工伤私协议书(4篇)

第1篇 最新工伤私了协议书范本

___年_月__日___同志在_____楼施工完一道工艺后背着电线和电箱从__层乘室外人货电梯下来，去__北侧水电库房换工具，为抄近路准备从楼内穿过，途经___段南侧黄沙堆时，被楼上掉下的临边防护钢筋网片砸中，___同志受伤后，公司及时派人将其送入____进行诊治，现基本恢复___同志于___年_月中旬出院，现据____本人愿意经双方协商，达成如下协议：

⑴公司承担____同志___年_月__日~___年_月中旬在院期间的全部药费、 护理费 、误工费和伙食营养费共计______元合计：(大写：_______整)。

⑵公司另外补助___同志的日后误工费、后期手术费及其它各项费用共计______(大写：__元)， ____同志同意一次性处理。

⑶___同志领取一次性补助款后，自愿与公司劳务单位解除所有劳动合约，离开施工现场回原籍自行进行补养及二次手术，日后同公司及劳务用工单位不在发生任何的费用纠缠。日后不在向任何部门和单位投诉，若再投诉相关单位与公司及劳务用工单位无任何责任关系，用工单位概不承担任何经济责任和法律责任。

本协议双方签字认可后，具有法律效力。本协议一式四份，劳务用工单位，伤者家属，伤者及家属代表各保留一份。报_____一份。

单位负责人签字： 伤者签字：

伤者家属代表签字：

年 月 日

第2篇 最新工伤私了协议书

________年____月_____日___同志在_____楼施工完一道工艺后背着电线和电箱从__层乘室外人货电梯下来，去__北侧水电库房换工具，为抄近路准备从楼内穿过，途经___段南侧黄沙堆时，被楼上掉下的临边防护钢筋网片砸中，___同志受伤后，公司及时派人将其送入____进行诊治，现基本恢复___同志于__________年____月中旬出院，现据____本人愿意经双方协商，达成如下协议：

⑴公司承担____同志________年____月_____日~________年____月中旬在院期间的全部药费、 护理费 、误工费和伙食营养费共计______元合计：(大写：_______整)。

⑵公司另外补助___同志的日后误工费、后期手术费及其它各项费用共计______(大写：__元)，____同志同意一次性处理。

⑶___同志领取一次性补助款后，自愿与公司劳务单位解除所有劳动合约，离开施工现场回原籍自行进行补养及二次手术，日后同公司及劳务用工单位不在发生任何的费用纠缠。日后不在向任何部门和单位投诉，若再投诉相关单位与公司及劳务用工单位无任何责任关系，用工单位概不承担任何经济责任和法律责任。

本协议双方签字认可后，具有法律效力。本协议一式四份，劳务用工单位，伤者家属，伤者及家属代表各保留一份。报_____一份。

单位负责人签字：伤者签字：

伤者家属代表签字：

________年____月____日

第3篇 工伤私了协议书范本

协议人：_____厂（以下简称甲方）

协议人：___（以下简称乙方）

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整（48000.00元）；

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

第4篇 工伤私了协议书常用范本

___年_月__日___同志在_____楼施工完一道工艺后背着电线和电箱从__层乘室外人货电梯下来，去__北侧水电库房换工具，为抄近路准备从楼内穿过，途经___段南侧黄沙堆时，被楼上掉下的临边防护钢筋网片砸中，___同志受伤后，公司及时派人将其送入____进行诊治，现基本恢复___同志于___年_月中旬出院，现据____本人愿意经双方协商，达成如下协议：

⑴公司承担____同志___年_月__日~___年_月中旬在院期间的全部药费、护理费、误工费和伙食营养费共计______元合计：(大写：_______整)。

⑵公司另外补助___同志的日后误工费、后期手术费及其它各项费用共计______(大写：__元)， ____同志同意一次性处理。

⑶___同志领取一次性补助款后，自愿与公司劳务单位解除所有劳动合约，离开施工现场回原籍自行进行补养及二次手术，日后同公司及劳务用工单位不在发生任何的费用纠缠。日后不在向任何部门和单位投诉，若再投诉相关单位与公司及劳务用工单位无任何责任关系，用工单位概不承担任何经济责任和法律责任。

本协议双方签字认可后，具有法律效力。本协议一式四份，劳务用工单位，伤者家属，伤者及家属代表各保留一份。报_____一份。

单位负责人签字： 伤者签字：

伤者家属代表签字：

年 月 日