电路协议书(7篇)

第1篇 电路装修设计协议书范本

甲方：_________乙方：_________甲方委托乙方为其设计制作电路，为保质保量完成任务，经甲乙双方协商达成如下协议：

1.在本协议书签订前，甲方应向乙方提供详细的电路设计任务书，明确设计制作电路的功能，各项参数等；该任务书作为乙方设计制作电路的依据。

2.在本协议书签订前，甲方应详细阅读有关乙方的电路设计细则说明。

3.在本协议书签订前，乙方应向甲方提交电路设计费用明细表，并详细介绍相关事项。

4.协议变更终止（1）甲方终止协议：甲方承担一切已经用于该电路设计的费用，并支付乙方相应的劳务费用；乙方有权收回已交于甲方的所有有关电路设计的资料及产品，乙方并保留该设计的所有权利。

（2）乙方终止协议：乙方承担一切已经用于该电路设计的费用，并返还甲方在此之前所支付的所有费用。

（3）以上两条在不可抗拒因素发生时无效。

（4）因设计需要而变更本协议时，甲乙双方协商解决。

第2篇 电路租用协议书

本合同由以下双方于 年 月在 签订。

甲方：

地址：

邮政编码：

电话：

传真：

乙方： 中国铁通 分公司

地址：

邮政编码：

电话：

传真：

鉴于：

1.甲方需要租用 。

2.乙方同意向甲方出租其需要的 。

甲乙双方本着平等互利的原则，经友好协商，就租用电路事宜达成如下合同：

第一条 租用标的物及其范围

1.1 甲方租用的 电路是指：

从 至 的 电路。

1.2 乙方根据甲方电路租用的要求在符合国家有关的电信业务规定，用户端线路无特殊问题的前提下，自合同签订之日起15日内，提供甲方所租用的电路。

1.3 乙方提供的本地电路两端接口应为2m电接口。

第二条 费用及期限

2.1 甲方向乙方租用的 电路租金为 元/月(大写： )，甲方共向乙方租用 条电路，月租金共 计 元(大写： )。租金自电路开通之日开始计算。

租期为 年： 年 月 日至 年 月 日。

2.2 初装手续工料调试费 元(大写： 元)。

2.3 费用支付方式：甲方应在乙方为其开通电路后 天内将租用电路的一年租金以及初装手续工料调试费付清，此后每年的租金以及有关费用由甲方在本年度第一个月的15日前付清，如逾期不交，则每逾期一天应向乙方支付欠付金额千分之一的 违约金 ，直到乙方收到款项为止。支付租金按实际开通电路数为准。开通电路数以“《数字电路开通确认书》用户签字”为准。

甲方以电汇方式将费用付至乙方的以下帐号：

单位名称：

开 户 行：

帐 号：

在合同有效期内因国家电路资费调整，本合同中所适用电路的资费可相应调整，但需经双方认可，自资费调整之日起，甲方按照新的资费标准向乙方支付电路租费。如甲方需扩容，所扩容的电路按本合同资费执行。

第三条 甲方权利和义务

3.1 甲方租用电路只能传递与自身业务有关的信息，不得将自己租用的或租用后分割的电路转租给第三方。

3.2 甲方应依照国家主管部门有关资费标准以及合同约定，按时向乙方支付电路租金。

3.3 甲方保证连接到租用电路上的有关通信设备符合国家主管部门规定的质量标准和技术要求。甲方使用的电路终端设备应获得行业管理部门的入网许可证。

3.4 本站设备的日常维护工作，线路方面，如是甲方的光缆成端到乙方机房odf/ddf架上，乙方负责从odf/ddf内线侧到设备及相关电路的维护，如是乙方自己的光缆，乙方负责线路及相关设备、电路的维护。

3.5 甲方免费提供乙方用于本合同中使用的设备安放位置及电源。

3.6 甲方负责协调甲方机房所在楼的物业问题，并提供联系人的姓名、电话，以便乙方的线路、设备按时进入甲方机房，如因甲方原因不能按照时间要求进入机房时，乙方不承担责任。

3.7 甲方不得利用租用的电路从事危害国家安全、泄露国家机密等违法犯罪活动，不得查阅、制作、复制和传播妨碍社会治安和淫秽色情的信息。

第四条 乙方权利和义务

4.1 乙方应按信息产业部颁布的《电信服务标准(试行)》的电路质量要求实行，如果部颁的《电信服务标准》与本合同的任何条款有冲突，应以部颁标准为准。

4.2 除不可抗力的因素外，乙方应保证甲方租用的电路每天 小时不中断。电路中断(设备正常检修除外)，中断时间按实际发生的时间(从乙方接到甲方报障起至障碍处理结束时止为中断时间)累计计算，乙方应减免中断时间的租费。

第五条 保密

5.1 未经对方书面许可，任何一方不得向第三方提供或披露本合同以及与本合同有关的资料和信息，但法律另有规定的除外。

第六条 违约责任

6.1 合同有效期内，任何一方不得无故终止合同，否则，违约方应向守约方支付违约金。违约金数额为 合同终止 后未履行部分租金金额的 %。

6.2 甲方违反本合同规定，在乙方提出书面意见15天后仍未能予以纠正的，乙方有权单方 解除合同 ，本合同自甲方收到乙方书面解除合同的通知之日起解除，甲方应赔偿乙方的经济损失。乙方的经济损失为 合同解除 后未履行部分租金金额的 %。

6.3 乙方违反本合同规定，在甲方提出书面意见15天后仍未能予以纠正的，甲方有权单方解除合同，本合同自乙方收到甲方书面解除合同的通知之日起解除，乙方应赔偿甲方的直接经济损失。

第七条 免责条款

7.1 因不可抗力导致甲乙双方或一方不能履行或不能完全履行本合同项下有关义务时，甲乙双方相互不承担违约责任。但如遇有不可抗力的一方或双方应于不可抗力发生后15日内将情况告知对方，并提供有关部门的证明。在不可抗力影响消除后的合理时间内，一方或双方应当继续履行合同。

第八条 合同延续

8.1 本合同约定的电路租用期届满后，双方如无异议，电路租用期限自动延续一年。

第九条 联系与通知

9.1 为确保处理故障时联络畅通，以及日常业务联络的需要，双方建立联络人员和联络方式(见附件)，若联络人员和联络方式发生变化，双方应及时通报。

9.2 任何一方依照本合同要求发出的通知或其它联系应以中文书写，通知可以专人递交，或以挂号信、或公认的快递服务或图文传真发送到另一方。

第十条 争议的解决

10.1 对于因本 合同履行 而发生的争议，双方可协商解决，协商不成的，任何一方可向乙方所在地有权 管辖 的法院提起 诉讼 。

第十一条 附则

11.1 如果本合同的任何条款在任何时候变成不合法、无效或不可 强制执行 而不根本上影响本 合同的效力 时，本合同的其它条款应不受影响。

11.2 除本合同已有约定外，未经双方书面确认，任何一方不得变更或解除本合同。甲方如果提出扩容要求，则甲乙双方重新进行协商，另签补充合同。

11.3 对于本合同未尽事宜，双方可签订补充合同或以附件的形式对本合同中的有关问题作出补充、说明、解释，本合同的补充合同和附件为其不可分割的一部分，与本合同具有同等法律效力。

11.4 本合同一式 份，双方各执 份，自甲乙双方法定代表人或授权代表签字并盖章之日起生效。

甲方： 乙方：

签约代表人： 签约代表人：

年 月 日 年 月 日

第3篇 电路租赁协议书范本

甲方：_____________________________

地址：_____________________________

邮政编码：_________________________

电话：_____________________________

传真：_____________________________

乙方：中国铁通_______________分公司

地址：_____________________________

邮政编码：_________________________

电话：_____________________________

传真：_____________________________

本合同由以下双方于_________年_________月在_________签订。

鉴于：

1.甲方需要租用____________________________________________.

2.乙方同意向甲方出租其需要的______________________________.

甲乙双方本着平等互利的原则，经友好协商，就租用电路事宜达成如下合同：

第一条 租用标的物及其范围

1.1 甲方租用的_________ 电路是指：从_________至_________的_________电路。

1.2 乙方根据甲方电路租用的要求在符合国家有关的电信业务规定，用户端线路无特殊问题的前提下，自合同签订之日起15日内，提供甲方所租用的电路。

1.3 乙方提供的本地电路两端接口应为2m电接口。

第二条 费用及期限

2.1 甲方向乙方租用的_________电路租金为_________元/月(大写：__________________)，甲方共向乙方租用 _________条电路，月租金共计_________元(大写：__________________)租金自电路开通之日开始计算。

租期为_________年：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

2.2 初装手续工料调试费_________元(大写：__________________元)

2.3 费用支付方式：甲方应在乙方为其开通电路后_________天内将租用电路的一年租金以及初装手续工料调试费付清，此后每年的租金以及有关费用由甲方在本年度第一个月的15日前付清，如逾期不交，则每逾期一天应向乙方支付欠付金额千分之一的违约金，直到乙方收到款项为止。支付租金按实际开通电路数为准。开通电路数以“《数字电路开通确认书》用户签字”为准。

甲方以电汇方式将费用付至乙方的以下帐号：____________________

单位名称：__________________________________________________

开户行：____________________________________________________

帐号：______________________________________________________

在合同有效期内因国家电路资费调整，本合同中所适用电路的资费可相应调整，但需经双方认可，自资费调整之日起，甲方按照新的资费标准向乙方支付电路租费。如甲方需扩容，所扩容的电路按本合同资费执行。

第三条 甲方权利和义务

3.1 甲方租用电路只能传递与自身业务有关的信息，不得将自己租用的或租用后分割的电路转租给第三方。

3.2 甲方应依照国家主管部门有关资费标准以及合同约定，按时向乙方支付电路租金。

3.3 甲方保证连接到租用电路上的有关通信设备符合国家主管部门规定的质量标准和技术要求。甲方使用的电路终端设备应获得行业管理部门的入网许可证。

3.4 本站设备的日常维护工作，线路方面，如是甲方的光缆成端到乙方机房odf/ddf架上，乙方负责从odf/ddf内线侧到设备及相关电路的维护，如是乙方自己的光缆，乙方负责线路及相关设备、电路的维护。

3.5 甲方免费提供乙方用于本合同中使用的设备安放位置及电源。

3.6 甲方负责协调甲方机房所在楼的物业问题，并提供联系人的姓名、电话，以便乙方的线路、设备按时进入甲方机房，如因甲方原因不能按照时间要求进入机房时，乙方不承担责任。

3.7 甲方不得利用租用的电路从事危害国家安全、泄露国家机密等违法犯罪活动，不得查阅、制作、复制和传播妨碍社会治安和淫秽色情的信息。

第四条 乙方权利和义务

4.1 乙方应按信息产业部颁布的《电信服务标准(试行)》的电路质量要求实行，如果部颁的《电信服务标准》与本合同的任何条款有冲突，应以部颁标准为准。

4.2 除不可抗力的因素外，乙方应保证甲方租用的电路每天_________小时不中断。电路中断(设备正常检修除外)，中断时间按实际发生的时间(从乙方接到甲方报障起至障碍处理结束时止为中断时间)累计计算，乙方应减免中断时间的租费。

第五条 保密

5.1 未经对方书面许可，任何一方不得向第三方提供或披露本合同以及与本合同有关的资料和信息，但法律另有规定的除外。

第六条 违约责任

6.1 合同有效期内，任何一方不得无故终止合同，否则，违约方应向守约方支付违约金。违约金数额为合同终止后未履行部分租金金额的_________%。

6.2 甲方违反本合同规定，在乙方提出书面意见15天后仍未能予以纠正的，乙方有权单方解除合同，本合同自甲方收到乙方书面解除合同的通知之日起解除，甲方应赔偿乙方的经济损失。乙方的经济损失为合同解除后未履行部分租金金额的_________%。

6.3 乙方违反本合同规定，在甲方提出书面意见15天后仍未能予以纠正的，甲方有权单方解除合同，本合同自乙方收到甲方书面解除合同的通知之日起解除，乙方应赔偿甲方的直接经济损失。

第七条 免责条款

7.1 因不可抗力导致甲乙双方或一方不能履行或不能完全履行本合同项下有关义务时，甲乙双方相互不承担违约责任。但如遇有不可抗力的一方或双方应于不可抗力发生后15日内将情况告知对方，并提供有关部门的证明。在不可抗力影响消除后的合理时间内，一方或双方应当继续履行合同。

第八条 合同延续

8.1 本合同约定的电路租用期届满后，双方如无异议，电路租用期限自动延续一年。

第九条 联系与通知

9.1 为确保处理故障时联络畅通，以及日常业务联络的需要，双方建立联络人员和联络方式(见附件)，若联络人员和联络方式发生变化，双方应及时通报。

9.2 任何一方依照本合同要求发出的通知或其它联系应以中文书写，通知可以专人递交，或以挂号信、或公认的快递服务或图文传真发送到另一方。

第十条 争议的解决

10.1 对于因本合同履行而发生的争议，双方可协商解决，协商不成的，任何一方可向乙方所在地有权管辖的法院提起诉讼。

第十一条 附则

11.1 如果本合同的任何条款在任何时候变成不合法、无效或不可强制执行而不根本上影响本合同的效力时，本合同的其它条款应不受影响。

11.2 除本合同已有约定外，未经双方书面确认，任何一方不得变更或解除本合同。甲方如果提出扩容要求，则甲乙双方重新进行协商，另签补充合同。

11.3 对于本合同未尽事宜，双方可签订补充合同或以附件的形式对本合同中的有关问题作出补充、说明、解释，本合同的补充合同和附件为其不可分割的一部分，与本合同具有同等法律效力。

11.4 本合同一式_________份，双方各执_________份，自甲乙双方法定代表人或授权代表签字并盖章之日起生效。

甲方：________________________

签约代表人：__________________

_________年_________月_______日

乙方：________________________

签约代表人：__________________

_________年_________月_______日

第4篇 专线电路接入服务协议书

甲方：_________

联系人：_________

乙方：_________

联系人：_________

甲乙双方本着平等，自愿，诚实，信任的原则，经友好协商，就甲方租用乙方互联网专线，乙方向甲方提供专线接入internet服务等有关合作，达成如下协议：

第一条 租用说明

甲方租用乙方的互联网专线接入服务（“服务”是指甲方以专线形式接入乙方的互联网端口），接入的地点详见业务定单。

第二条 租用种类，数量

甲方租用乙方_________互联网专线电路，数量为_________条，速率为_________，ip地址数量_________个。

第三条 租用期限

本协议生效后，乙方为甲方所提供的服务的开通日为甲方所租用电路的起始日，由于乙方对甲方给予优惠价格，甲方至少租用期限为从起始日计算_________年。

第四条 服务条款

1．甲方与乙方的互联网电路维护界面以_________光电收发器_________为界。

2．乙方应保证甲方租用电路的正常使用。对于电路故障，经确认如属于乙方责任内故障，乙方将在自接到甲方申告后，按《中华人民共和国国电信条例》第33条关于电信障碍处理办法进行处理。

3．电路障碍经确认，属于甲方维护界面内，由甲方自行解决。

4．乙方将为甲方提供关于电路的技术咨询工作。

第五条 甲方的权利和义务

1．甲方应按国家有关规定不使用未获得行业管理部门入网许可证的终端设备，否则所产生的后果由甲方负全部责任。

2．甲方不得利用租用的服务从事危害国家安全，泄露国家机密等违法犯罪活动，不得查阅，制作，复制，发布和传播淫秽色情和妨碍社会治安的信息。

第六条 乙方的权利和义务

1．乙方负责在甲方租用的电路使用期限内保证服务的畅通和日常维护。

2．甲方在租用乙方的电路上所从事的业务应遵守国家互联网的有关规定和法规，否则，乙方有权停止提供该项服务。

第七条 开通与中断补偿

1．甲方租用的电路，因乙方责任造成的中断，在规定时限内没有处理好的，乙方对甲方应予以补偿。补偿的方式为延长服务时间，即在甲方服务期满后，乙方向甲方提供服务中断时间的两倍作为补偿服务时间。

2．如果乙方因测试电路等人为原因中断服务，乙方必须事先通知甲方，并征得甲方同意。因甲方提出测试电路要求，以及网络扩容割接引起的线路中断不包含在中断补偿范围内。

第八条 违约责任

1．本协议为商业机密，不得外传。

2．协议期间，甲、乙双方任一方不得随意退出协议。如有一方违约，守约方有权要求赔偿损失。

3．因不可抗拒力影响，不能履约的任一方应提前15—30天通知对方。

4．合作过程中，协议中未尽事宜须经双方友好协商解决或增补条款。

5．任何一方未履行本协议各项的任何一项条款均被视为违约。违约方应承担因自己的违约行为而给守约方造成的直接经济损失。如甲方违约赔偿乙方直接经济损失光纤工程建设费_________元人民币。

第九条 甲方支付费用及支付时间

1．协议约定，甲方按_________方式向乙方缴纳互联网使用费。费用按_________计算，标准价格（年，季度，月）_________元，给予的优惠价格（年，季度，月）_________元。电路竣工用户签字确认后，乙方开始向甲方收取费用，电路竣工七日内甲方需交纳首月网费；甲方按期交纳接入服务预付款，为本协议生效的先决条件。

2．乙方免收甲方一次性光纤工程建设费用约_________元人民币，并免费赠送光电收发器。

3．甲方向乙方交纳网络调试费_________元。

4．乙方电路结算月是指上月21日至本月20日，不足15天按半月收费；超过15天，不足一个月按全月收费。

5．如甲方逾期不交纳费用，乙方有权对甲方电路做停机处理，同时在甲方欠费期间不办理任何业务，并且照常收取费用。由此产生的损失，乙方不负任何责任。

6．对于现金和转帐支票用户，乙方应在每月25日前将甲方租用乙方本月电路月租费的付款通知传真甲方。甲方于次月1日之前将本月租用费支付至乙方指定帐户；对于转帐托收用户，乙方将在次月自动托收。交纳租用费逾期超过五天的，乙方有权停止向甲方提供服务并追回欠费。

7．甲方租用乙方的服务费用按本协议有关条款执行，如我国现行电信资费的规定标准发生变更或调整，则需经双方另行商定价格，并进行书面确认后按商定标准执行。

第十条 双方未尽事宜可另签补充协议书，与本协议有一样的法律效力。

第十一条 本合同一式四份，甲方一份，乙方三份签字盖章生效。

第十二条 如双方发生争执尽量友好协商解决。

甲方（盖章）：_________

乙方（盖章）：_________

法人（签字）：_________

法人（签字）：_________

委托人：_________

委托人：_________

地址：_________

地址：_________

电话：_________

电话：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

签订地点：_________

签订地点：_________

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乙方：_________

甲乙双方经友好协商，就服务器租用事宜达成如下合同条款，以资遵守：

第一条 租用范围

甲方租用一台乙方提供指定配置的托管服务器，乙方向甲方提供位于_________网专用机房的服务器，以及100兆共享带宽接口和一个合法ip地址，并且甲方设备可享用：

（1）双路市电＋ups电源＋（柴油发电机）；

（2）机房专用空间；

（3）恒湿恒温；

（4）防静电地板；

（5）国内优秀的带宽环境。

第二条 租用期限

第5篇 普通电路设计协议书最新

甲方：_________

乙方：_________

甲方委托乙方为其设计制作电路，为保质保量完成任务，经甲乙双方协商达成如下协议：

1．在本协议书签订前，甲方应向乙方提供详细的电路设计任务书，明确设计制作电路的功能，各项参数等；该任务书作为乙方设计制作电路的依据。

2．在本协议书签订前，甲方应详细阅读有关乙方的电路设计细则说明。

3．在本协议书签订前，乙方应向甲方提交电路设计费用明细表，并详细介绍相关事项。

4．协议变更终止

（1）甲方终止协议：甲方承担一切已经用于该电路设计的费用，并支付乙方相应的劳务费用；乙方有权收回已交于甲方的所有有关电路设计的资料及产品，乙方并保留该设计的所有权利。

（2）乙方终止协议：乙方承担一切已经用于该电路设计的费用，并返还甲方在此之前所支付的所有费用。

（3）以上两条在不可抗拒因素发生时无效。

（4）因设计需要而变更本协议时，甲乙双方协商解决。

（5）乙方电路设计不满足设计任务书要求时，按乙方终止协议处理。

5．付费方式

（1）按照乙方向甲方提交的普通电路设计费用明细表，甲方应支付乙方设计该电路的全部费用为_________元。

（2）本协议书签定后的_________个工作日内，按照乙方应向甲方提交的普通电路设计费用明细表，甲方须预先支付乙方全部电路设计费用的1／2，计_________元，否则，按甲方终止协议处理；在乙方按设计任务书要求完成设计并向甲方交付设计时，甲方应支付乙方全部剩余费用，否则，按甲方终止协议处理。

6．本协议三项（协议书，设计说明书，费用明细表），一式两份，甲乙双方各一份；其具有法律依据和效力；乙方保留其最终解释权。

甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________

代表（签字）：_________ 代表（签字）：_________

________年____月____日 ________年____月____日

第6篇 普通电路设计协议书范本

甲方：_________

乙方：_________

甲方委托乙方为其设计制作电路，为保质保量完成任务，经甲乙双方协商达成如下协议：

1．在本协议书签订前，甲方应向乙方提供详细的电路设计任务书，明确设计制作电路的功能，各项参数等；该任务书作为乙方设计制作电路的依据。

2．在本协议书签订前，甲方应详细阅读有关乙方的电路设计细则说明。

3．在本协议书签订前，乙方应向甲方提交电路设计费用明细表，并详细介绍相关事项。

4．协议变更终止

（1）甲方终止协议：甲方承担一切已经用于该电路设计的费用，并支付乙方相应的劳务费用；乙方有权收回已交于甲方的所有有关电路设计的资料及产品，乙方并保留该设计的所有权利。

（2）乙方终止协议：乙方承担一切已经用于该电路设计的费用，并返还甲方在此之前所支付的所有费用。

（3）以上两条在不可抗拒因素发生时无效。

（4）因设计需要而变更本协议时，甲乙双方协商解决。

（5）乙方电路设计不满足设计任务书要求时，按乙方终止协议处理。

5．付费方式

（1）按照乙方向甲方提交的普通电路设计费用明细表，甲方应支付乙方设计该电路的全部费用为_________元。

（2）本协议书签定后的_________个工作日内，按照乙方应向甲方提交的普通电路设计费用明细表，甲方须预先支付乙方全部电路设计费用的1／2，计_________元，否则，按甲方终止协议处理；在乙方按设计任务书要求完成设计并向甲方交付设计时，甲方应支付乙方全部剩余费用，否则，按甲方终止协议处理。

6．本协议三项（协议书，设计说明书，费用明细表），一式两份，甲乙双方各一份；其具有法律依据和效力；乙方保留其最终解释权。

甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________

代表（签字）：_________代表（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

第7篇 普通电路设计协议书

甲方：_________

乙方：_________

甲方委托乙方为其设计制作电路，为保质保量完成任务，经甲乙双方协商达成如下协议：

1．在本协议书签订前，甲方应向乙方提供详细的电路设计任务书，明确设计制作电路的功能，各项参数等；该任务书作为乙方设计制作电路的依据。

2．在本协议书签订前，甲方应详细阅读有关乙方的电路设计细则说明。

3．在本协议书签订前，乙方应向甲方提交电路设计费用明细表，并详细介绍相关事项。

4．协议变更终止

（1）甲方终止协议：甲方承担一切已经用于该电路设计的费用，并支付乙方相应的劳务费用；乙方有权收回已交于甲方的所有有关电路设计的资料及产品，乙方并保留该设计的所有权利。

（2）乙方终止协议：乙方承担一切已经用于该电路设计的费用，并返还甲方在此之前所支付的所有费用。

（3）以上两条在不可抗拒因素发生时无效。

（4）因设计需要而变更本协议时，甲乙双方协商解决。

（5）乙方电路设计不满足设计任务书要求时，按乙方终止协议处理。

5．付费方式

（1）按照乙方向甲方提交的普通电路设计费用明细表，甲方应支付乙方设计该电路的全部费用为_________元。

（2）本协议书签定后的_________个工作日内，按照乙方应向甲方提交的普通电路设计费用明细表，甲方须预先支付乙方全部电路设计费用的1／2，计_________元，否则，按甲方终止协议处理；在乙方按设计任务书要求完成设计并向甲方交付设计时，甲方应支付乙方全部剩余费用，否则，按甲方终止协议处理。

6．本协议三项（协议书，设计说明书，费用明细表），一式两份，甲乙双方各一份；其具有法律依据和效力；乙方保留其最终解释权。

甲方（盖章）：_________

乙方（盖章）：_________

代表（签字）：_________

代表（签字）：_________

_________年____月____日

_________年____月____日