写医院管理制度8篇

医院管理制度是确保医疗服务质量、保障患者安全、优化人力资源配置、提升医院运营效率的关键要素。它涵盖了组织架构、职责分工、工作流程、人员培训、绩效考核、财务管理、医疗质量控制等多个方面。

包括哪些方面

1. 组织架构：明确医院的层级结构，包括院长、副院长、科室主任、护士长等职务的设置与职责。

2. 职责分工：详细规定各部门和岗位的工作内容、责任范围，确保责任清晰，权责一致。

3. 工作流程：制定各项医疗服务的操作规程，如挂号、诊疗、住院、出院等流程，确保服务标准化。

4. 人员培训：建立持续的医护人员培训机制，提升专业技能和服务水平。

5. 绩效考核：设计科学的绩效评价体系，激励员工提高工作效率和质量。

6. 财务管理：规范财务收支，实施成本控制，确保医院经济健康运行。

7. 医疗质量控制：设立医疗质量管理委员会，定期进行质量评估，防止医疗事故的发生。

重要性

医院管理制度的重要性不言而喻，它是医院运营的基础，直接影响到医疗服务的质量、患者满意度和医院的整体形象。良好的管理制度能有效提高医疗服务效率，降低医疗风险，保证医疗安全，同时也有利于提升员工的工作满意度，促进医院的长期稳定发展。

方案

1. 设立制度修订小组，定期对现有制度进行全面审查，根据实际情况进行更新和完善。

2. 加强制度培训，确保每位员工了解并遵守相关规定，必要时进行制度知识考核。

3. 建立反馈机制，鼓励员工提出对制度的意见和建议，及时解决执行中的问题。

4. 实施制度执行情况的监督，通过内部审计或第三方评估，确保制度的有效执行。

5. 引入信息化管理系统，利用现代信息技术提升制度执行的透明度和效率。

医院管理制度的构建和执行是一个动态的过程，需要不断调整和完善。只有这样，才能在医疗行业激烈的竞争中，保持医院的核心竞争力，为患者提供高质量、高效率的医疗服务。

写医院管理制度范文

第1篇 医院物业项目保安管理制度怎么写

医院(物业)项目保安管理制度

一、穿工作制服戴工作牌上岗,且衣着整洁大方,否则罚款5元/次;

二、不留长发,怪发,不染发,经批评教育不改者,罚款5元/次;

三、严禁穿短裤,穿拖鞋上班,否则罚款10元/次;

四、不迟到,不早退,不擅自离岗,否则罚款10元/次;

五、上班期间不得吃零食,不吸烟,不读书看报,不打瞌睡,否则罚款5元/次;

六、严禁值班保安酗酒,闹事,否则取消当月全部奖金并开除;

七、保安人员多学习业务知识,做到按规操作,依法办事,不得和任何人吵架,甚至打架,否则取消当月奖金并开除;

八、保安人员必须服从公司和医院的安排和现场主管,队长的管理,否则开除处分;

九、做好各部门之间的协调工作和值班,巡逻工作;

十、必须对当天的工作作好笔录,办理交接手续时应双方签字,否则将按时间段追究事故责任;

十一、定期检查消防设施,消除火灾隐患;

十二、上班时间内不得会客,不得利用职务之便带他人进入医院,严禁非工作人员留宿否则严肃处理;

十三、严禁偷,拿,卖医院的任何物品,设备,设施等,否则本公司取消全部奖金并开除,违法者将扭送公安机关;

十四、请假者必须执请假手续――写请假条,经管理人员签字同意后方可,否则管理人员有权给予适当的处罚;

十五、辞职者必须履行辞职手续,即提前一周写辞职报告<>上交管理人员同意后由其安排离岗日期和结帐,否则本公司不予以办理手续;

十六、对工作认真负责,对顾客热情服务,对违规者必须履行自己的职责;

十七、对未明文规定的事项,现场管理人员有权给予批评和适当的经济处罚;

十八、值班室,收发室随时保持洁净,整齐,严禁停放自行车,放置杂物等,违者罚款1―10元;

十九、门卫必须严格盘查出入的人员,车辆,对带出医院的公共财物必须持有有关部门负责人的签字方可放行,否则将追究其责任;

二

十、门卫必须严格会客登记制度;

二

十一、对用水,用电有违章操作的行为有权进行干预制止或及时汇报;

二

十二、保安人员不得乱用警用物品,不得带出医院或在不值班时使用,否则罚款10―100元;

二

十三、值班室内不得乱接电器,否则罚款10―100元;

二

十四、值班室内不得打牌,赌博,否则取消奖金并开除;

二

十五、未经管理人员许可,保安人员不得以公司名义随便向医院借用任何东西.二

十六、保安队长要严以律己,

第2篇 皮肤病专科医院护理安全管理制度怎么写

皮肤病医院护理安全管理制度1.建立健全护理安全网络,专人负责,职责明确,定期活动,及时反馈,按期评估,并有完整记录。

2. 贯彻预防为主的管理原则,定期对各级护理人员进行安全知识培训,不断强化安全意识,规范职业行为,护理人员培训率和对相关知识(法律、法规、规范、常规)知晓率>80%。

3. 有公共突发事件和院内意外事件应急处理预案,并对护理人员进行培训,提高其识别能力,并掌握处理流程和原则,如汇报、处置、护理、记录等程序。

4. 有健全的各级护理人员岗位责任和各项工作的质量标准、技术操作规范、疾病护理常规等,内容完善、实用,操作性强。

5.认真执行护理部有关《护理文件书写规范》。

全院有符合规范要求的护理文件书写标准册,并严格执行。

6. 有完善的护理缺陷控制流程和危重患者重点监护的具体措施,如:危险因素评估量表和对应的护理措施。

7. 有护理人员职业安全与职业暴露防护措施,有职业防护知识培训。

8. 全院使用统一的标识,各种警示牌醒目、清晰、规范、易懂。

9.各级护理人员必须持证上岗,并不断进行专业技能培训,做到人岗匹配,确保医疗护理安全。

10.各级管理者应运用适当的管理方法和工具,结合具体事例进行剖析、案例讲评,引以为戒,避免类似事件重复发生。

第3篇 医院各级护理管理岗位责任制度怎么写

护理部主任职责

一、在院长的领导下,负责全院的护理组织管理与业务技术管理。

二、根据医院管理总目标拟定全院护理工作目标,及时按照医院各阶段的中心任务合理安排全院护理工作,并组织检查、总结。

三、负责拟定和组织修改全院护理规章制度、护理常规、技术操作规范及护理质量标准,使各项工作制度化、标准化,定期检查各项制度落实情况,按护理 部主任、科护士长和护士长三级负责制进行考核。

四、组织对各级护士进行专业思想教育及医疗护理法律、法规学习,使之热爱护理专业,培养良好的职业素质及自觉守法和认真负责的工作作风。

五、组织拟订各级护士的培养计划及组织全院护土的业务技术培训,不断提高护理队伍的业务技术水平。

六、深入科室,指导护土长对各护理单元进行科学管理。

对危重、抢救患者的护理工作进行指导、检查。

定期对护理质量进行监控。

参加护理查房、业务学习,以提高护理人员的理论及技术水平,并及时总结经验。

七、遇有重症抢救与特护任务,负责随时调配护理力量。

八、负责制订护理缺陷、事故的防范措施,并对全院护士进行安全防范意识的教育,督促全院护士严格执行,确保医疗护理安全。

对护士发生的护理缺陷、事故,组织相关科室及成员共同研究并分析原因,提出整改措施及处理意见。

九、负责或协助有关部门对全院护士的调配、任免、晋升、奖惩提出意见,并与有关部门研究后报院长审批。

十、负责组织及安排各层次的护理专业学生临床教学工作,完成教学实习、见习计划,定期对教学质量进行监控,确保临床教学质量,同时负责对临床带教老师的选拔、培训、考核。

十一、负责对各层次护士长管理考核工作,定期主持召开全院各级护士长会议,布置各阶段管理中心任务,分析全院护理工作情况。

十二、制订护理学科发展及人才培养计划,组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推行,不断总结护理实践经验,

第4篇 市医院病历书写基本规范与管理制度（三）

医院病历书写基本规范与管理制度(三)

(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,层次分明;格式规范、语句通顺、简炼,用词恰当;文字工整、字迹清晰;标点符号正确;文字不超过格线;若出现错别字时,应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。

(四)病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文,但疾病名称不能中外文混用,如肺ca。简化字、外文缩写字母,一律按国家规定和国际惯例书写,不得自行滥造。

(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔;门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的化验报告单用红色墨水笔标记。

(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任,修改时,应使用红墨水笔,保持原记录清晰可辨,并在修改段落的右下方签名,注明修改日期。

(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。

(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成,抢救急危重患者未能及时完成病历书写的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者,可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录,住院不足24小时死亡者,可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录具体到小时、分。

(九)对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

(十)入院记录、首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录,必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。

(十一)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署各种知情同意书,并及时记录,患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署授权委托书的,由患者的法定代理人或者关系人签署各种知情同意书。

(十二)所有住院病人应有“三大常规”医嘱,因故未查,应在病程记录中说明原因。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上,以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称,正常结果用蓝黑墨水笔记录,异常结果用红墨水笔记录,标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单,经管医师应及时检查回收,不允许缺失。

(十三)对各种法定传染病,按规定填报传染病卡片,与其相关的检查报告单应及时收入病历中。

(十四)对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品(指医疗保险、区级公费医疗规定)等,均要求患者或近亲属签署同意书后方可施行。

(十五)书写各种记录每自然段起始行必须空二格,以后则顶格。

(十六)门(急)诊病历和住院病历都应当标注页码,病程记录每页应有病人姓名和住院号。

(十七)医疗文书中的各级签名均不得代签,也不得摹仿他人签名。

(十八)住院病历纸张大小规格为27cm×19.5cm,采用书页式装订。

(十九)度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。

(二十)中医病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求书写。

门(急)诊病历

一、基本要求

(一)门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初诊日期等。

(二)门(急)诊病历手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

(三)门(急)诊患者每次就诊,经治医师都必须填写就诊日期及科别,急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。危急重患者就诊时必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态及抢救措施等。抢救无效死亡的病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间、死亡诊断等。

(四)初步诊断及医师签名应书写在病历右下方,医师应签全名,字迹清晰易辨。处理措施写在左半侧。

(五)儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名以及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

(六)患者在其他医院所做检查,应注明所做检查医院名称及检查日期。

(七)法定传染病应注明疫情报告情况。

(八)门诊患者住院须填写住院证。

二、门(急)诊病历书写内容与格式

(一)出诊病历记录

1、首页(封面)

2、就诊日期及科别

3、主诉:主要症状及持续时间

4、现病史:现病史应重点突出,包括本次患病日期、主要症状及特点、伴随症状、他院诊治情况及疗效等,并简要记述既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。

5、体格检查:一般情况,重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性情况。

6、辅助检查

注:主诉、现病史、辅助检查不需列题。

7、初步诊断:如诊断不明确可在疾病名称后“”或写“××症状待查”,并在其后按可能性大小排列2―3个疾病名称。

8、处理措施:

⑴药品名称、剂量、总量、用法

⑵进一步诊治的措施

⑶注意事项或建议

9、医师签全名(楷书)

(二)复诊病历记录

1、记录就诊日期及科别。

2、重点询问及记录上次治疗后的病情变化、治疗反应,避免用“病情同前”字样。

3、体格检查着重记录既往阳性体征的变化及新发现的阳性体征。

4、需要补充的辅助检查。

5、诊断;既往已确诊的患者,如诊断无变更,可不再重写。

6、三次就诊尚不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师或他科医师会诊,会诊医师应在病历上写明会诊意见、时间并签全名。

7、处理措施:

⑴药品名称、剂量、总量、用法。

⑵进一步诊治的措施。

⑶注意事项或建议。

第5篇 医院消防安全管理制度怎么写

为规范消防安全工作管理流程,明确重要事项与责任目标,保障医院消防安全与运营秩序,制定本制度。

2、内容2.1 库房消防管理

2.1.1 各级各类库房的消防工作必须由科室领导主抓并负责,专职专人管理,建立昼夜值班巡逻制度,并对新职工进行业务和消防知识的培训,考试合格后方可上岗。

2.1.2 库存物品应分类、分垛储存,垛与垛间距不小于

1 米,主要通道宽度不小于 2 米。

易相互发生反应的物品必须分间、分库储存,并醒目标明物品名称和灭火方法。

2.1.3 易自燃、易分解的物品,必须有良好的通风设备,严格控制温、湿度不超标准。

物品入库应当有专人检查,禁带火种入库。

对包装破损的应及时进行安全处理。

2.1.4 库房内不得堆放大量纸箱、被褥等易燃物品,不得存放汽油、酒精及化学物品。

2.1.5 库房内不准设办公室休息室,绝对不许吸烟和使用电炉,库房内电线应穿管,不得使用超过 60w 以上的白炽灯并加装防爆罩,不准设置移动式照明灯具,不准使用火炉取暖。

2.1.6 仓库应当设置明显的防火标志牌,库区内的消防设施必须处于良好状态,灭火器不得挪用。

仓库出口严禁堆放物品。

2.1.7 对爆炸物品、剧毒物品、精神麻醉物品要执行双人保管、双本帐册、双把门锁、双人领发、双人使用的“五双”制度。

2. 2手术室消防管理

2.2.1 手术室其火灾危险性主要与使用易燃易爆的麻醉剂有关,其吸入浓度大都在空气中的爆炸极限范围之内。

必须落实如下防火防爆措施:2.2.

1.1 手术室内应有良好的通风设备,排风不得再循环使用。

2. 2.

1.2 控制易燃物。

操作要谨慎,绝对禁止任何火种。

不得使用盆装酒精泡手消毒。

易燃药品应随用随领,不得储存。

其中氧化亚氮必须与其它可燃品分开存放。

2.2.2 应有静电消除措施。

应采用特制的导电软管,铺设接地的铜板或金属网,用易燃性麻醉药的过程中,禁止使用电灼、电凝器、激光刀。

凡需使用心电图、除颤器、内窥镜等带电器械,各项检查工作均应在手术前做好;

手术室内非防爆型开关、插头,应在麻醉前插好,并需等手术完毕,乙醚蒸气排除干净后,方可切断或拔去插头;

手术室内禁止使用电炉、酒精灯等明火,电源、动力系统的电源设备绝缘性能必须良好,防止短路产生火花。

2. 3氧气站消防管理

2.3.1 严格按规定使用电源。

氧站周围架设高、低压电缆应大于安全距离。

2.3.2 做好避雷和防静电保护。

2.3.3 氧站工作区严禁烟火,杜绝明火。

严禁将火柴、打火机等火源带进工作区。

2.3.4 工作人员熟悉操作规程,熟悉管道、阀门使用方法,并制定应急处理的预案,进行演练。

2.3.5 按规定进行加氧等操作,加氧时清理四周火源,无关车辆不得进入,确保进出安全。

2.3.6 做好其他相关人员的防火工作。

进入氧站工作区一切人员事先应经过消防安全教育,服从管理。

2. 4放射科消防管理

2.4.1 __线机室除了保证安装机器所需的面积外,还必须有足够的余地,做到环境宽敞、通风良好,以保证正常工作和机器的散热。

2.4.2 中型以上的诊断用__线机,应设置一个专用的电源变压器。

为保护高压电缆,__线机用的电缆应敷设于电缆沟内,缆沟应封闭,防止老鼠咬坏电缆。

2.4.3 __线机及其设备部件应有良好的接地装置。

2.4.4 控制台应置于空气流通、整洁、干燥的场所,切忌潮湿、洒水并应定期检查和保养。

2.4.5 组合机头散热不强,其连续工作时间不可太长,温度高时,可用电风扇帮助散热。

2.4.6 高压发生器及机头不应随意打开观察窗口和拧松四周的固定螺丝,以防落入灰尘。

2.4.7 在工作中要经常察听高压发生器或机头是否有异常声响,如有吱吱或啪啪的放电声,应立即停止使用,进行检查维修。

2. 5药库、药房、制剂室消防管理

2.5.1 药库

2.5.1 .

1 药库位置应设在医院一角,不得与门诊病房等病员密集的地方毗邻,不得靠近胶片室、手术室、锅炉房等建筑。

2.5.1 . 2 易燃药品或含有较多易燃品的药品,如酊剂、醑剂等,应分放在不燃材料砌成的药品架中,乙醚应避光储存,室温不超过28℃。

2.5.1 . 3. 在储存乙醚、乙醇、二甲苯等易燃品时应分库或单独存放,并有排通风设备,开关、照明应设在室外,中药库中存放大量中草药时,应定期翻堆、散热,以防自燃。

2.5.1 .

4 药品储存时,氧化性的药品与乙醇、丙醇、乙醚等易燃药品等不得混放,应分间储藏;

苦味酸、叠氮钠、大量的硝酸甘油片剂,亚硝异物酸等药品应单独存放;

叠氮纳应储存在沙盘内,高锰酸钾、重铬酸钾、双氧水等氧化剂不得与其他药品混放。

2.5.2 药房

2.5.2 .

1 含醇量高的酊剂、醑剂等,大包装存量不宜超过2日量。

乙醇、乙醚等易燃液体以1日量为宜,乙醇等易燃液体以500ml瓶装为宜,配方配制高锰酸钾等氧化剂时,不得用纸袋包装,并不得与其他药品配伍或混放。

2.5.2 . 2 化学性质相互抵触或相互作用后有着火或爆炸危险的氧化剂与还原剂、氧化剂与可燃品、苦味酸与金属盐等药品均属配伍禁忌,苦味酸应溶成水溶液配出,不宜将苦味酸结晶直接发出。

2.5.2 . 3. 药房内有大量废弃的纸盒说明书等可燃物品,应集中放在金属桶中,不得随地乱丢。

2.5.3 制剂室

2.5.3 .

1 制剂使用的乙醇、丙酮等易燃溶剂,应分室储存,远离明火热源;

液状石蜡、酊剂、凡士林等应注意保管,与明火及性质相抵触的药物进行隔离。

2.5.3 . 2 使用火棉胶套封口时,应在排气罩下进行;

剥下的零星火棉胶必须放在有盖的搪瓷桶内;

废火棉胶应及时处理掉或浸没在水中。

2.5.3 . 3. 配制比例乙醇溶液时,注意不得破碎、外溢,出现意外应立即打开门窗、熄灭明火。

2. 6生化检验室消防管理

2.6.1 平面布置

2.6.1 .

1 生化检验室不宜设在门诊病人密集的地区,也不宜设在医院主要通道口。

2.6.1 . 2 试剂橱应放在室内一角,电烘箱,高速离心机应设在另外一角。

2.6.1 . 3. 室内必须通风良好,使有毒、易燃气体蒸气能及时排出。

2.6.2 试剂的储存与保管

2.6.2 .

1 乙醇、甲醇丙酮、苯等易燃液体应放在试剂橱底层阴凉处;

高锰酸钾、重铬酸钾等氧化剂与易燃有机物必须隔离储存,不得混放;

乙醚应避光储藏,未用完的不能储存在普通冰箱,以免发生爆炸。

2.6.2 . 2 用作反腐剂的叠氮钠有爆炸危险且剧毒,应包装好放在黄沙桶内,专柜保管,平稳防震,双人双锁,苦味酸应先配成溶液后存放,避免触及金属。

2.6.2 . 3. 试剂标签必须齐全、清楚,以防弄错后发生异常反应引起危险,应专人保管,定期检查清理。

2.6.2 .

4 乙醇用量较大应另室单独存放,有液化气的也应分室储存。

2.6.3 主要操作

2.6.3 .

1 多次回收套用溶剂,应注意产生过氧化物的危险,特别是乙醚。

2.6.3 . 2 使用各种烧瓶,瓶内外均有可靠温度计。

2.6.3 . 3. 使用烘箱操作时,含有易燃溶剂样品不得用电烘箱烘干,可用蒸汽箱或真空烘箱,严格按说明书操作注意事项执行。

2.6.3 .

4 加热用酒精灯的点火灯头应为瓷质,不得用铁皮;

正燃烧的酒精灯不得添加酒精;

熄灭酒精灯火焰时应加盖熄灭,不得口吹;

必须使用的电炉采用封闭半封闭式;

玻璃仪器不得直接放在电炉上,而应下衬专用石棉网。

2.6.3 .

5 对易分解的试剂或强氧化剂(如过氮酸)在加热时易爆炸,务必小心,应在通风橱内操作;

每次操作完毕后,应立即将易燃剧毒品归回原处,不得在台上存放;

室内检验的电气设备,应合格安装,定期检查,防止漏电、短路、超负载等不正常情况;

一切烘箱等发热体不得直接放在木台上,烘箱铁皮架与木台之间应有砖块、石棉板等隔热材料垫衬。

第6篇 某医院物业客户服务部管理制度怎么写

医院物业客户服务部管理制度

一、投诉处理制度

1、接待用户投诉时,耐心倾听,态度和蔼。

2、对所有投诉,包括来电、来函及来访,需将投诉内容登记在《来人来电来访登记表》中。

3、在投诉中,凡需要进行处理的问题,由接待人员填写《用户投诉处理单》,交相关部门负责人处理并要求其处理完毕后,将《用户投诉处理单》交还客户服务部,客户服务部致电回访。

4、投诉中,如遇重大投诉,需上报物业中心经理。

5、客服部将负责组织每季度的用户投诉汇总、分析。

定期召开例会,责任部门对本部门的投诉进行分析,并确定应采取的纠正和预防措施。

6、客服部将每季度的投诉汇总、分析应采取的纠正、预防等措施形成《用户投诉分析报告》上报物业公司总经理审批。

二、档案管理制度

1、根据国家档案法和档案管理规定,对各部门档案进行管理,确保档案准确、系统和完整,更好的为管理服务。

2、档案人员认真应履行工作职责,努力钻研业务,不断提高管理水平,对归档的档案要认真整理加工,做到归档完整、系统、准确。

3、宣传并遵守《档案法》,作好各种门类和载体(纸、相片、胶卷、磁带、磁盘等)文件材料的建档、归档、修补等工作。

4、对收到的档案材料应及时进行分类、整理、排列、编号、归档或存入电脑,做到熟悉库藏、管理科学、查找迅速。

5、对档案库房的门、窗、柜、锁要经常检查,适时通风,施放防虫、防尘和防鼠等工作。

每季度全面检查一次档案保管状况,对破坏、变质的档案及时进行修复制,确保档案的完整,并对作废档案及时销毁。

6、档案人员要自学遵守保密守则制度,未经领导批准,不得自行扩大借阅范围,不准擅自向外透漏档案内容。

7、认真做好档案的收进、保管、统计和移交工作,积极开展档案利用工作,为领导决策提供依据。

三、例会制度每周五9:00参加人员:主要负责人内容:总结一周工作情况并对下周工作进行部署,协调各部门关系,将一些集中问题协商解决。

会议记录:王凡

四、文件管理制度

1、公司的各项制度、文件下发到物业中心的必须经每位管理人员签字后存档。

2、物业中心制定的各项内部管理制度,必须经管理人员开会讨论签字认可后下发执行。

第7篇 某医院检验科生物安全管理制度怎么写

行日常诊疗和临床检验。

2. 医院检验科只设置从事一般临床开展的检测和诊断的微生物室,不用于其他实验活动,不从事含第一类、第二类病原微生物等高致病性病原 1. 严格按照“生物安全管理条例”中要求的相关规定进行日常诊疗和临床检验。

2. 医院检验科只设置从事一般临床开展的检测和诊断的微生物室,不用于其他实验活动,不从事含第一类、第二类病原微生物等高致病性病原微生物实验活动和临床检验项目。

3. 从事微生物检测的工作人员经考核合格的,方可上岗。

4. 所有临床实验检测一律在微生物室内进行,工作场所要保持卫生,各种操作排列有序,注意窗户密闭,防止污染,严格保管传染菌种。

5. 严格遵守操作规程,保证病原微生物样本质量的技术方法和手段,确保报告准确无误。

普通微生物标本要保留到出报告结果的两天后方可处理,特殊微生物标本经市级卫生行政主管部门同意后方可销毁。

6. 发现和怀疑由第一和第二类病原微生物所致疾病时,立即对病人进行隔离,并在两小时内上报市级卫生行政主管部门,在市疾控中心的统一部署下治疗处理。

封闭被病原微生物污染场所,对密切接触者进行医学观察,进行现场消毒,对相关人员进行医学检查,并进行其他需要采取的预防、控制措施。

7. 定期检查实验室的生物安全防护、病原微生物菌(毒)种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处置等规章制度的实施情况,并对有关生物安全规定的落实情况进行检查,对实验室设施、设备、材料等进行检查、维护和更新。

8. 组织全院医务人员进行微生物安全知识培训。

9. 医院每月对检验科的工作正常秩序和运行情况进行检查,并且定期对医院生物安全管理制度落实情况进行检查。

第8篇 医院病历书写基本规范与管理制度（5）

医院病历书写基本规范与管理制度(五)

为切实提高我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,促进医务人员以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历,确保病历资料的完整性和客观公正性,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,根据卫生部和卫生厅新修定的《病历书写基本规范》和《住院病历质量评价标准》,特制定我院病历书写基本规范与管理制度。

一、病历书写规范

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因此要求医务人员书写病历必须严肃认真、实事求是、客观公正。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下:

(一)病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写、修改的除外)。门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔,计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

(二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写,不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

(三)各项记录必须有完整日期。统一使用公历,按年、月、日顺序填写,必要时注明时刻。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

(四)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,逻辑性强,文字工整,字迹清晰,标点正确。病历书写过程中出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏。无内容者划-。每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

(六)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

(七)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。

1、实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。

2、进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经科主任认定报医务科批准后书写病历。

3、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随便取消住院号,但可不书写入院记录,应详细书写24小时入出院(死亡)记录及首次病程记录(如为特定项目,需向医务科书面申报,批准后才可以免写首记),内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等,患者未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡,接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录,患者归门诊或急诊死亡统计。

4、入院记录中的病史陈述者医师填写后,如有必要(如:病人购买了商业保险等的)可请患者在其后签名,以避免医疗纠纷发生。

5、术前要有手术者查看患者的记录,要有麻醉师查看病人的麻醉师书写的记录。所有记录要求写具体内容,不能只写看过病人。术前一天应有病程记录,主要记录术前准备情况及患者有无新情况出现等。

6、抢救:指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救,每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过),无记录者不按抢救计算。抢救成功次数:

(1)危、急重病人的连续性抢救,使其病情得到缓解,按一次抢救成功计算。

(2)经抢救的病人,病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救,按第二次抢救计。

(3)如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡,则前几次抢救计为抢救成功,最后一次为抢救失败。

(4)慢性消耗性疾病病人的临终前救护,不按抢救计算。

(5)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

(八)上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期,修改人员姓名,并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。

(九)各种症状和体征要用医学术语记录。对患者提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断采用通用的疾病名称,译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式(如nacl),不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。

(十)计量单位:一律采用中华人民共和国国法定计量单位。

(十一)诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次,按顺序排列。主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称,应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。

1、诊断名称使用初步诊断、入院诊断与修正诊断。住院医师书写入院记录时的诊断为初步诊断,主治医师首次查房所确定的诊断为入院诊断,应写在初步诊断下方,如入院诊断与初步诊断相同,则上级医师在写初步诊断的医师前面加签自己姓名即可;若不一致,主治医师应在初步诊断下方写出入院诊断,并签上姓名与日期。

2、修正诊断写在入院记录末页记录的左下方,并注明修正日期(要有相应日期的病程记录,作修正说明)。

(十二)凡药物过敏者,应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者,应在栏内写未发现。

(十三)化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,并及时标识,其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

(十四)住院体检患者的记录,按入院记录的内容与要求书写。

(十五)进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转科医师/士)轮转每个专业应书写入院记录

(既往史须系统回顾,体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述)不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字,以示负责。

(十六)门诊医师必须按规定书写门诊病历,门诊病历书写应规范。

1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

4、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

(十七)住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

1、入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

2、入院记录的要求及内容。

(1)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

①发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

②主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

③伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

④发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号()以示区别。

⑤发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

(4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(5)个人史,婚育史、月经史,家族史。

①个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。

②婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。

③家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。

(6)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

(7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(8)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。

(9)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(10)书写入院记录的医师签名。

3、再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。

4、病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容:

(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1、病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

3、诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具

体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。

(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

(十)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。

(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

(十二)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

(十三)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

(十四)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

(十五)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

(十六)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

(十七)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

(十八)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。

(十九)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

(二十)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、

死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

(二十一)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

(二十二)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

1、手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、

手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见

并签名、经治医师和术者签名等。

2、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

3、输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

4、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

5、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。

6、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注取消字样并签名。

一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

7、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

8、体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

(十八)病历书写质量列为医务人员的业务考核内容,并作为晋级考核的必备项目。

二、病历管理

(一)医院成立二级病历质量控制体系。

1、一级质控小组:由科主任、质控委员(主治医师以上职称的医

师)、护士长组成,负责本科室病历质量检查及病案评分。

2、二级质控小组:由我院医疗质量控制管理委员会有关人员组成,负责对门诊病历、住院部运行病历、存档病案等,每月进行一次检查评定,临床科室抽查住院运行病历、存档病案各20份,将检查结果进行汇总通报,并把病历书写质量纳入科室及医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。

(二)加强对运行病历和归档病案的质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内完成首次病程记录。急诊危重患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有1次副高以上医生(或科主任)查房记录,并加以注明。上级医师查房记录要及时审核签字。诊疗方案必须由主治及以上医师签名确认。

4、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。

(三)出院病历应在7天内交科室质控护士,质控护士7天内交病案室归档。

(四)加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员陪同到病案室复印;对已归档病历,由住院医师写便条通知病案室患者所需复印项目,住院医师要在便条上签名,同时做好登记。

(五)依据有关要求与规定,建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

1、现将新修定的江西省《住院病历质量评价标准》下发各科室,各科室要组织相关人员认真学习,医务科将根据我院医疗质量控制管理委员会对病案的抽查结果,对出现缺陷的病历每月下发一次缺陷催补单,科室人员必须及时到病案室修改。所有被抽查病历必须达到甲级水平,对出现缺陷的病历、乙级及丙级病历的个人及科室将从绩效中进行处罚。

病案质量的评价标准

(1)甲级病历(≥90分为甲级病历)

病案书写能按规格、规定内容书写,能及时进行三级查房、及时签名,首页、病案内容无重要遗漏,医疗上也无失误,病案整洁。

(2)乙级病历(75-89.9分为乙级病历)

有以下任何一

项缺陷存在,即属乙级病历:

①首页3项未填写(自然缺项除外);

②漏报传染病卡;

③入院记录未在48小时按时完成;

④入院记录中体格检查部分遗漏整个系统或主要阳性体征的;

⑤入院记录中缺了必要的重点检查;

⑥缺首次病程记录或无特殊原因未在8小时内完成首次病程记录的;

⑦抢救病历无抢救记录;

⑧缺病人转出或转入记录;

⑨缺死亡讨论记录;

⑩择期手术缺术前总结;

11病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录;

12缺出院(死亡)记录;

13缺整页病历记录造成病历不完整;

14缺与主要诊断相关的辅助检查报告;

15缺有创(特殊)检查(治疗)的知情同意签署书或缺病人(近亲属)的签名。

(3)丙级病历(≤75分为丙级病历)

有以下任何一项缺陷存在,即属丙级病历:

①主要项目造成病历不完整(如入院记录、病程记录……)

②入院记录超过48小时未完成的;

③主要疾病漏诊;

④缺麻醉记录单;

⑤缺手术记录;

⑥缺手术知情同意签署书或缺病人(近亲属)签名。

2、病案质量缺陷的处理

医院对违反病历书写规范与管理制度的科室在绩效中进行处罚。

(1)出现缺陷的病历,科室扣除绩效100元。

(2)出现乙级病历,科室扣除绩效200元。

(3)出现丙级病历,科室扣除绩效800元。

(4)门诊医师未书写门诊病历,科室扣除绩效50元。

(5)每份病历包括病程记录未及时完成,科室扣除绩效20元。

(6)每份病历未及时上交,科室扣除绩效10元,每延时一天加倍,依次类推。

(7)对一年内出现4例以上乙级丙级病历的科室,取消年终评优资格;一年内出现4例以上乙级丙级病历的个人,取消年终评优资格,予停处方权一个月,调病案室学习。