事故调查报告参考（十五篇）

篇一 事故调查报告参考1500字

事故调查报告格式

一、事故基本情况

1、企业详细名称：__单位 地 址：__市__区

2、经 济 类 型：股份有限公司 国民经济行业：机械制造 3、隶 属 关 系：__

事故发生时 间：_年_月_日_时_分 4、事 故 地 点： _ _厂房内 5、事 故 类 别：

6、事 故 原 因：_年_月_日_时_分 __单位维修___在厂房内，违章企业，造成___坠落地面重伤。 7、事故严重级别：重伤

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9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元 其中：直接经济损失：3万元 二、事故详细经过

_月_日8时30分，_ _机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 _ _、王 _ _，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架，在其上部固定三块金属跳板，并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上， 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王_ _未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔__刚站在地面手扶金属支架监护。

大约10时30分，王_ _从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王_ _随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔_ _ 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。

三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔_ _、王_ _违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王_ _登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王_ _从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因： 1、_ _有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。

2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作

业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。

3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。

4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。

四、对事故责任者的处理意见

1、_ _ _，_ _有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予_万元罚款。

2、_ _ _，_ _有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予_万元罚款。

3、_ _ _，_ _ 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予_仟元罚款。

4、_ _ 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对_ _ 有限公司给予_万元罚款。 5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。 五、预防事故重复发生的措施

1、_ _有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。

2、_ _有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。 3、_ _有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。 附件：

1、调查人员名单（签字） 2、事故有关材料 3、现场照片 事故调查组 _年_月_日

篇二 2023年安全事故调查报告2050字

一、__年—20__年全县煤矿事故情况

__年至20__年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起，死亡31人，百万吨死亡率达8.86%，直接经济损失138.45万元。

二、当前煤矿安全生产存在的主要问题

当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面：

1、从事故类别分析，3年____发生顶板事故23起，死亡了24人，分别占3年事故总数的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯爆炸，12年后又一起重大的瓦斯爆炸。顶板事故突出，瓦斯事故再次发生，说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位，预防顶板事故和瓦斯事故的措施没有到位。

2、从事故的性质分析，3年25起事故均是责任事故，事故的发生都是由于企业人员“三违”造成的，说明我县煤矿行业从业人员安全教育滞后，安全素质普遍较低，自我防护意识较差，遵守安全生产法律法规的自觉性不强。

3、从事故发生的原因分析，顶板事故发生的主要原因客观上由于全县煤矿基础条件差，井巷布局不合理，安全投入不够。主观上是由于工人在工作中支护不到位、或者是支护不及时造成的;有的是处理危岩时，措施、方法不合理造成的;有的是支护材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要问题是瓦检员配备不足，责任心不强，检查不及时，没有及时跟班作业，井下电器有失爆现象;煤矿树枝状开采还未根本杜绝，通风状况还不是非常良好，瓦斯很容易产生突然集聚，造成瓦斯事故的发生。从分析来看，事故归根到底均是由于直接操作者不按照煤矿安全生产操作规程或者是企业没有制定切合实际的、详细的、科学的操作规程，致使从业人员有章不循或无章不循，企业的管理人员又严重不负责，加之本身基础条件差，致使事故多发。

4、从事故发生的时间分析，25起事故当中，在上午10:30(含10:30)以前发生的仅有3起，而10:30以后发生的占22起，也就是说在企业现场管理人员要下班、或者已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使安全生产事故发生。说明了企业的现场管理责任不落实，监督不到位，工人乘机违章操作。这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。

5、从事故发生的年度分析，3年中以20__年发生的事故最多，也就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故，说明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。

三、对策措施

1、进一步提高煤矿安全生产的认识，牢固树立安全第一的思想。

煤矿安全生产关系到人民群众的生命财产安全，关系改革发展和社会稳定大局。搞好煤矿安全生产工作，切实保障人民群众的生命财产安全，体现了最广大人民群众的根本利益，反映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方向。做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要内容，是实施可持续发展战略的组成部分，是政府履行社会管理职能的基本要求。全县各级各部门一定要把安全生产作为一项长期艰巨的任务，警钟长鸣，常抓不懈，克服厌战、麻痹、侥幸心理，从全面贯彻落实“____”重要思想，维护人民群众生命财产安全的高度，从全面贯彻落实县的党的十一次会议精神和政府工作报告的高度，充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性，动员全社会力量，齐抓共管，全力推进。特别是各煤矿企业要牢固树立安全第一的思想，从安全生产的投入、教育培训、现场管理等各个方面入手，努力提高企业安全管理水平和员工素质，真正做到生产安全，减少伤亡事故的发生。

2、坚决贯彻国家安监局5号令，努力提高煤矿安全生产水平。

国家安监局5号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定。我县煤矿由于大多开采的是极薄的煤层，井巷布局多数不合理，提升运输、开采、通风设备设施较为落后，虽通过去年停产整顿，但企业改变不大。为此，县煤炭、安监部门和产煤乡镇进一步加强煤矿安全监督管理，促进煤矿企业按照国家安监局5号令要求，进一步加大投入，全面改善企业的软、硬件设施，特别是在提升运输、通风、排水设备设施等方面要进一步加大投入，同时要坚决克服地方保护主义，对不符合条件的要坚决关停，从而努力改变企业安全生产的条件。

3、狠抓安全培训，努力提高企业管理人员和从业人员的安全意识。

当前从煤矿安全生产存在的问题来看，主要表现为企业的

管理人员安全知识溃乏，在具体的安全生产管理中失误较多，不能够根据煤矿的实际情况做出具体的、科学的安排部署，而从业人员自身素质较低，自我防护意识较差，“三违”现象严重，为此做好企业管理人员和从业人员的安全培训显得尤为重要。一是县煤矿行业主管部门和安全生产综合监督管理部门要依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员及特种作业人员的培训工作，强化对《安全生产法》等法律法规和煤矿安全生产规程的宣传教育，使取得资格和实际管理水平形成统一，真正提高煤矿管理人员的安全管理水平;二是煤矿企业自身要加强对从业人员的培训、教育，特别是要针对各自煤矿的实际情况按照操作规程逐条逐款培训到位，真正使工人既熟悉井下开拓布局情况，又真正能够做到遵章守纪，不违规操作，确保生产安全。从而降低伤亡事故的发生。

4、严格各项制度的落实，降低伤亡事故的发生。

篇三 关于饮酒与交通事故的调查报告700字

世界卫生组织的事故调查显示，大约50%-60%的交通事故与酒后驾驶有关。酒后驾驶已经被世界卫生组织列为 车祸致死的首要原因。在这些酒后驾车酿成的惨剧中，有多少是源自于驾驶员的侥幸心理？有多少是源自于驾驶员对酒精的错误认识？

调查显示：驾驶员过高的相信自己的驾驶技术

根据来自4538位新浪网友的调查显示，有81.29%的被调查者同意酒后驾驶属于违法行为，但在被问及是否有过酒后驾驶行为时，仅有20.63%的被调查者从未有过酒后驾车的行为。在被问及酒后驾驶人员存在何种心理时，有39.84%的被调查者认为酒后驾驶人员过高的相信自己的驾驶技术，27.35%的被调查者认为酒后驾驶人员的安全意识不强。另外，有18.97%的被调查者认为酒后驾驶人员存在侥幸心理。

饮酒与开车——致命的结合

然而事实并非想象中那样简单，来自某国际组织的一项统计数据显示：每33分钟就会有一人死于与饮酒有关的交通事故。尽管有大多数人认为酒后驾车酿成的交通事故永远不可能发生在自己的身上，但专家的统计结果证明：在每个人的一生中卷入与喝酒有关的交通事故的可能性为30%。显而易见，饮酒与开车是多么可怕的致命结合，正是由于酒后开车这个“罪魁祸首”使得一幕幕本不该发生的惨剧接连上演，造成一个个幸福美满的家庭支离破碎。

酒精对驾驶员身体的影响

酒精在人体血液内达到一定浓度时，人对外界的反应能力及控制能力就会下降，尤其是处理紧急情况的能力下降。驾驶员血液中酒精含量越高，发生撞车意外的机会越高，受到酒精影响的司机通常会有如下特征：

1.对信号灯反应慢;

2.逆向行驶;

3.摇摆不定、突然转向、飘忽不定或在道路中线驾驶;

4.乱踩刹车;

5.转弯幅度大;

6.蛇行;

7.没有原因就停车;

8.开车速度极慢;

9.突然转弯或违法转弯;

10.天黑时不开前灯;

篇四 关于消防员处置坠井事故的调查报告750字

近期，一些新闻栏目播放了几起消防官兵成功处置人员坠井事故，江苏省扬州支队、徐州支队成功处理过此类事故。坠井事故虽然在我们日常抢险救援事故中并不多见，但是在一些农村、山区也时有发生，因此作为负有抢险救援任务的消防官兵必须了解坠井事故的特点极其处置对策。

一、坠井事故的特点

一是事故发生的偶然性大。被废弃的枯井、矿井、和天然洞穴，大都位于远离人群活动的区域，且具有一定的深度，平时不引人注意，事故的发生带有偶然性。二是遇难者逃生困难。一旦失足坠落枯井和洞穴后，光凭被困者自身的力量很难脱离险境，一方面遇难者可能受伤，另一方面不易被人及时发现。三是消防官兵救援难度大。营救坠落在较小口径洞穴内的被困者，救助人员无法直接接近，只能依靠下放绳子让被困者自救;从边缘位置挖掘或切割钢管贯通难度较大，且容易伤到被困者;营救坠入废弃矿井或天然洞穴内的被困者，因井穴深入地表和井穴内部情形不祥等原因，营救工作难度很大。

二、处置坠井事故的对策

2、与地方公安民警共同做好现场警戒疏散工作。疏散现场围观的无关人员，维持好现场秩序，划分警戒区，设立警示标志，实行局部交通管制。

三、注意的其他事项

一是救援人员要少而精，防止踩塌井口或掉落物品，发生危险。

二是加强救援人员的个人防护。实施下井搜寻救助时，救援人员应穿戴好空气呼吸器及防毒衣，携带照明灯具、导向绳、安全绳等，做好自身安全防护。

三是注意避免救援器材损坏。在实施救援过程中，救援人员要防止呼吸器面罩挂掉或供气管线破损而威胁救援人员的自身安全。

四是及时通知医疗救护人员到场，作好急救准备，赢得抢救时间。

五是做好现场清理工作。现场指挥员必须确定被困人员已被全部救出后，方可清理现场。在清点人数、收集整理器材装备，检查有无受伤人员，做好记录后，队伍安全返回。

篇五 最新塞尔维亚致7死军机事故调查报告：机组人员负主责300字

塞尔维亚国防部3日发布调查报告说，机组人员应对前不久军用直升机米-17坠毁负主要责任。

调查报告揭示了飞机坠毁的三个原因：复杂天气条件下驾驶员操作不当、驾驶员和副驾驶员血液检测中含有酒精以及军方在此次救援行动中操作流程不规范。

报告显示，坠毁的米-17直升机状态良好。虽然事发当晚天气条件不佳，但是依然满足直升机开展营救行动的最低标准。而且，机组人员受过严格训练，本可以应付此类天气状况。

但是，报告指出，在飞机撞到地面时，驾驶员并不知道飞机此时所处的位置。就在坠毁前5秒钟，驾驶员还曾试图拉升并调整仪器。执行任务前最后一分钟，飞机被临时调换，但指挥部对此并不知情。

篇六 食品安全事故调查报告1500字

一，问题的提出：“民以食为天”。食品安全一直是大家关注的问题，近段时间，新闻媒体先后曝光了一系列的假劣食品害人事件：劣奶粉“喂肥”大头婴、粉丝掺假添加有毒化学肥料、高州某工厂生产的“毒罐头”流向市场以及影响极其恶劣的广州假酒中毒致多人死亡事件。面对这些被曝光的问题，我们不禁要问：这些食品是如何生产出来的呢？又是如何走进市场的呢？在我们的生活中，食品安全又存在着哪些隐患呢？

二，调查的途径：学校里开展了“关注食品安全，共创健康美好生活”的活动，我们自发组织了活动小组，对本城镇的食品安全问题进行了一系列调查。先后走访了路边的小摊、菜市场、酒店厨房、糕饼店、夜市排挡等地，取得了一些初步的认识。

三，调查的过程：

1，小摊上的食品小摊聚集的地方是中小学校园附近的街道，无疑，小摊零食最主要的顾客是学生。走近这条街道，首先闻到一股刺鼻的香味，这是胡椒粉的味道，这里的食品以烧烤为主。小摊就摆设在道路的两旁，来往的车辆扬起一阵阵灰尘，正是放学的时候，戴着红领巾背着书包的学生一堆一堆地挤在小摊旁，争着买零食吃。据我们的了解，烧烤食品属于垃圾食品，含有许多有害物质，有科学家研究表明：吃一个烤鸡腿等同于吸60支烟的毒性。

2，菜市场的情况。我们是在中午的时间来到菜市场的，人群已经退去，菜市场上一片狼藉。被废弃的鱼肉蔬菜任意地堆积在路边，苍蝇嗡嗡地鸣叫着。卖带鱼的摊子剩下的带鱼已经不多了，每一块都是那么光鲜。据我们通过有关渠道了解到，这些带鱼都是放在摊主家里处理过的，用来洗带鱼的竟然是河水，河水里有那么多的工业废水，鱼虾类动物是无法生存的，怎么能用这样的水来洗带鱼呢？带鱼的身上该含有多少有害物质啊！

3，酒店的厨房酒店的厨房永远是热烘烘的，里面的工作人员正在忙碌着。厨房里的厨具乌黑乌黑的，这边正在忙碌地蒸煮，那边摆盘的人已经开始给盘子里的菜肴摆出各种花样。我们看到擦盘子的抹布随便在水里冲洗几下就拿出来用了，并没有按照要求进行严格的消毒。厨房里苍蝇消灭地并不干净，摆盘子的空隙，苍蝇经常冲过来骚扰，而工作人员并不在意苍蝇“先尝为快”。听人说，台风过后，酒店工作人员中出现了几个霍乱病的患者，大概就是因为卫生做得不够。

4，糕饼店的食品糕饼店里香气袭人，烘烤的东西总是那么香喷喷的。我们跟踪调查了几天，才了解到糕饼店里出售的糕饼并不完全是新鲜的。有些糕饼放置的时间长了，店主就要把糕饼打散后做原料重新回炉。糕饼重新烘烤过后依旧是香喷喷的，你的嘴巴绝对吃不出来。只有这样的糕饼到了你的肚子里的时候，肚子才会发出“抗议”。如果这中款式的糕饼卖得不好，同样是要把糕饼做为原料回炉的。到了最后，连店家自己都不知道那些糕饼是新鲜的.，即使是现做现卖的那一类，你能知道原料一定是新鲜的吗？

5，夜市排挡等到夜幕降临的时候，街道两边就多了一些小摊。这类摊子是做夜晚生意的，项目很丰富，各类小吃都有。夜晚的街道上，每个拐弯角几乎都有丢弃的垃圾，风一吹，垃圾随风而走，漫天飞舞。小摊是露天摆设的，灰尘什么的，是毫无阻碍地侵入。炒菜的厨师围裙黑乎乎的，不知道有几天没洗了，他丝毫不在意，手湿了再上面擦两下继续工作。夜晚没有苍蝇出现，可哪些需要在白天就处理好的原料，谁知道有多少苍蝇光顾过呢？四，我们的思考：从以上调查的结果来看，我们的城镇对食品安全的保护措施力度远远不够，还有许多隐患就在我们身边存在着。

关注食品安全，共创健康美好生活，我们做出以下建议：

1，加大宣传力度，使民众充分了解到食品安全的重要性。

2，认真对待食品安全卫生问题，在消灭害虫的时候，更要加大食品卫生的监督工作。

3，严厉打击无证经营，非法摆小摊的行为。

4，加强食品安全监督，从根源上消除食品安全隐患。

篇七 安全事故报告及事故调查报告750字

一、发生经过

1、日期：200-年6月日

2、时间：上午6时30分

3、地点：深圳__18楼楼顶

4、情况叙述：__楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。

二、抢修措施

事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。

我们已与hvc（4）进行详细讨论，并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

三、调查结果

夜间13时至早上7时，__一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。

操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板（见附录二的启动电路图）。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。

我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。

四、结论

根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

五、建议

就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“dete_”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

从长远来说，我们正在就使用ads组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

篇八 2023年国庆放假期间交通事故调查报告850字

市信访局：

__日__时左右，我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中，在行驶至交叉口时，因红灯，大客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响，驾驶员下车查看时发现一辆二轮摩托车(为套牌车)撞在大客车左下尾部，摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员立即拨打110报案、120抢救伤者。目前，受伤摩托车驾驶员在市

中医院接受治疗，摩托车女乘员在普济医院接受治疗，两伤者伤情较重，正在医院接受进一步治疗。

后经调查了解，摩托车驾驶员，人，现年26岁，在泰打工;摩托车女乘员，黑龙江人，现年26岁，在昆山打工。事故发生后，我公司立即派人赶赴现场，抢救伤者，并到交警队积极配合处理。从事故现场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车是从车后撞上大客车的，按法理讲，责任不在我方。目前，交警队责任认定书尚未下达，交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。

_月_日、_月_日、_月_日伤者家属到我公司交涉，无理要求支付医疗费用。伤者家属情绪激动，并在交警队办公室殴打我公司驾驶员，无理指责说：你不停车，就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事，但伤者家属置若罔闻，一再到我公司胡搅蛮缠。

_月_日正是国庆节假日运输高峰期，伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下，于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门，给旅客出行造成很大影响，旅客投诉不断，严重扰乱我公司正常生产秩序。

鉴于以上情况，我公司认为事故发生，应由交警队按照法律法规处理，只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用，我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠，妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求，这是难以办到的。现在的社会是法制的社会，不是大闹大解决、小闹小解决的时代，是讲法讲理的时代，而且我公司本着人道主义精神，又垫付了两万元医疗费用，于情于理，恰如其分。

我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法，依法处理。

特此报告。

二o__年__月__日

篇九 质量事故调查报告1000字

中国__研究所和__公司色织厂共同研制的新产品防静电仿毛华达呢，已试生产出。织物的主要质量指标达到了纺织工业部标准，

防静电性能指标明显优于日本工业标准和所列举的性能指标。下面就试制中的质量问题作如下分析。

一、质量管理体系

__公司色织厂生产系统有纺纱、染纱、准备、织造、整理等主要车间。产品质量分析报告。从纺纱到成品形成了一条较完整的生产线，多年来以外贸出口产品为主，今年为100%出口。20__年出口合格率为__%，20__年1-6月份出口合格率为95%，比去年同期增长6.01%。多年来，从生产和质量管理上积累了较丰富的经验。公司有一套与生产相适应的质量管理体系，有专职质量管理和检验人员200人，占全公司在职人数的13.3%，由厂长和工程师主抓质量工作。质量检查科具体负责各车间的产品质量，各生产车间的关键环节均设有质量检查网点。同时，由质量检查科派出人员专职监督和抽查，实行三级检验，并在原传统的管理基础上吸取了先进的全面质量管理方法，把质量工作同经济责任制结合起来，同时建立了百分考核制，并在中层科室和车间干部中举办了全面质量管理学习班。

二、质量保证措施

为对以后的试产提供依据，公司从原料、原纱一进厂就进行化验、测试，同时为严格控制保证产品质量，特制定了。产品质量分析报告。在新产品试制中，全厂充分发挥车间和的配合作用和各检测网点的把关作用，同时广泛宣传防静电新产品的意义，启发员工的主人翁责任感。每周定期召开一次质量分析会，预测分析和处理生产中发生的问题。为了及时了解到新产品的质量情况，__纺织科学研究所__总工程师亲访用户，及时把质量信息反馈给色织厂。

三、质量水平分析

(一)下机质量及入库质量(略)

(二)物理指标(略)

(三)染色牢度(略)

(四)防静电性能指标(略)

上述情况说明，本产品的主要指标达到了纺织工业部的标准，防静电性能指标明显优于日本同类产品，具有良好的防静电性能。因此，防静电仿毛华达呢的生产工艺是可行的，试制是成功的，水平是先进的。

四、问题和方向

防静电仿毛华达呢的试制虽然取得了较好的效果，但也还存在一些问题。例如，初试时由于批量较小，受加工条件和经验的限制，在后整理加工中出现了一些色差，使制成品并不十分完荚，没有百分之百的达到预期目标。目前，此问题已找到解决的办法。今后工作重点是在严把质量关的基础上，加大对产品的结构、性能方面的研究，增加使之更适应市场需求。

__公司

____年_月_日

篇十 安监局关于城区建设事故调查报告一例500字

同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。

六、事故防范措施和建议。

1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“5&8226;4”事故相类似的事故再次发生。

2、“5&8226;4”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对“5&8226;4”事故的认真分析，特提出以下整改建议：

（1）明确内部安全管理分工和职责；

（2）健全内部安全生产规章制度；

（3）把安全生产责任落实到人；

（4）加强现场安全管理和设备检修；

（5）加强安全生产知识的教育和培训。

（6）加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。

（7）对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。

（8）对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。

调查组成员签字：

篇十一 火灾重大事故的调查报告700字

通药公司制剂一楼火灾事故的调查报告

时间：12月18日上午8：30分——10：17分地点：通药公司副总经理办公室

事故责任人：马和兰，女，43岁;

秦世凤，女，41岁。

工种：万能粉碎

直(间)接经济损失：

一、事故经过

12月12日上午9:45分，于是，两人准备好所用工、器具到达工作地点，对周围的大概清理了一下，开始工作至12时工作完毕下班。同时，也进行了简单的检查，确认无问题后就下班了。

中午12点15分，值班电工巡视到煤磨处，看到煤磨配电室有烟气冒出，感到情况不对，于是进行检查，当把电缆沟胶板及地沟板挪开之后，发现电缆沟东南角有火星的出现，立即向上级领导汇报。按照领导要求，立即采取止料停机断电检查的紧急预案，及时进行排查、清理，消除了隐患。经电修车间主任验证后，报公司领导批准后，系统开始启动运行。

二、事故原因分析

通过对现场察看及人员供述分析原因有以下几方面：

1、机修车间主任只做了工作的安排，没有详细交待于职工在此工作的注意事项。

2、作业者刘秀江、王亚浩在实施作业前没有采取可靠的应采取的防范措施，思想麻痹、大意，没有意识到在此作业的危险性，而埋下了事故隐患，给事故造成了可乘之机。

3、粉磨车间：对电缆沟的盖板，没有做好严格的封堵，致使电缆沟内大量积尘。

4、机修车间作业人员严重违犯了《动火、防火管理制度》而导致事故的发生。

三、事发后所采取的措施

1、督促各车间主任组织职工认真学习公司的有关规章制度、操作规程，并严格执行。

2、今后在实施各项特殊作业时，须向生产技术部、动力部申请，经安全部门认可同意后，再行实施作业(需办理各项文字手续)。

四、处理意见

严格按照安全生产管理补充制度《违章违纪处罚制度(通用)》进行处理。

篇十二 2023年度全文公布54起事故调查报告1900字

一、信息公开工作总体情况。

2023年总局认真贯彻落实党的十八大精神和党的十八届三中、四中全会，以及___、国务院关于安全生产工作的一系列决策部署，加大依法治安和深化打非治违信息公开力度，有序推进生产安全事故信息、应急处置信息、事故调查报告以及安全生产预警、预报和预防信息公开等重点工作。积极主动发布安全生产重大新闻事件、突发事件信息，及时准确回应社会舆论中有关安全生产工作的热点和疑点问题，有效维护了安全生产监管监察系统的政府公信力，为提升全民安全意识，切实形成全社会重视、参与和支持安全生产工作的良好舆论氛围，发挥了重要作用。

二、主动公开信息情况。

(一)总体情况。

总局发布安全生产信息主要有政府网站、新闻发布会、网络在线访谈和印发《国家安全生产监督管理总局国家煤矿安全监察局公告》、总局政务微博微信等多种途径，同时通过主流媒体等其他方式发布安全生产相关信息。

2.新闻发布会。2023年，总局在国务院新闻办举办了4场新闻发布会，都由总局新闻发言人出席。其中，总局党组书记、局长杨栋梁发布1次。发布会内容主要为介绍当前工作重点和下一步重点工作，并回答记者提问。

为加强信息发布，2023年总局专门印发《国家安全监管总局新闻发布制度》，明确总局主要负责人每年至少参加一次国务院新闻办发布会，总局新闻发言人每季度参加一次，每月自主召开例行新闻发布会。

3.网络在线访谈。为加大信息公开力度，总局建立了总局司局长在线访谈制度，定期邀请有关司局负责人到中央政府网、新华网等做客访谈。2023年，总局相关司局长在中央政府网、新华网开展访谈9次，就当前热点问题进行解读，并与网友一起交流。解读内容包括新《安全生产法》、劳动密集型企业消防安全专项治理、烟花爆竹监管、非煤矿山双十条、全国安全生产月活动等。

6.其他方式。对新推出的安全生产法规规章、标准、制度，安全监管监察工作重大举措，安全生产工作重要进展和成效，事故调查处理等信息，还通过《人民日报》、新华社、中央电视台、中央人民广播电台等中央主流媒体及总局主管的媒体，向社会公开发布。

2023年总局进一步加大政策解读力度。这一年总局出台了5个方面的规章制度，包括非煤矿山三个十条，严防企业粉尘爆炸、有限空间安全作业双五条，隧道施工安全九条、企业安全生产风险公告六条，都同步跟进政策解读，在媒体广泛发布。

(二)重点信息公开情况。

根据国务院办公厅关于重点领域政府信息公开工作要求，2023年，总局在政府网站上对社会公众普遍关注的决策、人事、财务和生产安全事故信息等进行了公开，主动回应社会公众关注热点。

5.推进公共服务信息公开。将总局直属的华北科技学院的招生信息和财务信息，以及煤炭总医院的医疗服务收费信息公开，纳入公开工作范围。在安全生产资质管理信息和安全生产评价报告信息公开方面，提出了及时公布安全生产监测检验、安全评价机构、考试机构的资质认定、变更、处罚信息，公开注册安全工程师注册信息，推动安全生产评价报告信息公开。

三、依申请公开信息办理情况。

2023年共依法依规处理了依申请公开件50件。对现有依申请公开的网上办理系统进行升级改造，进一步完善受理、审查、处理、答复以及保存备查等各个环节的工作流程。

4.行政复议情况。2023年，总局未收到与依申请公开政府信息相关的行政复议申请和行政复议终裁通知。

5.行政诉讼情况。2023年，总局未收到与政府信息公开有关的行政诉讼通知。

6.收费及减免情况。2023年，总局在政府信息公开工作中没有发生相关收费和减免情况。

四、2023年信息公开工作思路。

2023年按照以公开为常态，不公开为例外的原则，进一步推进安全生产政府信息主动公开。在深入贯彻落实___、国务院特别是党的十八届三中、十八届四中全会、国务院常务会议关于政府信息公开工作的重要决策部署的基础上：

1.大力宣传______、___总理关于安全生产工作的一系列指示批示精神，进一步加大党和国家对安全生产决策部署、安全生产法律法规以及政策措施的信息公开力度，强化生命至上的红线意识，强化安全生产底线思维，强化各级安全责任，强化依法治安。

2.进一步加大对严重忽视安全生产的企业、性质严重的非法违法行为和重大安全隐患公开曝光力度。坚持一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示，建立抓预防、抓治本、抓落实的机制。

3.在确保重大以上生产安全事故调查报告全部全文公开的基础上，依法推进非法违法较大生产安全事故调查报告主动全文公开，进一步提高政府公信力，保障社会公众知情权、参与权、监督权。

4.进一步采取措施，加大在财务、人事、公共服务信息等方面的公开力度。

此外，进一步加强信息发布、解读回应、平台建设，切实做好依申请公开工作，建立完善政府信息公开制度机制。

总局人事司(宣教办)

2023年3月18日

篇十三 重大火灾事故调查报告3550字

__年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失1781.2万元。

事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。

事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下：

一、事故原因

(一)直接原因。

经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。

(二)间接原因。

1.荣健公司安全生产主体责任不落实。

(1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。

(2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。

(3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。

(4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，导致荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足，且没有任何防护措施;整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求;通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。

(5)管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织荣健市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训;未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能及时逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。

2.a56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。

(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。

(2)存在“三合一”问题。a56号商户无视消防法律法规要求，将经营、储存和居住场所合为一体，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相关监管部门开展消防安全大排查、大整治和违规住人专项整治后仍拒不拆除和迁出。

(3)违规安装自制冷藏室和配电线路。a56号商户用电安全意识淡薄;聘请无相关资质资格的人员使用铁皮层、聚氨酯泡沫保温层、压缩机、冷凝剂等设备、材料违规自制冷藏室;配电线路使用不阻燃管穿管，线路乱拉乱接;在自制冷藏室及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品;未规范安装漏电保护。

3.黄家威违法组装销售自制冷藏室。

黄家威违法组装自制冷藏室卖给a56商铺使用，并负责电线连接工作。经查，该自制冷藏室是一个无生产日期、无质量合格证和无生产厂家的“三无”产品，是引发事故的主要因素。

4.深圳市公明根竹园股份合作公司(以下简称根竹园公司)出租场所消防安全责任不落实。

根竹园公司违法将未办理土地使用证、规划许可证、建设工程许可证等手续、没有消防许可手续的土地及上盖建筑物出租给荣健公司建设经营市场。同时，根竹园公司未按照《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大常委会关于加强房屋租赁安全责任的决定》相关规定，对荣健公司擅自建设铁皮棚房行为实施有效监督，也未督促承租方及时整改消防安全隐患和向有关部门报告，未履行出租场所消防安全责任。

5.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。

(1)__年1月以前深圳市公安局消防支队原光明消防大队负责公明办事处的消防监督工作，该大队未认真履行职责，对辖区防火监督管理工作监管不力，在发现荣健市场未进行消防报建、验收便擅自经营的问题后，未按相关法律法规对该市场实施停产停业的行政处罚，未能有效消除荣健市场未经消防许可擅自经营的问题，工作严重失职。

(2)__年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所负责辖区(含荣健市场)消防监督检查工作，在发现荣健市场未取得消防许可而擅自营业的情况下，未按相关法律法规作出处理，未能有效制止该市场消防违法行为和消除该市场长期存在的消防安全隐患问题，工作严重失职。

(3)深圳市公安局光明分局消防监督管理大队负责辖区消防监督检查的业务指导，对公明派出所业务指导不力，未能督促其严格依法实施监管、消除辖区内的重大消防安全隐患。

(4)深圳市公安局光明分局负责辖区消防监督检查指导工作，对公明派出所消防监督管理工作疏于监管。

6.土地监察及规划国土部门对违法建设和违法用地监管不力、指导督促不力。

(1)公明街道办事处执法队对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、查处拆除不力，对荣健市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控，工作严重失职。

(2)光明新区规划土地监察大队未认真履行辖区内规划地违法行为的日常督查职责，对荣健市场内长期存在的违建问题失察;对查违中队及公明办事处执法队开展市场违法用地和违法建设巡查检查和查处整改工作指导、督促不力。

(3)深圳市规划和国土资源委员会光明管理局未能正确履行职责，违规为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办了临时用地手续。

7.环保部门对建设项目环保审批把关不严。

光明新区城市建设局为荣健市场违法占用辖区基本生态控制线内的国有未出让土地违法建设补办建设项目环境影响审查批复，存在审核把关不严问题。

8.深圳市市场监督管理局光明分局对荣健公司擅自变更登记事项监管不力。

深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力，日常巡查流于形式。

9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。

根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产，安全生产责任制落实不到位;未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任;个别干部涉嫌严重违纪违法，收受荣健公司老板许日送的巨额贿赂，为该公司违法建设等行为提供便利。

10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。

(1)公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位，对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底，发现荣健市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改;__年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和__年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中，部署工作针对性不强，监督检查措施不力，未能及时消除荣健市场存在的重大消防安全隐患问题;违规为荣健市场出具相关用地证明材料，并为荣健市场办理有关证照和规避违法建设查处，致使该市场存在大量违法建设。

(2)公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责，没有认真督促成员单位贯彻落实办事处消安委的工作部署;对荣健市场长期存在严重消防安全隐患的问题，没有组织协调各职能部门对荣健市场彻底整治;协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位;在__年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验收过程中流于形式、走过场，排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。

(3)公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责;__年1月接到光明新区安委办《关于加强光明新区荣健农副产品批发市场安全生产工作的通知》后，没有组织采取有效措施督促整治;在__年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中，没有督促有关单位整治荣健市场长期存在的消防安全隐患。

篇十四 农用船碰撞事故调查报告1950字

20__年_月××日××_时，××机××_，由××_载至××，途经××_镇港××弯道处，遇××_鱼饲料船对驶相遇;由于各方疏忽了望、避让不力，造成发生碰撞，致小船沉没，××小落水死亡。××市地方海事处接警后，立即赶赴现场，对事故展开调查，调查报告如下:

一、船舶概况及主要技术数据

1、××机1809，船舶总长33米、船舶最大宽度6.5米、型深2.2米。船体材料钢质，主机功率6135aca/96.5kw，总吨124、净吨69。船舶有效期：20__年10月12日。当班驾驶××(四等驾驶员，证号：××××××××××××××_)。

2、苏盐货××_，船舶总长31.70米、船舶最大宽度5.90米、型深2.15米。船舶材料钢质，主机功率6135aca/99.3kw，总吨99、净吨55。船舶有效期20__年5月30止。当班驾驶××_(四等驾驶员，证号：××_××××××××_)。

3、××小1吨水泥自备农用船，船舶总长5.7米、宽1.5米、深0.55米。

二、船舶所属情况

1、××机××所属××_运输有限公司。船舶所有人、经营人：××_运输有限公司。地点：××市××镇。

2、_盐货××_，所属××××运输有限公司。船舶所有人、经营人：××××运输有限公司。地点：××_市郊。

3、××小1吨农用船所属××市_镇_港_村××组。

三、船舶签证情况

1、××机××从兴化空载签至六合，签证时间20__年9月13日。

2、苏盐货92810从南通装载饲料至兴化，签证时间20__年9月12日。

四、船员情况

1、××机××该航次在船人员2人，当班驾驶××，四等驾驶员，证号：321083197110107473。当班轮机员房桂银，四等轮机员、证号32128119711008752_。

2、苏盐货92810该航次在船人员2人。当班驾驶仇金官，四等驾驶员，证号：320623196406250050。当班轮机员王桂华，四等轮机员、证号：320623196709135623。

五、气象、水文及航道情况

缓流，水流由南向北。当日的风向东南风3—4级，视线情况良好，事发段为航道弯道水域，航道水深5米。

六、救助情况

事发后，××机1809、苏盐货92810均离开现场，××市地方海事处接警后，立即赶赴现场，一方面上航拦截肇事船舶，一方面救助落水人员，半小时后，将落水人员救助上岸，经抢救无效死亡。同时在当地村民的协助下，将两肇事船舶追查归案。

七、事故经过

20__年9月14日11：00时，我处接到“110”转来的报警，称鲁汀河华港镇港北村水域发生人员落水，事故船舶驶离现场。接警后，我处立即派员和海巡艇一方面赶赴现场，一方面追找驶离现场船舶。据群众反映的船舶特征，于11：30时，在泰州迎江桥南侧将××机××拦截、12：30时许将苏盐货92810在老阁段拦截后进行询问调查。经过与当事人及目击证人的情况反映。10：40时许，××机××由兴化陈堡空载至六合，途经鲁汀河华港镇港北村弯道处，遇苏盐货92810装载202吨鱼饲料至兴化对驶相遇;华港镇港北村26组村民××小撑1吨水泥农用船从田间返回家中横越鲁汀河航道。由于各方疏忽了望、避让不力，造成××机××与××小农用船发生碰撞。

八、事故损害情况

××小(女、78岁)，落水死亡，1吨水泥农用船沉没。

九、事故原因及分析

1、××机××在航行过程中，疏于了望;在拐弯时未能随时注意周围环境和来船动态;未能采取安全航速行驶，是事故发生的主要原因。

2、苏盐货92810在航行过程中虽然是下行航行，在交会过程中应该注意让路船的行动，采取协助避让。乙方在该事故中占据航道一定的位置，未能积极协助避让。是事故的发生次要原因。

3、××小在此次事故中，缺泛交通安全知识，在通过主航道横越时，未能加强了望，注意来往船舶的动态。是事故发生的次要原因。

十、事故结论

1、××机××在此起事故中违反了《______内河避碰规则》第六条、第七条、第九条之规定，是事故发生的主要原因，依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定，负此起事故的主要责任。

2、苏盐货92810在此起事故中违反了《______内河避碰规则》第七条、第九条之规定是事故发生的次要原因，依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定，负此起事故的次要责任。

3、××小在此 起事故中违反了《______内河避碰规则》第二十一条之规定，是事故发生的次要原因，依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定，负此起事故的次要责任。

十一、事故教训及建议

1、此起事故的教训是深刻的，给社会带来了不好的影响以及他人家庭带来了伤痛和损失。希望各方能从中吸取教训，增强安全意识和法制观念，提高操作水平，按章航行，以确保船舶的安全运输。

2、××机××船舶所有人应加强船员的法律、法规及安全教育，经常对船员的安全态度、行为进行检查，发现不安全因素要及时纠正。坚决贯彻“安全第一”的方针，牢固树立“安全第一”的思想，摆正安全与生产的关系，即只有重视了安全，才能搞好生产，才能出效益。

3、××机××、苏盐货92810在航行中要遵章守纪，加强了望，注意周围环境，做到“宁停三分不抢一秒”，切记：“十起事故九起快”，“一时疏忽，终身遗憾”。

4、××小所属村委会，要加强对本村村民的安全知识的学习，教育村民遵章守纪，安全第一。

××市地方海事处

二0__年九月十六日

篇十五 触电事故调查报告2550字

2023年1月29日，张家港永兴热电有限公司（以下简称“永兴热电公司”）发生一起触电事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关情况

1.永兴热电公司成立于2023年4月，住所位于张家港市凤凰镇安庆村，注册资本8000万元，企业类型为有限责任公司（法人独资），经营范围为电力、蒸汽、热水的生产、供应；技术服务。法定代表人屈某某现已离职，公司主要负责人为总经理沈某。

2.事故地点位于张家港市凤凰镇安庆村永兴热电公司，10kv开关室102柜（1#炉送风机高压开关柜）处。

3.伤亡人员情况：尤某某，男，1991年2月出生，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工，于2023年5月申领“低压电工作业”类特种作业操作证书，证书编号t3209241991######，有效期至2023年5月。

4.涉事电气设备情况：永兴热电公司对该开关柜内部编号“102”，系1#炉送风机电机配套开关，额定电压12kv。该设备为铠装移开式交流金属封闭开关设备，型号为kyn28a-12z，柜体长_宽_高为800_1600_2300毫米，由上部的继电器仪表室及母线室、中部的断路器室、下部的电缆室四部分组成部分组成。当断路器移出，母线侧静触头即被隔板（活门）阻隔，但母线侧静触头仍带电。本次事故发生在该开关柜中部的断路器手车室内母线侧静触头处。

5.部门、属地履职情况：

（1）作为全市非省调度地方电厂行业主管部门，市发改委每年春、冬两季分别对全市电厂组织开展安全生产大检查。2023年12月6日，对永兴热电公司进行了现场检查，发现工作票执行不规范、起重机械管理员及叉车管理员等部分特种作业人员未持证、锅炉外（内）部检测（验）超期未检等问题，都在随后的检查通报材料中予以指出，要求企业落实整改；

（2）永兴热电公司厂区所在为张家港市凤凰镇魏庄村，而企业注册地则为张家港市凤凰镇安庆村，安庆村于2023年12月28日组织开展岁末年初安全大检查，督促企业做好年前安全管理工作；2月13日，安庆村与永兴热电公司签订2023度安全生产目标管理责任书及工业企业安全生产、职业卫生工作承诺书，并同步开展年后复查检查工作。

6.专家意见：

尤某某在不具备高压作业资格的情况，冒险实施高压“开关柜”清灰作业；且在开关柜清灰作业过程中，推开母线侧隔板、接触母线侧静触头铜排，最终导致触电事故发生；加之作业时未穿戴合格的绝缘鞋、绝缘手套，致遭高压电击导致受伤。

二、事故经过及事故救援情况

2023年1月25日，永兴热电公司停机停炉进入年度设备检修阶段。29日，电气检修专业工程师赵某某根据检修计划安排电气检修人员对1#炉附属送风、排风等五台电机高压开关柜实施开关清灰作业，并由电气运行专业工程师季某某签发“第一类工作票”。电气检修电工光某某办理工作票后，8时25分会同当班电气运行班长路某、电气检修辅工尤某某、电气运行电工沈某某、金某某、张某5人进入10kv开关室，准备实施开关清灰作业。

当班电气运行班长路方进入开关室，实施“闭合接地闸刀”等安全措施后，于8时28分许离开。电气检修电工光某某等5人随即利用工具小车将102柜（1#炉送风机开关柜）、161柜（1#炉水泵电机开关柜）断路器自开关柜中部的断路器室移出至通道内，光某某、金某某、沈某某、张某四人分两组利用抹布、酒精试剂，分别对102柜、161柜移出断路器进行断路器清灰作业(即为工作票中的“开关清灰”作业)，电气检修辅工尤某某则利用毛刷、抹布对102柜中部断路器室内部实施清灰作业。8时32分，正在实施清灰作业的光某某发现有弧光闪现，看到尤某某趴倒在清灰作业所在的102柜断路器室内，立即将其拉出并进行现场急救，后送至张家港市澳洋医院抢救。尤永锋因伤势过重抢救无效于当日10时许死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26岁，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工。事故直接经济损失100万元。

四、事故原因分析及事故性质

1.事故的直接原因：作业人员安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违章作业，擅自实施开关柜清灰作业，并打开母线侧隔板直接导致触电事故发生。

2.事故的间接原因：永兴热电公司未认真落实安全生产责任制，安排不具备高压电工作业资格的人员参与高压设备检修作业，对从业人员安全教育培训不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程；对现场作业安全监管不到位，隐患排查工作不到位。

3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

1、电气检修辅工尤某某，安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违反工作票要求、超越工作范围冒险实施开关柜内部清灰作业，导致触电事故发生。尤永锋对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2.永兴热电公司电气检修电工光某某，对作业现场安全监管不到位，未能及时制止尤某某违章、冒险作业行为，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。

3.永兴热电公司电气检修专业工程师赵某某，对开关清灰作业缺乏针对性安全交底，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。

4.永兴热电公司主要负责人沈某，履行安全生产职责不到位，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程不力，督促、检查本单位安全生产工作不力，对该事故的发生负有领导责任，建议安监部门对其依法实施行政处罚。

5.永兴热电公司执行安全生产法律法规不严，“工作票”管理不到位，对作业人员安全教育培训不到位，对作业现场缺少安全监管，未能及时发现和纠正作业人员的违章行为，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除生产安全隐患。永兴热电公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该单位依法实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1.永兴热电公司必须深刻吸取“1.29”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，建立健全本单位安全生产规章制度及安全操作规程，认真开展隐患排查治理，加大对作业现场的监管力度，及时消除各类事故隐患。

2.永兴热电公司应加强从业人员安全教育培训，确保特种作业人员持证上岗，教育督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程，不断提高各类从业人员的安全意识和自我防范意识。