姓名、性别、年龄、联号、标本数量、固定液。

(二)制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。

(三)诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

(四)发报告时,复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。

(五)恶性肿瘤及疑难病例的病理诊断报告必须经上级医师复核无误后再发出。

七、医学影像科

(一)检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

(二)治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

(三)使用造影剂时应查对病人对造影剂是否过敏。

(四)发报告时,查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

(一)各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

(二)低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。

(三)高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。

(四)针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。

九、供应室

(一)准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。

(二)发器械包时,查对名称、消毒日期。

(三)收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。

(四)高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)

(一)检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

(二)诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

(三)发报告时查对科别、病房、姓名、性别。

其他科室应根据上述要求精神,制定本科室工作的查对制度。

第16篇 医院核心制度：首诊负责制

医院十四项核心制度:首诊负责制

一、病人首先就诊的科室为首诊科室,接诊医师为首诊医师。首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者,特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底。

二、首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等,对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人,必须收住入院治疗。病房不得拒绝收治,如收治有困难时,应向医务科或医院总值班报告,协调处理。

三、对已接诊的非本科疾病患者,首诊医师应详细询问病史,进行必要的体格检查,认真书写门诊病历后,耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。

四、对已接诊的诊断尚未明确的患者,首诊医师应在写好病历、做好检查,并请本科上级医师查看病人后,方可邀请有关科室医师会诊。被邀会诊的科室须有二线医师以上人员按时会诊。会诊意见必须向邀请科室医师书面交代。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者,收住主要临床表现相关科室。

五、多个科室的医师会诊意见不一致时,须分别请示本科上级医师,直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见,由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决,不得推委。

六、如遇危重患者需抢救时,首诊医师必须先抢救病人同时及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班,并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人,首诊医师首先对病人进行一般抢救,并马上通知有关科室值班医师,在接诊医师到来后,向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开,在此期间发生问题,由首诊医师负责。被邀请的医师,应立即赶到现场,明确为本科疾病后应接过病员,按首诊医师的责任进行抢救,不得推诿,不得擅自离去。

七、对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人,首诊医师应积极抢救病人,同时报告上级医师或科主任,并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员,以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。所有的有关科室须执行危重病人抢救制度,协同抢救,不得推委,不得擅自离去,各科室分别进行相应的处理并及时作病历记录。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前,首诊医师应负责到底,不得以任何理由推诿和拖延抢救。

八、首诊医师抢救急、危、重症病人,在病人稳定之前不得转院。因医院病床、设备和技术条件所限,须由二级以上医师亲自查看病情,决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的病人,首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意,对途中注意事项、护送等均做好妥善安排,并落实好接收医院后方可转院(必要时由医教科或总值班先与接受医院联系)。

九、对群发病例或者成批伤员,首诊医师首先实行必要的抢救,及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。

十、对危重、体弱、残疾的病人,若需要进一步检查或转科或入院治疗,首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。

十一、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

十二、各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位,对需要紧急抢救的病人,须先抢救,同时严禁在患者及家属面前争执、推诿。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故,按医院有关规定追究当事人和科室的责任。

第17篇 医院核心制度：临床输血管理制度

医院十四项核心制度:临床输血管理制度

一、输血原则

(一)临床输血应当按照《临床输血技术规范》的相关规定,严格掌握输血适应症,杜绝不必要的输血。

(二)积极鼓励通过患者自体输血及动员家属、亲友互助献血。

(三)对血红蛋白在9克以上或手术用量在400ml以下者,除家属亲友互助献血外,原则上不得申请用血。

(四)晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的患者,如家属要求输血,原则上由家属或亲友互助供血。

(五)输血科必须优先、重点保证每次输血量在600ml以上的大型手术用血或急救治疗用血。

二、用血申请、审批

(一)决定输血治疗前,经治医师应向家属说明同种异体输血的不良反应和传播疾病的可能性,征得患者或家属同意,并在《输血治疗同意书》上签字,《输血治疗同意书》入病历,无家属签字的无意识患者的紧急输血,应报医教科或主管领导同意、备案,记录入病历。

(二)申请输血应由经治医师认真填写《临床输血申请单》,不得缺项,同时由上级医师或科主任审核并签字,连同受血者血样送交输血科(血库)备血。

(三)急救用血,临床医师可先申请400ml以下的用血,再由上级医师签字(或补签字)后连同受血者血样送交输血科供血;对于大量输血病人需提前对病人进行评估并将评估预输血情况通报输血科以便组织血源。

(四)对择期手术者,应大力推行自体输血,如自体输血有困难者,可动员家属或亲友献血。

(五)对特殊情况下的输血(如:异型输血等),需征得患者或家属同意并签字,同时应报医教科或主管领导同意、备案,记录入病历。

(六)如遇一次输血3000ml的特大型输血按照《特大输血审批制度》执行。

三、输血登记

(一)所有临床输血(包括成分血)的出入库均严格按照《输血科建设管理规范》进行登记统计工作。

(二)每一季度对临床用血情况进行分析,向输血管理委员会及分管领导汇报。

四、输血反馈

(一)输血病人发生输血反应时,临床医生要根据病人反应情况及时进行处理并通知输血科,输血科根据具体情况协助处理,必要时通知血站协助处理。

(二)临床医生在处理结束后需认真填写《输血反应记录》并送输血科,输血科做好登记统计工作。

(三)检验科每月对反馈意见汇总并进行分析,结果上报医教科、分管院长。

第18篇 医院核心制度：术前讨论制度

医院十四项核心制度:术前讨论制度

一、凡手术分级达3-4级择期手术病例,科室必须组织术前讨论,并详细记录。

二、按照技术职责权限和范围,确定手术医师、助手以及麻醉医师等。

三、讨论一般由科主任或主任(副主任)医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加,必要时请医疗管理部门人员参加。

四、凡风险性较大的的手术、虽已广泛应用于临床,但在本院属首次开展的手术、重要脏器切除、诊断未明确的探查手术、手术后病情危重须进行的二次手术(含同一病人24小时内需再次手术的)、被手术者系外宾、华侨,港、澳、台同胞,特殊保健对象等(特殊保健对象包括高级干部、着名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等)、各种原因导致毁容或致残手术、涉及法律风险,可能引起司法纠纷手术、邀请外院医师参加手术者手术、人体器官移植手术、重大的新手术以及临床试验、研究性手术、卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求手术,除术前要仔细讨论外,科主任还应选定有经验的医师担任手术者,并报医务科、业务副院长批准,填写手术审批表经医教科批准(急诊可先抢救及时补批),必要时由医务科组织有关专家参与讨论。

五、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料),提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况,然后由分管主治医师补充。

六、制订手术方案,预计术中可能出现的意外及其并发症,以及相应的预防措施,确定术后观察注意事项、护理要求等。

七、讨论时,参加人员应充分发表意见,全面分析,任何意见均应有充分的理论依据,最后尽可能达到意见统一,并作出明确的结论,然后由科主任签字。

八、急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查共同协商后,确定手术方案、步骤、应对手术中可能出现的问题的方法,按技术职责权限范围规定,确定术者、助手等。做好术前谈话,并履行签字手续。

九、术前讨论意见及结论应及时书写完成,并及时纳入病案和《危重疑难病人讨论本》。

第19篇 医院核心制度之三级医师查房制度

医院十三项核心制度之三级医师查房制度

1. 查房时间

1.1 主任(副)医师:每周至少查房1次;负责病区大查房。

1.2 主治医师:带领实习医师、住院或进修医师每周查房不能少于2次,重危病人随时查房。

1.3 住院、进修医师:每日查房3次(包括下午与值班医生的交接班查房)。

2. 新入院病例:住院医师应当于病人入院2小时内查房,并于8小时内完成首次病程录;主治医师应当于病人入院48小时内查房,并完成主治医师首次查房记录;主任(副)医师应当于病人入院72小时内查房,并完成主任医师查房记录。

3. 一般病例:新入院病人入院3天以上未满一周出院者,需具备三级查房记录。主任查房记录中应包括:疾病诊断依据,必须鉴别的鉴别诊断,治疗原则,治疗过程中应注意的问题。

4. 危重病例:住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时请上级医师临时查房。主任查房记录中应包括:当前主要矛盾,解决主要矛盾的途径、措施和方法。

5. 疑难病例:每周必须进行三级查房,必要时组织院内、外会诊。主任查房记录中应包括:症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义,明确诊断的途径、措施和方法。

6. 住院医生应在查房前做好充分的准备工作,如病历、_光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查并提出诊治意见,并做出明确的指示。

7. 查房内容:

7.1 住院、进修医师查房

7.1.1 查房对象:对分管病人进行系统查房,危重患者随时查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者。

7.1.2 查房准备:体检、辅助检查报告、医嘱。

7.1.3 查房内容:督促上级医师查房时实习医师的准备工作,完成病史(主诉、现病史、个人史、家族史)、体检(体位正确)、实验室检查结果、初步诊断;并对实习医师汇报病员病情的不足部分加以补充,提出自己的诊疗建议;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见;对上级医师提出的问题必须认真回答,做好床头笔记(查房备忘录)等。

7.1.4 病史记录:(a)首次病程录、病程录、医嘱、三级医师发言讨论记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、专科记录、阶段小结、出院记录。(b)督促检查实习医师所填写的各种申请单、会诊单,并在此申请单上签名。

7.1.5 教学:对实习医师督导,做好实习医师病史、病程录的修改工作。对不合格病历应责令重写;对实习医师进行教学查房,查房时进行考查性提问。

7.2 主治医师查房

7.2.1 查房对象:新病人、分管病人。

7.2.2 查房形式:对所分管病人进行系统查房。

7.2.3 查房准备:体检、做出诊断与鉴别诊断、完成新病人48小时内第一次诊断、决定制定具体诊疗计划。

7.2.4 查房内容:倾听患者的陈述,了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论,制定具体诊断计划;听取住院医师和护士的意见;检查病历;核查医嘱执行情况及治疗效果;点评住院医师汇报、病史小结、诊断与鉴别诊断、手术方案、患者病情进展的预见性分析及防范意见;主任医师查房前的准备;对下级医师病情汇报做必要的补充,尤其对疑难、重危病例应及时提出自己的诊疗建议,并完成主任医师的各项指示。

7.2.5 病史记录:新病人入院后48小时内修改住院医师病史,做出诊断并在病史相应栏目上签字;书写病程录、医嘱更改理由、修改三级医师发言讨论记录、补充抢救记录、修改下级医师病史、签发告知书、会诊单。

7.2.6 带教:对下级医师应严格要求,积极管理;分析教育启发、注意保护病人隐私,关键词用英文;认真检查下级医师诊疗工作完成质量,修改病史,对不合格病历应责令重写,明确指出工作中的不足;带领下级医师查房,多做考查性提问,检查住院医师对实习医师的带教工作的完成情况。

7.3 主任(副)医师查房

7.3.1 查房对象:新病人3天内查房、危重病人、重大手术、疑难病人、告病危后3天内连续查房。

7.3.2 查房形式:正规(大)查房、告病危后3天内连续查房。

7.3.3 查房准备:组织讨论、考查提问。

7.3.4 查房内容:指导疑难病例的诊治;审查对新病人、重危病人的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查项目治疗方案;检查病人诊疗进展情况,及时了解治疗效果,决定出院、转院等事宜;抽查病历、医嘱、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;查房时应介绍国内外最新诊疗进展,并有选择性地指导临床实践;积极参与重危病人抢救工作;分管床位的副主任以上医师必须每日留有明确去向,以便下级医师请示,及时参与患者的诊治。

7.3.5 带教:对下级医师病史汇报进行分析;讲解诊断与鉴别诊断及治疗(手术)方案新进展;明确诊断、主要诊疗矛盾、治疗原则、预见分析,讲述时中英文相结合;对下级医师督导、启发式提问,结合临床实践介绍国内外新进展;对各级医师严格要求,科学管理,针对诊疗工作中的不足,及时指出、以提高下级医师的诊疗水平。

第20篇 医院核心制度之医疗技术准入与管理制度

医院十三项核心制度之医疗技术准入与管理制度

1.医疗人员技术准入

1.1医师在本院范围内从事执业活动,在进行医学诊疗、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文书,选择合理的医疗、预防、保健方案;必须在注册的执业范围内持有医师资格证书、医师执业证书。

1.2在需要大型仪器设备上岗证的科室与部门,除持有两证之外还需具有大型仪器上岗证,对于只有大型仪器上岗证而没有其他两证人员,只能撰写描述性报告,供临床参考,不得出具诊断性报告。其他专科执业医师从事超声检查工作时,必须具备大型仪器上岗证书且仅限于所在专科执业范围内的超声检查诊断工作。

2.手术准入

2.1根据手术技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级。

2.1.1一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术,由住院医师或以上医师审批签发手术通知单。

2.1.2二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术,由主治或以上医师审批签发手术通知单。

2.1.3三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术,由科主任或主任医师审批签发手术通知单。

2.1.4四级手术:技术难度大、手术过程复杂、特殊病例的重大手术,须填写《重大手术审批单》;科主任根据科内讨论情况,签署意见后报医务科,由医务科专管负责人审批。

2.1.5特殊手术:特殊保健对象、可能引起司法纠纷的、同一病人24小时内需再次手术的、高风险手术、需要邀请外院医师来院参加手术、大器官移植等,须科内讨论,科主任签字报医务科审批,同意后由副主任医师以上人员签发手术通知单。

2.2执业医师,异地异单位施行手术,需按要求办理相关审批。

2.3建立手术准入制度,杜绝手术医师超范围手术。手术医师可根据实际工作年限、职称、工作能力、完成规定一助工作量,由本人提出手术准入书面申请,科主任负责组织审核评议小组进行审核评议,同意后方能操作该类手术。医务科负责抽查准入执行。

3.新技术、新项目准入

3.1医疗技术分类准入

3.1.1第一类医疗技术是指安全性、有效性确切,医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医院批准准入,方可开展。

3.1.2第二类医疗技术是指安全性、有效性确切,涉及一定伦理问题或者风险较高,卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。由市卫生局批准准入。

3.1.3第三类医疗技术是指具有下列情形之一,需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术:涉及重大伦理问题;高风险;安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;需要使用稀缺资源;卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。由市卫生局和卫生部批准准入。

3.2一类项目报医院批准。新医疗技术的要素包括以下内容。

3.2.1临床上全新的诊疗技术方法或手段。

3.2.2常规诊疗技术的新应用(包括药物)。

3.2.3新的疾病或病型的发现与诊治。

3.2.4新医疗技术业务的引进(包括新的诊疗设备的使用)。

3.2.5常规诊疗技术核心内容的改进和完善。

3.2.6超出当前诊疗常规规定范围的其他技术业务。

3.3新医疗技术业务的开展必须经过报告审批程序获准后进行,报告审批程序如下。

3.3.1科室讨论,科主任签字。

3.3.2医务科初审(一般新医疗技术业务)。

3.3.3院领导、医院伦理管理委员会审批(重大新医疗技术业务项目)。

3.4二、三类项目报卫生局、卫生部批准(新的诊疗科目和其他要求报批的新医疗技术业务项目)。

3.4.1填写新技术项目申请表,内容包括:

3.4.1.1医疗机构名称、级别、类别,相应诊疗科目登记情况,相应科室设置情况。

3.4.1.2开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案。

3.4.1.3该项医疗技术的基本情况,包括国内外应用情况、适应证、禁忌征、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法,与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等。

3.4.1.4开展该项医疗技术具备的条件,包括主要技术人员的职业注册情况、资质、相关履历、医疗机构的设备及设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案。

3.4.1.5本机构医学伦理审查报告。

3.4.1.6其他需要说明的问题。

3.4.2开展新医疗技术业务人员的相关培训或学习证明原件及其复印件。

3.4.3所有仪器设备的规范证明材料。

3.4.4国内外开展此项新医疗技术业务的现况说明及主要参考文献的复印件。

3.5开展新项目必须符合医疗卫生法律法规、部门规章及诊疗护理规范。不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术,违者一经发现,立即停止违规项目,并根据医院有关制度进行处罚。

3.6医务科应按照《上海市医疗技术临床应用准入管理办法》的要求,经院学术委员会对所申请的新技术项目讨论通过后,将申请材料上报市卫生局。

3.7获批准开展新技术的科室应严格按照实施方案执行,每年度向医务科汇报执行情况。

3.8医务科对开展的新技术建立档案资料,包括申请、审批、实施及监控的记录等,并对其安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。

当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变,可能会影响到医疗技术的安全和质量

1.1时,应当及时向医务科报告,必要时中止此项技术;按规定进行评估后,符合规定的,方可重新开展。

1.2科主任应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估,一旦意外发生,应积极采取相应措施,并及时报告医务科。

1.3新技术的临床应用,必须符合伦理道德规范,在应用过程中,充分尊重患者的知情权和选择权,并注意保护患者安全。

1.4医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术,鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性存在问题的新技术。

1.5特别规定

1.5.1属紧急救治病人的一般新医疗技术业务,可直接先报告科主任,同意后方可实施,事后到医务科备案。

1.5.2对违反本制度者,予以暂时离岗学习1~3个月,并在相关制度考核合格后重新上岗。

2.医疗技术实行分类、分级管理

2.1医疗技术分为三类:

2.1.1第一类医疗技术是指安全性、有效性确切,医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

2.1.2第二类医疗技术是指安全性、有效性确切,涉及一定伦理问题或者风险较高,卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

2.1.3第三类医疗技术是指具涉及重大伦理问题;高风险;安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;需要使用稀缺资源;卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

2.2医疗技术分级管理:

2.2.1第三类医疗技术的临床应用管理工作由卫生部负责。

2.2.2第二类医疗技术临床应用管理工作由省级卫生行政部门负责。

2.2.3第一类医疗技术临床应用由医院根据功能、任务、技术能力实施严格管理。

2.3医院现已通过的第二类医疗技术为临床基因扩增检验技术。

2.4院内开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目,禁止在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。

2.5医疗技术临床应用能力审核

2.5.1第三类医疗技术首次应用于临床前,必须经过卫生部组织的安全性、有效性临床试验研究、论证及伦理审查

2.5.2第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前实行第三方技术审核制度

2.5.3对医务人员开展第一类医疗技术临床应用的能力技术审核。

2.6第二、三类医疗技术审核机构应当符合以下条件:

2.6.1有健全的组织机构和完善的管理体系;

2.6.2在医学专业领域具有权威性;

2.6.3学术作风科学、严谨、规范;

2.6.4省级以上卫生行政部门规定的其他条件。

2.7医疗技术审核机构专家库成员应当由医学、法学、伦理学、管理学等方面的人员组成,并符合下列条件:

2.7.1熟悉、掌握有关法律、法规和规章;

2.7.2健康状况能够胜任评价工作;

2.7.3省级以上卫生行政部门规定的其他条件;

2.7.4技术审核机构聘请上述人员进入专家库可以不受行政区域限制。

2.8开展第二、三类医疗技术应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。符合下列条件的本院可以向技术审核机构提出医疗技术临床应用能力技术审核申请:

2.8.1该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划;

2.8.2有卫生行政部门批准的相应诊疗科目;

2.8.3有在本机构注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员;

2.8.4有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件;

2.8.5该项医疗技术通过本机构医学伦理审查;

2.8.6完成相应的临床试验研究,有安全、有效的结果;

2.8.7近5年相关业务无不良记录;

2.8.8有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施;

2.8.9省级以上卫生行政部门规定的其他条件。

2.9申请医疗技术临床应用能力技术审核时,应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告,内容包括:

2.9.1医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况;

2.9.2开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案;

2.9.3该项医疗技术的基本概况,包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法,与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等;

2.9.4开展该项医疗技术具备的条件,包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历,医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案;

2.9.5本机构医学伦理审查报告;

2.9.6其他需要说明的问题。

2.10有下列情形之一的,不得向技术审核机构提出医疗技术临床应用能力技术审核申请:

2.10.1申请的医疗技术是卫生部废除或者禁止使用的;

2.10.2申请的医疗技术未列入相应目录的;

2.10.3申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的;

2.10.4省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

2.11自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内,每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况,包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。

2.11.1在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的,应当立即停止该项医疗技术的临床应用,并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告:

2.11.2该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用;

2.11.3从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化,不能正常临床应用;

2.11.4发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果;

2.11.5该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患;

2.11.6该项医疗技术存在伦理缺陷;

2.11.7该项医疗技术临床应用效果不确切;

2.11.8省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

2.12应当报请批准其临床应用该项医疗技术的卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核:

2.12.1与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化,可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的;

2.12.2该项医疗技术非关键环节发生改变的;

2.12.31年内未在临床应用的;