医院管理自查报告（十五篇）

篇一 医院管理自查报告1600字

医院管理自查报告

为落实贯彻卫生部“医院管理年活动方案”，执行院部统一布置，医技科通过学习，结合本科室基体情况，遵照开展“医院管理年活动方案”活动要求，明确强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量的重要性，保证人民群众身体健康和生命安全，促进医疗卫生事业健康发展，通过学习对照，实行自查自纠，解决存在问题。

医院发展中确实存在着医疗安全隐患的问题。这些问题背后的主要原因是科室各项制度没有完全得到落实，安全意识薄弱，管理监督工作松懈，忽视内涵建设，在当前医药卫生体制改革的背景下，切实加强行业管理、稳定医疗秩序、保证医疗安全尤其重要。“以病人为中心，提高医疗质量”为主题，开展对医疗诊断技术方面进行查找整理、采取有针对性的措施消除不利病人各种隐患。建立长效管理机制。彻底落实核心制度，规范各种检查操作程序。认真仔细完成检查书写报告，为临床提供病人检查有效诊断意见。

建立有秩序工作流程，b超，彩超在病人多的情况下，检查流程纷乱，有的病人等候时间过久，家属有意见，发生争吵，在这方面必须设立检查登记窗口，按排号顺序进行检查，[急诊除外]。以防止争先恐后诱发矛盾。b超检查病人数明显增加，目前两台不适应形势发展的需要，必须增加台数，配套电脑打印报告，规范检查单的报告形式，检查报告结果要检查医师签名审查后发出。b超医技工作人员欠缺，应该抓紧解决。解决值班规定，岗位落实到人，实行24小时在岗值班制。

内窥镜室，上班时间多数人迟到，麻醉医师没有按时到位，病人常常在等候时间过长。检查按先来先查的'原则进行，胃镜室护士对胃镜检查的设备要进行严格消毒，对配制消毒液注意浓度，有效时间，防止院内感染发生，医疗诊断质量方面，做到检查要细心，工作要认认，态度要合心，一切按操作规范进行，防止出现差错。肠镜上午及下午进行检查，做好检查前清洁洗肠等工作。所有一切都要为病人着想，解决看病难看病贵的问题，做到真心为病人服务崇高思想。

新设备16排螺旋ct已经开展半年多了，自开展以来，基本完善配合临床检查的需要，但仍未发挥16排螺旋ct全效检查功能，逐步把检查范围向广深方面发展，开拓新项目。虽然目前取得大量绩效，但仍然存在着很多问题。

制度落实不到位，操作程序不够规范，尤其在腹部检查方面，没有按规范性对病人检查前做好检查要求，影响图像质量，造成诊断质量模糊。

诊断质量控制把关不严格，出现误诊错诊现象存在，在方面要加大力度把好质量关，实行三级阅片审核制度，在质控多下功夫。

规定取片时间及报告结果时间，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊检查，头颅上午检查，下午4点取结果，胸部，腹部检查次日10点取结果，腹部检查病人都要平扫加增强，一次性交费，减少病人来回交费麻烦。

加速对新项目开展业务知识学习，以血管成像各部位检查作为今后工作主要攻关课题，图像三维重建处理，更重要是加快ct诊断技术发展，通过短期培训，参与网上交流学习讨论，逐步提高专业技术诊断水平。

疑难病例讨论不规范。没有建立完善制度，医师发表意见没有记录及相当资料存档，病例跟踪反馈，缺乏认真总结。在这方面，必须着手完善建立长效机制，制定有效措施方案集中阅片，病例讨论分析，报告审查核对，病例跟踪记录档案，不断总结，努力学习新技术，开创新项目，充分发挥16排螺旋ct功能作用，把好质量关，加快血管成像，仿内窥镜，三维重建等技术知识学习，提高ct影像专业诊断技术水平。

劳动纪律自觉性太差，上班迟到，对院部规章规定落实不到位，值班不在岗，有时导致病人家属有意见。目前b超，彩超，ct已经实行24小时在岗值班制度.解决了急诊病人随到随查。

通过学习贯彻落实医院管理年活动方案，进一步认领会到，医务人员所有一切都要为病人着想理念，解决看病难看病贵的问题，做到真心实意为病人服务的崇高思想。为广大病者提供优质服务，为加快医院总体规划发展美好前景，共同努力。

篇二 医院管理年自查活动报告2250字

为全面了解全县医院管理年活动第一阶段工作情况，督促、指导和帮助各单位医院管理年活动扎实有效开展，发现、树立和推介好的做法、先进典型和成功经验，根据自治区卫生厅(厅卫医[_]59号)文件精神和《_县卫生局关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动实施方案》的要求，县卫生局要求各医疗单位于_年10月下旬，采取自查的方式，对医院管理年活动第一阶段工作情况进行了自查。

全县_家医疗机构均进行自查、总结汇报，现将自查情况通报如下：

一、主要成绩

总体上来看，各医院结合自身实际，在开展医院管理年活动中，创造性地开展了工作，各有特色，成效显著。

(一)领导重视，机构健全。

各医院、卫生院均成立了医院管理年活动领导小组，一把手为第一责任人。县人民医院班子成员在医院管理年活动中起到了表率作用，将医院管理年活动作为医院工作的重中之重，以开展医院管理年活动为契机和切入点，全面加强医院内涵建设；县人民医院、县第二人民医院、县中医院、县妇幼保健院都专门抽调了一名办公室主任负责医院管理年工作，为医院管理年活动的有效开展提供了充分的组织保障。

(二)全员动员，精心部署。

多数医院对医院管理年活动高度重视，按照卫生部和卫生厅、市、县卫生局的要求，进行了层层动员和部署，结合实际制定医院和科室管理年活动实施方案，目标明确，任务具体。

(三)大力宣传，强化教育。

各医院均不同程度地开展了院内和社会宣传，都利用固定式横幅、标语、宣传橱窗等进行院内宣传，大部分医院创办了医院管理年活动简报，及时传达上级卫生行政部门有关精神和报道本单位管理年活动开展情况。部分医院还利用身边的先进人物和典型事迹，加强了对医务人员的职业道德教育，开展了“假如我是病人”等主题讨论。通过这些活动，促使医务人员换位思考，改变服务观念，增强“以病人为中心”的主动性和自觉性。

(四)改善服务，降低费用。

部分医院把改善医疗服务、降低医疗费用等工作融入到了医院管理年活动第一阶段的工作中，起步早、行动快，并初见成效，赢得了社会的好评。县人民医院开通“绿色通道”，对残疾人、70岁以上老人实行优先就诊及优惠就诊，免费为病人提供轮椅、推车等，医技科室、药房、收费室的上下班时间实行弹性管理，优化了服务流程、疏通了服务环节等措施为患者就医提供便捷服务；县第二人民医院为使医疗服务更贴近患者、贴近群众，实现以“病人为中心”优质服务，医院在精神科住院部宣传栏上编印了《办理住院手续须知》、《医院便民服务就诊流程图》等，极大地方便了病人。县妇幼保健院实施惠民政策，合理检查，开展优质诚信服务活动，实施“入院有人接，手续有人办，检查有人陪、出院有人送”等服务，提升了服务质量，促进了医院文明建设全面协调发展。县中医院围绕医院管理年活动主题，制定了活动细化措施，制订了操作性强的量化管理指标，落实了便民措施，设立导医咨询，提供人性化服务。

(五)认真总结，及时转段。

大部分医院、卫生院的管理年活动办公室工作到位，材料详实，档案管理完善，并按照根据自治区卫生厅文件精神对第一阶段工作进行了认真的自查、总结。

二、问题与不足

由于检查的形式是自查，对各个医院取得的成绩，肯定了解不全面、不深入，还有许多好的做法、经验没有发现。

希望大家以后通过简讯等方式加强交流，互相借鉴、学习。从这次自查的总结汇报情况来看，成绩是主要的，但也还存在一些问题与不足。

少数单位领导对医院管理年活动的重要性认识不到位，被动应付。没有把医院管理年活动作为促进医院内部管理，提高医院服务水平和管理水平的良好机遇和手段，而是将其作为一次独立的政治运动来对待；不是把它与医院整体工作有机地结合起来，而是将其作为与医院工作不相关联的活动简单应付，仅从形式上成立了医院管理年活动领导小组及办公室，无专职人员责任，领导思想认识上出现偏差，使医院管理年活动从一开始就流于形式。

医院管理年活动第一阶段的工作主要是宣传发动与组织部署，检查方式和内容相对简单，自查的目的一是要发现、树立和推介各医院开展管理年活动的好的做法、先进典型和成功经验，二是要引起医院全体干部职工对医院管理年活动的高度重视，为下一步工作打下基础，全面推进医院管理年活动。针对本次抽查的情况，就医院管理年活动下一阶段工作提出如下要求：

各医院、卫生院要切实加强组织领导，端正思想，明确目标。医院管理年活动与医院整体工作密切相关，涉及到医院的各个科室、各个部门与各个环节，其内容、要求、指标丰富而具体。做好医院管理年活动工作，是促进医院内部管理，提高医院服务水平和管理水平的良好契机，各医院要本着求真务实的精神，把不断提高广大医务人员的思想认识贯穿始终，宣传动员不够的单位要补课，要充分运用横幅、宣传橱窗、宣传手册等媒体，大力宣传开展医院管理年活动的重大意义，宣传典型、经验和成效，为医院管理年活动营造良好的舆论氛围，形成人人重视、人人参与、人人争做贡献的良好氛围，把医院管理年活动不断推向深入。各医院要建立自己的专家督导组，进行自身工作的督导检查与工作改进情况的纵向比较，把抓落实、求实效贯穿医院管理年活动始终，坚决避免走过场。

各医院要结合本单位实际，积极探索，创新性地开展工作。要运用行之有效的活动方式和载体，丰富活动内容，强化活动效果，使医院管理年活动充分体现出各个医院的自己特色，体现出时代性和创造性；要切实总结有效的好思路、好做法，建立机制，形成制度，通过医院管理年活动的开展，使医院管理水平与医疗服务水平迈上一个新的台阶。

篇三 医院药品质量管理自查报告1250字

医院药品质量管理自查报告

根据上级相关文件精神和规定，我院立即进行医疗质量大检查并作出如下总结：

一、严抓医疗质量，确保医疗安全

1、严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。

2、严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录：病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

3、严格落实执业医师管理制度。

4、严格执行医生值班制度。

5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通（特别是将要进行手术或者有创检查患者）、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。并跟值班医师进行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交 班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交 班。每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。

7、落实会诊制度的执行。

8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修改错漏地方。

9、针对查房的各项回馈信息，并提出的意见，发现的问题，及时做好整改，避免犯同样的错误。

10、每月由科主任牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。

11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查，发现问题，限期整改、帮助落实。

12、设立疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解

1、沟通是非常重要的环节。

（1）做好入院时的沟通：让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病（危）重通知书。要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间。

（2）住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案；特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交 班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。

（3）出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。

（4）门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。

（5）医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

2、认真落实知情同意书的签署。

对于有关治疗，必须由经治人员与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

3、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。

4、合理调配科室加床，在提高医疗质量和保证医疗安全的前提下，对科室的可持续发展必须有明确的目标和方向。

篇四 医院感染控制管理工作计划报告300字

一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。

1、对全院各类人员的预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核，培训考核每季度至少一次。

2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。

3、进一步完善医院感染管理小组有关职责，并对其履行情况进行督导。

二、加强医院感染的监测、监管

1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。

2、对医院感染发生状况进行调查分析，每半年分析一次，并向医院感染管理委员会报告，积极采取医院感染控制措施，医院感染发生生率<7%。

3、对医院感染事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。

4、积极开展医院感染漏报率调查，每季度调查一次，并将结果及时反馈给医院感染管理委员会及相关科室，漏报率应<20%。

5、临床科室、医院感染管理科按《医院感染管理办法》要求时限及时向上级主管部门上报医院感染病例。

6、按《医院感染管理办法》的要求，做好环境卫生学、消毒灭菌效果等监测。

7、医院感染管理委员会对购入的消毒药械，一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对医院购入的此类用品审核产品相关证件复印件进行保存。

8、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术、医疗废物的管理等工作提供指导。

9、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

10、医院感染管理委员会成员积极参与药事管理委员会对抗菌药物临床应用的管理工作。

三、加强重点部门供应室、产房、手术室的医院感染管理，按照国家的相关法律、法规制度制定重点科室的预防，控制医院感染制度，并认真落实、督导。

四、提高医院感染控制意识，加强医务人员的自身防护，以防医院感染于未然。

1、加强医务人员的预防意识与相关法律、法规知识的培训力度。

2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范并强制管理。

3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。

4、在医院感染委员会的指导和大力支持下，重点抓好医院感染管理中各项措施的临床落实，以法管理医院感染的预防与控制工作，防医院感染于未然。

篇五 关于医院消防安全管理的调研报告2000字

医院属于人员密集场所，建筑密集，设备集中，压力容器、化学试剂、被褥纸张等易燃易爆物品多，人流量大，且弱势群体（病人）居多，一旦发生火灾，可能造成重大财产损失和人员伤亡。__年，江苏某医院外科病房发生火灾，造成7人死亡。在医院各种消防设施、器材配备到位的情况下，管理就显得尤为重要，在日常对医院的消防监督检查中，发现医院的消防管理人员在管理上存在一定的误区，导致产生一些火灾隐患。

一、存在的主要误区有：

（一）轻视疏散通道、安全出口的管理。在平时的消防监督检查中，经常发现医院的病房楼疏楼梯道存放一些废旧的医疗设备及其它杂物，病房楼的疏散通道上放置病人家属的床铺，对此种情况，消防监督人员一般要求医院立即进行整改，但一些消防管理人员对此种火灾隐患较为轻视，认为疏散通道较宽，占用一部分应该不要紧；另处，大多数中小规模的医院有贵重设备和财产的科室里都安装防盗门，非正常工作时间封闭门诊区域，可谓拒盗贼于铁门之外。但没有考虑一旦发生火灾，消防人员如何迅速扑救或住院病人从何处快速逃生？

（二）重视易爆，忽视易燃。供应室消毒锅、液氧罐等压力容器稍有违章操作后果不堪设想，因此，这些易爆设备常被医院消防管理人员重点监控。小仓库、放射科储片室、病案室、图书室的易燃物品，手术室、病理科、检验科、制剂室、治疗室内的乙醇、甲醇、丙酮、苯、乙醚、松节油等易燃化学试剂的管理却常常被忽视。例如手术室中所使用的麻醉剂、生化检验及实验室每天都要接触和使用各种化学试剂，有时还需使用的酒精灯、电炉、烘箱等电热设备，若发生火灾，同样会造成严重的后果。

（三）关心设备，忽视线路。目前医院大型设备与日俱增，不少医院舍得投资几百万购置先进设备而不愿拿出几万元更新陈旧线路。一些老建筑令人堪忧，新建筑也常因调整科室、更改原设计用途、电力超负荷等出现火灾隐患。如前述的火灾事故，就是因为电气线路发生故障，再加上建筑耐火等级达不到要求，从而引发了大火。

（四）依赖“技防”，忽略“人防”。随着我国医用高层建筑不断增多，消防设施日趋现代化、智能化。但高层建筑火灾，仅靠消防控制中心的几个专业人员遥控操作是很难控制住火场瞬息万变的局面的。再加上受消防器材装备的限制，地面扑火往往是望楼兴叹。因此，培训每一位医护人员，掌握扑火技能才是最根本、最直接、最有效的。

（五）重视明火，忽视高温。多数医院都对科室电炉、施工使用电焊和吸烟做出很多安全规定并定期检查。但常忽视对治疗用的红外线、电加热器以及电烘箱、电取暖器、电热水器、电消毒柜的检查和监督，一旦使用不当或用后不及时断电，其火灾隐患不次于明火。如放射机房装有固定或移动的_线机。_线机常见电路故障有断路、短路和零件损坏等，进而造成电器起火。_线机使用的电压要求较高，当电子的能量在转化为_射线时，同时也会产生一定的热能，具有潜在的火灾危险性。

二、消除火灾隐患的几点思考

（一）坚持防火巡查制度，及时消除火灾隐患。每日防火巡查是确保医院消防安全的重要手段。坚持做好每日防火巡查，“谁巡查、谁负责”，切实整改火灾隐患。医院消防管理人应对医院消防工作采取“严防死守”的措施，每天坚持下病区、宿舍区进行消防安全检查，对消防设施、灭火器材的完整及性能进行逐个查看、测试，对安全出口、疏散通道进行疏通，对杂物间进行清理，发现的火灾隐患进行认真记录。能现场整改的，当场检修或更新；不能现场整改的，要及时向领导请求，落实整改措施、资金及责任人，将火灾隐患消灭在萌芽状态。

（二）加强管理，重点监控。对医院的病理室、手术室、药房等重点部位进行重点监控，对易燃危险药品应限量存放，一般不得超过一天用量，以氧化剂配方时应用玻璃、瓷质器皿盛装，不能用纸包装。手术室内非防爆型的开关、插头，应在施行麻醉前合上、插好。必须等手术完毕，乙醚蒸气排除干净后，方可切断或拔去插头。室内应备有二氧化碳灭火器。

（三）定期对员工进行应急疏散演练，提高自防自救能力。根据本单位实际情况和演练情况不断修正和完善应急疏散预案，提高其实用性。同时经常组织医院的医生、护士参加疏散演习，增强对火灾危害性的认识，学习实用的灭火技巧，以提高内部员工的综合消防素质。

（四）抓好防火宣传，加强消防知识的普及与培训，扩大防火群体。医院消防工作的好坏，很大程度上取决于防火宣传和消防知识的普及培训。接受消防知识教育的人群越多，发生火灾的几率或火灾受损的程度就会越小、越低。这就要求医院主管消防安全的领导定期对专兼职消防员、重点工作人员、临床各科医护人员、新分配职工、保洁员工等各类人群进行消防知识培训，不定期抽查、考核；并经常邀请消防部门专业人员到医院开办消防知识讲座，同时在病室中广泛开展消防知识宣传教育，以扩大防火的社会覆盖面，增强防火力量，充实消防队伍，尽可能地减少火灾的发生或在火灾发生后将损失降到最低限度。

篇六 医院医疗安全管理自查报告1200字

医院医疗安全管理自查报告范文

为了加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展 “三好一满意”、“医疗质量万里行”、“抗菌药物临床应用专项整治”活动方案的要求，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，现将自查情况汇报如下：

一、 规范执业，规范行医，强化管理。

严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。组织学习了卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，通过开展专题讲座和学习小组集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

二、严抓医疗质量，确保医疗安全。

加强了安全生产工作，严格落实了医疗护理核心制度，严格遵守《江西省基本药物制度》，加强抗菌药物临床合理使用管理；强化了医院感染管理；加强急救工作，配强急救技术力量，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平；进

一步规范了医院临床输血管理。各科严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。严格落实执业医师管理制度；严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班。落实会诊制度的执行。各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。

三、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解。

认真落实知情同意书的签署，入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的`沟通，落实医疗行为的及时到位，各种检查及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

四、建立了医疗安全事件报告制度和应急处置预案，为进一步加强监测管理工作，深化思想，提高认识。结合本单位实际，建立和完善相应的管理组织和制度，落实配备专（兼）职人员，并承担管理工作职责，加强领导，贯彻落实。 经过此次医疗安全情况自查，我院能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态度、增强了服务技能。根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗安全事件发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。但是，由于各种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处，在此恳请上级给予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，更好的为辖区群众服务。

篇七 医院副院长医疗管理工作报告1250字

医院副院长医疗管理工作报告范文

一、在政治思想方面

我努力学习马克思列宁主义、___思想，邓小平理论和__同志的“三个代表”重要思想。支持党的基本理论、基本路线和基本纲领。积极参加党的先进性教育活动，开展批评和自我批评，并做到理论联系实际，与工作实践相结合。

二、在领导管理业务方面

首先，我认真积极协助院长的各项工作，做好一把手的得力助手作用，努力按时完成上级和院长交给的各项工作任务。

（一）、在防保管理工作方面我严格要求自己，认真学习防保理论知识和实践技能。制定严格的科室工作制度和工作职责，督促协调好防保工作人员与全院职工共同按时按要求完成各项业务工作。实行全院职工参与防保工作和“降消”工作，且实行分片包干制度，充分利用双休日下村做好计免和“降消”调查工作，特别是在我县的计免“黄牌”脱帽工作中，我组织协调好防保工作人员加班加点整理计免资料，带头深入各村屯，特别是边远的空白薄弱村屯进行入户调查适龄儿童的接种、上卡及上证情况，做好查漏补种和补卡补证工作，并对群众实行面对面宣传、教育防保知识和医疗保健知识，使人民群众的防保意识得到了很大的提高。经过努力，我乡的计免工作和“降消”工和均达标，为我县成功解除“黄牌”警告贡献了力量。

（二）、在后勤管理工作方面严格管理好水、电、通讯等设施的正常运转，为医院全面开展工作提供后勤保障。在全院开展爱院卫生活动，实行科室做好各自的清洁、消毒工作，定期组织全院打扫卫生、消毒工作，并定期检查评分，实行奖罚制度。严格监督清洁工按时按要求做好医院公共场所的清洁、消毒工作。经过严格管理和全院职工地努力，现我院已经营造了一个卫生、舒适的工作环境和就医环境，一改过去我院卫生院不卫生的不好形象。

（三）、在医院劳动纪律管理方面协助院长制定完善医院的各项规章制度，严格实行以制度管理工作，加强医院行风建设，首先领导要严格要求自己，奖罚分明，公证廉洁，坚决重罚院内非法行医和私卖药品等违法违规行为。组织职工学习医学理论知识和技能培训，强化服务质量，为人民群众提供一个诚信、满意、优质服务的就医环境。

三、个人学习和工作方面

我认真学习各科医学理论知识和专业知识，积极参加各种学习培训活动，并于今年取得了大专学历。平时虚心请教，认真总结经验，不断提高自己的医学技能和管理水平。团结集体，积极参加门诊工作和抢救工作。

四、个人存在的主要问题

1、因未经过正规系统的领导岗位培训和学习，在领导艺术和管理经验方面尚存不足。

2、有时由于管理过严，未能给职工完全发挥个人的才能。

3、个人的理论和实践待加强。

五、今后设想

1、加强学习医学理论知识和技能培训，不断提高自己的医学技术。

2、虚心请教，加强学习领导管理技能和总结管理经验，不断完善自己。

3、开展批评与自我批评，认真接受领导和职工的监督，认真改正个人存在的问题。

以上是我一年多来的工作总结，请组织监督和指导，同时也希望组织给我更好的发展平台，我将不负重望，努力完成各项任务，为伟大的医疗事业贡献终生。

篇八 2023年医院目标管理任务完成情况自查自评报告2700字

根据《～年县直机关单位工作目标管理考评方案》的精神，按照县委、县政府及主管局工作要求，我院制定了全年的工作目标计划。现就医院一年来的工作对照目标进行自查自评的情况报告如下。

一、医疗业务收入和年终结余任务完成情况

～年县卫生局下达给我院经济指标任务是：业务总收入为3096万元，医疗性收入占总收入的50%，业务收支结余为150万元。

～年全院业务总收入为2916万元（1－11月），其中医疗性收入为1253万元，占总收入的43%。收支结余为150万元。

二、开展“医院管理年”活动情况

为切实落实卫生部、国家中医药管理局关于“医院管理年”活动的各项要求，真正做到加强管理，改善服务，规范行为，提高质量，确保安全，进一步探索医院科学管理的长效机制，不断提高医疗服务质量和水平，不断满足患者日益增长的医疗服务需求，同时进一步推进医院各项工作的持续改进，～完成～年工作计划，逐步实现医院战略发展目标，我院根据卫生部、国家中医药管理局《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务为主题”的医院管理年活动方案》和卫生部《医院管理评价指南（试行）》的要求，制订了《××县人民医院管理年活动方案》，制定了详细、具体的措施，确定了实施的方法和步骤，使“管理年”活动有章可循。同时依据《××拾群众满意医院”建设活动考评细则》，围绕“质量、安全、管理、服务、绩效”，在去年创建“群众满意医院”活动的基础上，继续引入风险管理办法，制订了《××县人民医院“医院管理年活动”考评办法》，对活动中的各项工作进行考核，把全院性的工作与个人利益紧密结合，推进“医院管理年”工作的全面达标。

5月19日医院召开动员大会，传达了全市电视电话会议精神，全院职工了解了医院管理年活动的必要性及其意义，大家一致认为开展医院管理年活动是今年医院工作的头等大事。为进一步大力宣传医院管理年活动的重要意义，使医院管理年活动真正成为全院职工上下一心的奋斗目标和自觉行动，营造良好的活动氛围，主要开展了以下工作：一是及时将《医院管理评价指南（试行）》印发至各科室，要求全院职工认真学习，明确意义，熟悉标准和要求。二是通过宣传栏、医院网站和编印小册子等形式推出了“‘医院管理年’活动简报”和“‘医院管理年’活动通讯”，通过这种形式全院职工能更好地了解医院管理年活动的基本要求并及时掌握“管理年”活动开展的情况。三是在医院醒目位置悬挂宣传标语并积极向《××卫生报》和《××卫生》投稿，大力宣传“医院管理年”活动的目的、意义和所取得的成效，争取社会、病人和医务人员的理解与支持。通过这些工作的开展，使“医院管理年”活动深入到每一个科室、每一个岗位、每一个环节、每一位职工，深入到医院工作的各个方面，形成人人关心、个个参与的良好氛围，为卓有成效地开展医院管理年活动创造了条件。

我院认真对照《医院管理评价指南（试行）》和《群众满意医院建设考评标准》所列的相关标准和评分办法，进行了逐条分解，从医院管理、医疗质量、医疗安全、服务质量等方面，各科室根据医院的总体部署和要求，紧密结合自身实际情况，找出差距，制定相应的活动方案，采取切实有效的措施改进医疗服务质量。

1、狠抓医疗质量管理措施的落实。医院的生命在于医疗质量，医疗质量是医疗水平的体现，是医疗安全的保证，因此医院始终把医疗质量放突出的地位，狠抓各项制度措施的落实，包括落实医院各项规章制度，人员岗位责任制和各类技术规范，尤其是体现医疗质量和医疗安全最敏感的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度等。一是医院领导定期带领职能科室负责同志深入科室，督查包括监控措施在内的医疗质量各项管理措施是否到位，广泛听取职工意见，调研指导“管理年”工作。二是为加强对活动的检查和督促，从8月份起医院管理年活动督查组每个月对科室进行1－2次全面督促检查，对存在的问题提出整改意见，以“质控通报”、“医院管理年活动通讯”形式反馈到各科室，要求各科及时整改，有计划、有步骤、有组织地推进各项工作。三是医院管理年活动领导小组不定期召开专题会议，研究部署全院性的医护质量大检查，对检查中发现的问题书面通报全院，并按考评标准对责任人进行处罚，力争使每一件工作都真正落到实处。四是医院药事委员会成立了合理治疗、合理用药评价小组，定期检查，定期通报，对药品使用量情况在医院网站进行公示，及时处理不合理和违规行为。五是邀请省内医院管理专家，开展医院管理知识系列讲座，努力提高医院管理水平。六是为强化“三基”、“三严”训练，做到全院全员培训，医院统一为全院专业技术人员订购“三基”培训教材，聘请市人民医院对口支援专家进行“三基”培训。

2、狠抓改善医疗服务措施的落实。围绕提高服务质量，主要做了以下工作：一是深化“以病人为中心”的服务理念，完善医疗费用查询制度，进一步做好医疗投诉接待工作。二是认真落实《××省医疗服务信息公示管理办法》，定期公示医疗检查收费和药品集中招标采购等综合信息，主动接受社会和群众监督。三是建立住院病人、出院病人和社会监督员调查问卷制度，定期收集对医院服务的意见并及时改进，构建和谐医患关系。四是提供人性化服务，进一步优化服务流程、改善就诊环境，在挂号处、收费室等服务窗口实行弹性排班制度，及时调整工作人员，方便病人就医。五是结合保持共产党员先进性教育活动，在着力缓解群众“看病难、看病贵”问题上下功夫，结合本院实际制定了《××县人民医院关于解决群众看病难、看病贵问题的实施方案》。六是狠抓改善医疗服务措施的落实，继续开展便民服务，进一步完善和推出便民措施。

三、科技兴医和人才培训任务完成情况

今年县卫生局下达的任务为

：进修人员20人，新技术项目20个，论文12篇。

医院今年选送了14位年青医生到上级医院进修，选派了30位医务人员到外地参加短期学习，为完善我院人才结

构，提高我院综合技术水平和医疗管理水平打下了坚实的基矗我院开展新技术项目18项，全年发表论文14篇，其中国家级6篇。

四、计划生育工作情况

按照上级部署，今年所有职工都与医院签订了“计划生育管理合同书”，确保了我院计育率、持证生育率和环孕合格率均达100%。同时没有开计划生育假证明的现象。

五、院容院貌情况

为改善就医环境，进一步完善医院基础设施，今年医院用于基本建设的投资近200万元，主要项目有：①住院大楼一期工程的改造和装修，投资60多万元。用于加装阳台铝合金玻璃封闭窗、重新粉刷墙面、添置病房配套设施等；②院内铺设道路及绿化亮化工程投入30余万元；③住院大楼8楼多功能厅的装修和设施购置，需投入100多万元。多功能厅集举行会议、教学、文艺活动等诸多种功能于一体；④修建120中心办公宿舍楼，投资6万余元。将原锅炉房改建成120中心办公宿舍楼。

××县人民医院

～年11月28日

篇九 医院微生物实验室安全管理自查报告1050字

医院微生物实验室安全管理自查报告范文

为加强医院病原微生物实验室生物安全管理工作，确保医院平安目标的实现，我院检验科根据____省《病原微生物实验室生物安全管理条例》的相关内容，对医院实验室安全管理工作进行了自查，对涉及病原微生物菌(毒)种及样本的人员进行了培训，提高他们生物安全的意识，掌握必要的生物安全知识。

一、实验室生物安全管理工作、各项规章制度的运行情况

医院检验科根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》的相关规定进行学习，并定期对有关生物安全各项规章制度的运行情况进行检查，对存在的问题及时进行整改。实验室所从事的实验活动均严格遵守有关的国家标准和实验室技术规范、操作规程，并指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。同时，对检查情况进行详细记录，定期召开会议讨论工作中发现的问题，及时纠正。

二、病原微生物菌(毒)种的管理及运输

因各方面条件限制我院现不能开展病原微生物实验室生物的检查，根据通知要求积极组织相关人员主要学习了：病原微生物实验室菌(毒)种的'管理严格登记制度，收到菌(毒)种后立即进行编号登记，详细记录菌(毒)种的名称、来源、特性、用途、批号、传代日期、数量。在菌(毒)种的管理，安全保卫制度，安全保卫措施，保管过程中，传代、分发及使用，均应及时登记，定期核对库存数量。菌(毒)种在进行销毁时，灭菌指示标志，灭菌效果，同时做好销毁登记等内容。

三、实验室生物安全突发事件的处理工作

在此次自检中，我院实验室对以前制订的处置意外事件的应急指挥和处置体系，进一步进行了修订，使之能满足实际工作的需要。

针对当发生自然灾害(如地震、水灾等)或设施出现故障时，我们制定了可能遇到的紧急情况及其处理原则。

同时规范了菌(毒)种外溢在台面、地面和其他表面的的处理原则、皮肤刺伤(破损)的处理原则、离心管发生破裂的处理原则并建立了意外事故报告制度。

在实验室的显著位置张贴了实验负责人、实验室工作人员、消防、医院、公安、工程技术人员、水、电气维修部门电话。

四、提高意识，加强学习

组织检验人员对《病原微生物实验室生物安全管理条例》进行全面系统的学习，同时加强了实验室的准入制度的管理，标明实验室类型、负责人及其联络方式。加强了个人安全防护，并要求检验人员严格遵守标准的操作规程进行检验。

通过这次对微生物实验室生物安全管理工作自查，提高了全体检验人员对微生物实验室生物安全管理工作重要性的认识，加强管理，采取有效措施，确保实验室工作安全。

篇十 医院中层管理述职报告2750字

敬的各位领导、各位同事：

20__年4月份，我参加了医院首次中层干部竞聘，通过竞聘上岗，被聘任为医院办公室主任。两年来，在办公室主任这个岗位上，我既深感责任重大，有干好工作的强烈使命感，又深知能力有限，怕辜负医院领导和同事的信任，但在各位领导、同事的关心与帮助下，在分管领导的带领及办公室全体成员的共同努力下，本人时刻以“三个代表”重要思想为指导，认真履行办公室主任职责，较好地完成了上级下达的各项工作任务，并进一步完善了办公室自身建设，同时自己在此岗位上也得到进一步提高。现就本人两年来的工作情况从三个方面述职如下，请各位同仁评议：

一、 加强学习，不断提高自己的政治水平和业务素质。

作为一名中共党员，本人在思想上始终与___保持高度一致，拥护党的领导，认真学习党的十六届四中、五中全会报告，深刻领会“三个代表”重要思想的内涵，积极参加党委组织开展的各类学习，注重不断提高自身的政治素养与思想道德素质，坚定对党的信念，用正确的理论指导自己的行动。

尤其在今年开展的党员先进性教育活动中，本人积极参加教育活动的每阶段活动安排，认真记录学习笔记，深刻思考撰写党性分析报告，作为医院先进性教育活动办公室副主任，积极履行自己的职责，配合领导完成各阶段的工作。

俗话说：“肚里有知识，手中方法多”。自全面负责办公室工作以后， 新的工作职能要求我不断地更新自己的知识，拓展自己的知识领域，提高自己办事、处理、协调问题的能力。业余时间认真学习专业知识和相关管理理论，不断更新自己的知识结构，拓宽知识面，具备一定的学习力。

通过学习《马克思主义哲学》、《___思想概论》、《行政管理》、 《公文写作》等理论知识以及医疗等政策、法规和条例等，逐步提升自己的综合素质。同时不仅从书本上汲取养分，还谦虚地向周围理论水平高、业务能力强的同志学习，取人之长，补己之短，努力丰富自己、充实自己、提高自己。

通过学习，开阔了视野，拓宽了思路，进一步提高了政治水平和驾驭实际工作能力。两年来，代表我院参加卫生局举行“五法二条例”知识竞赛，荣获团体三等奖。撰写论文，已发表。

二、求真务实，不断开创工作新局面。

办公室是一个综合协调部门，工作繁杂、琐碎，很多工作不可预测，也难以量化。要使办公室工作真正实现规范、有序、高效，就必须要有一整套的工作体系作保障。两年来，本人始终践行“服务好领导、服务好部门、服务好职工”的工作理念，始终追求更高的工作效率，更优秀的服务质量，更顺畅的运转机制，更高昂的工作激情，在认真总结和继承我院办公室以往成功经验和优良传统的基础上，结合不断拓展的工作内容，结合兄弟单位办公室工作的先进理念，以积极、认真、诚恳的工作态度对待自己所从事的工作。

特别是20__年，在深化医院管理年活动中、党员先进性教育活动中、“满意杯”优质服务竞赛活动中、__大学附属医院揭牌典礼仪式中本人充分发挥自己的组织、协调和服务职能，得到了医院领导和其他部门、广大干部职工的认可。

(一)、履行工作职责，深化服务职能。

医院办公室的重要作用，特别是参谋助手作用是通过办文、办会、办事的过程来体现的。办文、办会、办事是办公室最基本、量的工作，也是办公室工作人员的重要基本功。关于办文工作，两年来，我院办公室审核发出的各种文件有160多个，完成各类工作计划、工作总结、五年规划以及各种会议材料、领导讲话等30余篇，较为圆满的完成了任务。

关于办会，两年协助完成__大学附属医院揭牌庆典、离退休职工敬老节座谈会、党员先进性教育各阶段通报会、中层干部家属代表联欢会等各种会议20余次。关于办事，认真落实做好医院月工作计划安排，落实安排总值班以及节假日的排班，对上级机关下发的各项通知、工作要求等，及时向领导汇报并传达到相关职能科室和临床一线科室，即时反馈各种信息，做到快捷实效，保证上下政令畅通。

根据《医院管理年评价指南》以及院办公会要求，我们组织重新修订了医院工作人员职责和工作制度，经过几个月的认真细致工作，结合我院实际情况，对原有工作人员职责和工作制度进行了增补和修订，现初稿已打印完毕，待院办公会通过后正式成册印刷。20__年，我院办公室利用档案工作软件实行电脑登录收发文，减少手工登记的程序，便于文书档案的电脑统一管理。完成20__年度文件的归档和人事档案材料的装订整理。

(二)、规范工作程序，不断创新工作机制。

由于办公室其余三位同志都是新进人员，对办公室的主要职能、工作程序、工作规范不是太熟悉，要履行好办公室服务职能，必须依靠良好的工作机制。为了使有限的人力、物力发挥的效用，两年来我们注重工作机制的建立和完善。首先是明确分工责任到人。

根据医院工作制度和办公室工作人员职责，对办公室工作进行了明细分工，并制订了各岗位的工作职责，建立了既有明确分工，又有密切协作的工作机制，并组织全体人员认真学习，在工作实践中加强考核，从制度上保证了办公室工作虽然庞杂，但能够持续高效有序地运转。进一步完善了公章使用、纸张使用、复印机使用、请假等各种常规管理，充分体现了对事不对人的管理思想，各项工作井然有序。

然后建立事务登记制度。对办公室完成的各类事务性工作实行登记制度，如车辆出车、文印工作、接待安排等。既记载了科室工作人员的工作量，又为成本核算工作积累一定的参考数据。

三、树立人文化办公形象，打造良好团队精神

加强队伍自身建设。深化服务职能，创新工作机制，最终靠的是素质过硬的队伍。两年来在提高科室人员整体素质上，抓了三个方面工作：

一抓人员的协调磨合与内部团结。

办公室4个人，性格、能力各有差异，又各管一摊，各负其责，如何用其所长，发挥个人和整体作用，是做好办公室自身建设的首要任务，我们牢固树立团结出战斗力和一盘棋的思想，着重抓好团结协作，以大局为重。通过谈心方式不断加强协调意识，促进了团结，形成了合力，战斗力、凝聚力不断提升。

二抓文字表达能力。

文字综合水平的高低，直接关系到办公室工作的质量。文稿质量要符合本医院的实际，同时要能够把握大局，突出重点。因此，在空余时间组织学习与办公室工作相关的书籍，通过多学、多看、多思考、多积累，并及时向院领导请教，摸清领导意图、思路。在院领导的帮助指导下，不断提高写作能力。

三抓协调办事能力。

为不断提高办公室人员的办事能力和效率，老同志以身作则、进行传帮带，小至如何接听电话、请示报告，大到文稿的拟定、对外接待都对新同志言传身教。我们常说两句话，一句是：办公室工作无小事，事事关形象;另一句是：每一天的工作都是新的。我们认为，只有经过思考之后的工作才是令人欣赏的，所以我们鼓励学习，倡导钻研。办公室人员注重学习，通过向领导、向同事、向书本，向网络学，努力提高自身业务水平和综合素质，保证了办公室工作有序的进行。

篇十一 医院院长年终综合管理述职报告汇报1950字

年已经过去，我在院长岗位上工作9个月了，就我的能力而且言这担子太重了，因为这担子一头系着800余名在职及退休员工的冷暖安危，一头连着百万竹乡人的身体健康。从全国百佳院长手上接过全省十佳县级医院，我无疑是幸运的。有殷实的家底，有优秀的管理精英，有先进的管理理念，有高素质的职工队伍……同时，挑战也是巨大的，因为站在巨人的肩上，每一个瑕疵都是显眼的。接任那天起便如履薄冰，生怕因为自己的失误给医院带来损失。紧张、失眠、焦虑甚至恐惧便成了长态。直到有一天读到这样一段话：院长的领导力是知识与能力的结合。我知道了自己该怎么做：能力的欠缺以知识弥补，而知识由学习获得；个体的不足由群体弥补，而以诚待人、相互尊重、重视授权则是调动群体的先决条件。领导力不是权力，而是影响力。所以，我提出：让每一个会议都是头脑风暴，让每一个决策都凝聚集体智慧。我是这样说的，也是这样做的。我们这个领导集体有分工，更有合作；有监督，更有支持。既能各抒己见，又能步调一致。他们的反对，让形成的方案更为完善；他们的支持，让方案的实施迅速而流畅，其结果往往超出预期。就这样，我完成了这九个月作为院长的使命。现将工作述职如下：

德：无论作为管理者，还是妇产科主任医师，我都为自己设置了较高的道德底线。因为我深深地懂得：道德常常弥补智慧的缺陷，而智慧却永远填补不了道德的空白。道德的高尚会带来内心的洁净，洁净的内心能容纳各种有理想有抱负的人。能接纳各种有见地的理念，这样自己的内心渐渐丰富，周围也聚集着想干事，会干事的能人。

能：能是我自己最薄弱的环节，尤其是在驾驭宏观、研究政策方面我还有很多不足。这使得我在工作中还显保守，步子不大，离上级的要求和员工的期望有不小的差距。

勤：我始终坚信“勤能补拙”。勤奋是一种苦事，要舍得付出，包括舍弃一些自己的爱好，放弃一点休息时间。在管理上我没有天赋，为了提高管理水平我只能苦读，从别人的经验教训中汲取养分。我每前进一步，常常都要经过霜晨雨夜的冥思苦想并付出通宵达旦的艰苦劳动。我也同样坚信“天道酬勤”，勤奋所品尝的苦中自有它的乐趣，这就像春天的播种者，虽然可能会碰上欠收的秋天，但我坚信多一分耕耘，就多一分收获。

绩：医疗服务质量进一步提高。全年的工作紧紧围绕医疗服务质量，深入开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动，在强化核心制度的落实上下足了功夫，提升了制度的执行力。尤其是围手术期管理取得了明显成效，并在县级医院率先试行了手术暂停制度。

医院文化建设得到了深化。为深化医院文化建设，医院开展了以弘扬“爱院、求实、创新、奉献”的医院精神为主题的多种形式的活动。强调医院文化，强调医院的使命和价值观，用文化凝聚自己的团队，讲使命和精神，用这种精神把全院医务人员的心紧紧地连在一起。使“以激励凝聚人心，以学习提升素质，以使命强化责任，以奉献彰显圣洁”的理念深入人心。

医德医风建设取得实效。医德医风建设的重点放在了对不合理用药的整治上，对不合理用药的医生予以实名公布，对存在不合理用药现象的科室开专题会加以纠正，对药品超标的科室严格按方案扣分，并在院周会上予以公布，使全年的药品比例控制在39%，远低于国家对县级医院的药品比例占总收入的50%的要求。

职工积极性进一步调动，两个效益同步增长。全年诊治门诊病人370814人，住院病人17479人，出院者占用床日169879天，手术8727台，病人综合满意率95%以上。这些成绩的得之不易，医院事业的每一个进步与发展，离不开县委政府的正确领导，离不开主管局的指导和关爱，离不开院党政班子整体功能的有效发挥，更离不开全院中层干部和广大职工群众的理解、信任、爱护与支持。

廉：所谓“廉生威”，就是为政以廉，以德服众。严于律己，严格按照法律法规办事，拒绝腐败的侵袭。以身作则，言行一致，要求别人做到的，自己先要正其身，只有这样，才能得到下属的尊敬与服从，如论语所说“其身正，不令而行”。对于廉，我没有什么大话，我是一个唯美的人，很鄙视龌龊。所以我不愿干那些不干净的事，那样会伤害我的尊严，有损我的人格。而且，我体会到：做到清廉人不是让人当痛苦苦行僧，廉是让人快乐的，轻松的，是为人减压的。“公则民不敢慢，廉则吏不敢欺”，不受制于人的感觉真的非常好！

年是全面推进医药卫生体制改革攻坚一年，陈竺部长引用了“风雨多经志弥坚，关山初度路犹长”勉励全国的卫生人，让我们更觉时间紧迫、任务繁重、使命光荣。我将和我们这个团队带领全院职工紧紧围绕“体现公益性，调动积极性”这一公立医院的改革主线，以《省综合医院评审标准》为准则，进一步端正办院方向，明确发展战略，制定发展规划，培育医院文化，强化管理体系。带领全院职工再创佳绩，努力做到让每一个职工都能以愉快的心情走他的工作岗位，让每一个患者每一次都能以简捷的方式得到满意的医疗服务。

篇十二 医院感染管理工作2023年自查报告3850字

1.医院感染管理工作2023年自查报告

第二季度的工作快接近尾声了，在医院感染管理中，由于护理工作在整个医疗工作中所占据的重要地位，使得护士成为预防和控制医院感染的重要力量。近年来，我院感染办在医院感染管理中，注重对护士进行医院感染管理知识的教训与培训，增强感染意识，并体现在护士日常工作的一招一式中，对降低我院医院感染发生率起到了至关重要的作用，院领导也相当重视这项工作，制定了考核计划并对其落实情况进行检查和指导。

一、护士在护理技术操作中严防医院感染的发生

护理技术操作各种注射、输液、输血、动静脉置管、或接触人体皮肤、黏膜，如操作不当，易引发医源性感染。护士在护理技术操作中必须有强烈的无菌观念，认真执行无菌技术操作规程，严防医院感染的发生。

二、护士在临床护理中严防医院感染的发生

1、预防肺部感染

加强病室管理，保持室内空气新鲜，晨间护理时对床铺采用消毒剂湿式清扫，以避免被单上的皮屑等脏物在空气中飞扬。对接受麻醉、胸腹部手术的病人、具有器质性肺功能不全的病人，鼓励勤咳、深呼吸以助排痰。对卧床病人定时翻身拍背，鼓励病人做扩胸运动，保持肺功能。给氧器具、雾化吸入器具等按要求消毒与灭菌。对呼吸道传染病的病人按隔离要求处理。

2、预防泌尿系感染

对卧床病人、糖尿病病人和尿失禁病人要督促并协助病人按时行会阴 部清洗，保持清洁。严格掌握导尿指征，导尿操作时严格执行无菌技术，做好留置导尿的护理。

3、预防胃肠道感染

做好病人床单元的卫生管理，清洁床头桌要一桌一巾一消毒，暖水瓶一人一用一消毒，餐具及便器使用一次性的;做好病人的`饮食管理，避免食用不洁食物，要求病人饭前、便后洗手。

4、预防血管相关感染

在进行中心静脉插管、外周动静脉插管时，要严格掌握插管指征，选择好置管材料与穿刺部位，操作时严格执行无菌技术，并做好置管后的护理。

5、预防手术切口感染

做好手术前病人 皮肤的准备，如手术前一天洗澡或擦澡，除毛时注意所有物品的消毒;手术皮肤消毒时，皮肤准备区的大小，应大于切口。做好手术前器械护士的准备，如剪短指甲、除去甲缘下积垢，按规程刷手、用无菌巾擦干，穿无菌手术衣，口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发，戴无菌手套等。做好手术后伤口的护理，如护理手术切口前后按规定洗手，换药器械与敷料必须达到灭菌，换药器械一人一用一灭菌，注意观察伤口愈合情况等。

6、预防皮肤感染

做好危重、卧床病人的皮肤护理，每2h翻身按摩骨突出处1次，有条件的可卧海绵床或气垫床等，以减轻对病人某个部位的长久压迫。另外，要保持床单干燥、平整、无皱折、无碎屑，以使病人 皮肤保持干燥并减轻皮肤摩擦。一旦出现褥疮，应想方设法加速褥疮愈合，预防进一步损伤和感染。

三、护士在医疗器械的处理中严防医院感染发生

医疗器械的消毒与灭菌，在预防和控制医院感染中起着至关重要的作用，如处理不当，易引发医院感染。在医疗器械的处理中，要严格执行20__版《消毒技术规范》中“选择消毒、灭菌方法的原则”，如：根据物品污染后的危害程度、根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性、根据污染物品的性质选择消毒或灭菌方法。在医疗器械的处理中，严格执行消毒、灭菌基本程序。

四、护士在抗菌药物使用中严防医院感染的发生

抗菌药物被广泛滥用是一个不争的事实，由此引发的医院感染不胜枚举，因此，合理应用抗菌药物在预防和控制医院感染中占有重要的地位。护士在治疗工作中要接触大量的抗菌药物，应了解各类抗菌药物的药理特点和应用原则。

五、注意抗菌药物的给药时间

给药时间根据所用药物的半衰期(血浆中药物浓度下降50%所需要的时间)来决定，较适宜的给药间隔时间既可维持血浆中的有效浓度，又不至于发生蓄积中毒。

六、注意抗菌药物的配伍问题

在抗菌药的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不当，易引起药理或化学变化，甚至引起细菌耐药。

七、注意抗菌药物的不良反应

护士应注意观察病人在用药中、用药后的不良反应，如二重感染、毒性反应、过敏反应等，如发生不良反应要及时报告医生，采取积极有效的措施，控制不良反应对病人的危害。

八、护士在工作中严防意外伤害引起自身医院感染

医务人员在工作中被利器损害屡见不鲜，由此引发的医院感染时有发生，因此，护士在工作中凡接触锐利器物应严格执行操作规程，如不用手直接传递锐利器物，不用手直接安装或取下锐器，用后的锐利器物立即置于利器盒内等，严防意外伤害的发生，一旦被锐利器物刺伤，须立即处理并备案。

由于医院感染的学科特点，引起医院感染的因素十分复杂，因医院感染引起的恶性的事件也屡见不鲜，我们要引以为戒，不要因小事酿成大祸。我们应清醒地认识到，医院感染的隐患在某些方面相当严峻，做为医院的员工对院感的意识需进一步提高。因此，进一步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠分，己经是势在必行，也为三甲复评做好准备工作。我坚信，只要在院领导的正确领导下，统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作做得更好。

2.医院感染管理工作2023年自查报告

为了进一步规范医院感染管理，有效控制医院感染的发生，保障患者医疗安全，根据《医院感染管理办法》的要求，现将20__年第二季度我院院感工作情况进行反馈。

今年4-6月份，在各个临床科室全体医护人员的积极参与和配合下，医院感染管理工作平稳进行，未出现感染爆发流行，现将具体情况汇报如下：

一、提高认识，加强学习，不断促进医院感染工作的发展和开展，第二季度进行了两次全体员工的院感知识培训，并不定期在医院微信群里发送院感知识，使全院员工便于看到，对新员工进行了岗前培训，经考核全部合格。

二、通过加强院内感染的监测、自查及上级领导来院检查给予的指导意见，根据我院的实际情况进行了院感监测方面的改进，对有关院感的各项制度、操作流程进行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加强了手卫生的学习，使手卫生依从性也得到了提高，消毒隔离措施也更加完善，有效防止了医院内交叉感染的发生。

1、院内感染的发生率、漏报率。

4-6月份共计病人__人，感染__人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率__%，比第一季度减少，无漏报，全院病人病原体送检人数__人，送检率__%，按例次算送检率为__%，数目较第一季度上升1.6%，多重耐药菌感染8人次（包括带入感染和院内感染的）。

2、对于多重耐药菌感染，我们院感办也采取了措施，发现有耐药菌感染者，由检验科电话通知院感监测人员，院感人员再到病人所在科室进行督导、干预处置，并提醒大家加强手卫生依从性，做好消毒隔离，避免了院感的流行与爆发。

3、抗生素的合理使用。

内科：4-6月份住院病人及出院病人病史查阅显示，通过不断反馈和医务科、院感办的督查，不合理使用抗生素现象明显减少，并提高了血常规、病原学的送检率，个别不合理使用的，已反馈到所在科室。

外科：手术围术期抗生素的使用，对于手术病人预防用抗生素的，术前带入手术室的达__%，肛肠科手术术前半小时用抗生素者达__%，一类切口预防用抗生素使用率__%，术后使用抗生素超过3天的较第一季度有减少，所以，这要从观念上改变，并组织大家学习合理使用和抗生素原则。

4、医务人员职业暴露在日常的工作中也很重要，通过学习大家提高了认识，今年第一季度，工作人员无人因职业暴露受伤，但还是要提醒大家按操作规程做，养成好的习惯。

5、存在的问题：个别医生在感染处置方面意识较差，感染出现后，未及时予以送检病原体及药敏培养；有些入院时尿常规异常，未予以复查；分析原因是医生对病原学检查观念差；院内感染漏报现象仍存在，对于漏报存在原因，主要是医生忙于日常医疗工作，对此项工作还不够重视而致，另外，手术后预防用抗生素超过72小时现象仍有，原因是医生的用药习惯及使用抗生素的观念而致。

综合上述问题，希望各科室在今后的工作中加强院感知识学习，按照抗生素应用管理规范用药，从思想上引起重视，院感管理是医院管理的重要组成部分，是医疗质量的重要保障，院感工作责任重大。并就院感工作近期重点安排如下：

1、今后各科室要高度重视院感控制，加强院感知识学习，强调手卫生和标准预防的重要性，并认真落实。

2、根据《抗菌药物临床应用管理办法》规范应用抗生素，控制一类手术切口预防应用抗生素，治疗应用抗生素也要严格掌握指征，减少多重耐药菌感染，强化病原体送检意识。

3、提高手卫生依从性管理，加强监测。

4、医院感染病例及时上报，如有漏报、迟报者与奖金结合，加大惩罚力度。

3.医院感染管理工作2023年自查报告

环境卫生学监测：空气__份、物体表面__0份、无菌物品__份、使用中的消毒剂__份、导管湿化瓶__份及紫外线消毒灭菌效果监测均合格，医务人员卫生手__人次，不合格__人次(合格率为__%)，并给以复检，复检均合格。供应室、口腔科高压锅工艺监测、化学监测、生物监测均合格。送检微生物监测标本__份，检出阳性率__份，未检出多重耐药菌。医疗垃圾分类清楚，无丢失，医疗垃圾暂存点打扫及时，消毒规范。发生职业暴露__人，普外科护士长__、护士__、大夫__暴露源为乙肝病毒，手术室护士__暴露源为梅毒，均处理规范，上报及时。抽查一次性无菌物品无过期，但是发现__出厂的产包和__出厂的一次性输液袋有质量问题，院感科将此问题及时反馈给药械科，药械科及时反馈给经营商，当天下午进行退货换货处理。本季度共监测收治病人__人，无医院感染病例发生，查阅出院病历__份，未发现漏报。共抽查出院病历__份，使用抗菌药物的病历__份，抗菌药物使用率__%，其中治疗用药占__%，预防用药占__%。

存在问题：医务人员洗手的依存性较差;微生物监测标本送检较少。今后还要加强监管力度，加大医院感染的监测工作。

篇十三 医院项目部项目管理述职报告1700字

2023年，我项目部在工程公司的大力支持和帮助下，我州医院项目部在去年项目管理人员大的基础上，年初对个别人员岗位进行了适当的调整，调整后，项目部第一项工作就是统一大家的思想明确责任、确定目标，最大限度的发挥以项目部____领导作用。

我项目部确定的总目标是在合同期内圆满完成合同规定的各项条款，力争完成与工程公司签订的各项经济责任指标，同时在施工过程中通过项目成本管理手段降低工程成本，获得好的经济效益，为此，我项目部做了以下工作，并获得了一定的效益。

一、编制项目管理实施规划、确保工期、质量目标的实现

年初，我们按照项目责任承包指标要求，结合__年年工程施工总结的经验，编制了2023年项目实施管理规划。

在安排施工进度时，我们以项目部实施规划中施工进度要求完成的时间下达施工任务，并在施工劳务合同中加以约束，在施工过程中跟踪检查，发现偏差及时分析原因并进行调整，在工程公司领导的重视及各只能部门的积极配合下，经过项目部的精心组织和全体施工人员的辛勤工作，主题阶段的施工任务在计划内基本完成，其他各分部分项工程在克服各种困难的情况下顺利进行，__年年8月10日主体砌筑工程完成，2023年10月20日土建安装工程完成，2023年11月10日工程竣工交付使用，全年累计完成工作量 万元。

我们的质量目标是“工程竣工一次性交验合格”，为达到这一目标，我们严格落实“三检制”和“样板制”，我们采取的措施是重视过程控制，在每一个分项工程施工前，由本人组织向操作班组做了由针对性的书面技术交底及口头技术交底，由于自本年度三月份以来，州医院住院部部分项目管理人员外调，在岗的除我以外只有一名预算员一名材料员，出于工作需要，我负责施工、技术、测量放线、质量检查工作，所以本人坚持每天在工作面上跟踪检查，将质量通病和质量隐患消除在过程控制中，通过以上控制手段获得了良好的工程质量效果，没有因质量问题造成停工活返工现象，并且，各项技术资料完整齐全，2023年8月2日在甘南州质量监督总站的监督下，各参建单位对本工程基础及主主体结构分部工程进行了验收，验收合格同意进入下道工序，

2023年10月25日经我公司技术质量部门共同对本工程进行了竣工验收后评为合格，

2023年11月7日甘南州消防支队对本工程的消防进行了验收，验收合格

2023年11月31日在甘南州质量监督总站的监督下建设单位、监理单位、设计及勘察单位、我公司对本工程进行了竣工验收，验收合格。

二、构建和谐施工现场、确保省级文明工地

我们认为，构建和谐施工现场时现代施工企业安全生产、文明施工管理的重要组成部分，为了在施工项目中体现这一重要性，首先利用围墙宣传二公司企业文化，在施工现场内尽可能做到工完场清、布置有序，在安全施工管理方面，项目部本着对每一位参加施工人员高度负责的责任感，对他们进行了详细的安全教育，使每位施工人员的安全意识和安全防范素质得到了显著的提高，在施工过程中，我们主要对施工用电、施工机械、垂直防护“四口”“五临边”作了重点防范，在每个分项工程施工前，施工管理人员均向操作人员进行有针对性的安全技术交底，并作了详细的书面记录，通过定期、不定期跟踪检查，将安全隐患消除在萌芽状态，通过以上安全管理和安全防范措施确保了本工程施工期间安全事故为零的目标，住院部工程在公司领导的亲切关怀下在分公司及项目部全体同事的努力下，该工程被评为省级文明工地，

三、做好成本控制、向管理要效益

项目部依据《项目管理大纲》的各项管理制度和已签订的项目目标责任书要求，狠抓项目管理各项制度的落实，实施全员全过程监督控制，人工费方面，我们采取的措施是在调查建筑市场人工费市场价的基础上，依据该工程结构，装饰特点，将正负零以上土建工程及装饰工程人工费总承包，每月，项目部都能依据工程施工形象进度及时开出结算任务单，同时严格控制计时工；材料控制方面，我项目部及时编制材料需求计划，报工程公司材料部门集中采购，达到降低材料费的目的，现场材料由两人签字方可生效，进场材料门卫登记，数量验收严格把关、严格要求，施工作业面力求做到工完场清。

以下是2023年材料预算量与实际量对比情况：

材料名称

单位

预算量

实耗量

盈亏

节超率（％）

水泥32.5

t

255.39

236.9

18.49

7.24

水泥42.5

t

100.7

31.9

68.8

篇十四 浅析提升医院管理执行力调研报告2400字

当前医院的管理出现的众多问题中，尽管表现形式不同，成因不同，但是，实践证明一家医院管理执行力不足，已经成为医院发展，提高绩效管理的瓶颈，笔者就“医院管理年”活动中反映出来管理中某些问题来揭示医院管理执行力不足的表现及其成因，并提出相应的解决方法，供商榷。

1医院管理执行力不足的表现

一是医院管理者自我感觉与实际情况存在差距，我们许多从事医院管理的同志包括医院领导甚至医务人员，平时对自己的工作，自我感觉是比较好的，但是与实际发现的问题相比，差距比较大，如制度落实不严，医院管理偏向“人治”。

二是对医院管理研究与医疗业务研究力度上有差距，医院的管理人员大多来自业务岗位，平时在医教、研方面研究医疗业务的时间多了些，研究管理的时间少了些，即为重业务轻管理，管理工作抓得不够细，不重视纠正偏差，不注重细节。

三是对开展高科技新技术新项目与对医院基础质量管理这两方面，在重视程度上存在差距。医院领导都很重视高科技、新技术、新项目的开展，这也是必要的，但是忽视了对基础质量的管理。特别是一些“三基三严”的培训，缺乏实际效果。制度执行状态有模糊，如考核制度的落实，有的医院仅仅走过场，搞形式。

四是医务人员的沟通能力与患者期望程度有差距，普遍认为我们医务人员沟通能力较弱，不能与患者进行有效沟通，从而容易引发一些医患矛盾。医务人员在服务理念上还跟不上社会和经济的发展，服务理念老化，一定程度上缺乏以人为本，以病人为中心的服务理念。

2医院管理执行力不足的原因分析

一是管理者自身的原因。管理者决定了整个团队执行力的强弱，一个医院的管理者决定了一个医院的执行力，假如管理者责任不明确，怕承担责任，导致相互推诿扯皮，假如管理不到位，就容易产生雷声大，雨点小的现象，假如管理者走形式主义，医院的规章制度、文件也就失去意义。

二是医院制度的原因。制度是医院一系列成文或不成文的规则，推行规章制度的目的在于期望获得最大的潜在利润，从而提高组织的协调和管理的有效性。有些管理制度不严谨，有些管理制度不合理，导致不能有效执行，一些医院没有结合本院的实际情况，在制度的制订方面全盘照搬，生搬硬套，结果导致“水土不服”。企业管理认为，制度的执行不是关键，关键是制度的制定要考虑周全。

三是医院执行环节的原因。患者不会理解医院内部的有关程序，只关心执行的结果，如患者在医院就诊的流程是否方便，手续是否简捷，服务是否规范等问题。如果执行过程过于繁琐或囿于条款，将严重影响执行。也就影响医院的服务质量和患者的满意度。

四是医院执行监督环节原因。监督就是追踪考核，监督是执行力的灵魂，所有善于执行的人都会注意监督组织所制定的制度以及计划和落实情况。有两种情况，其一是没有监督，其二是监督的方法不对，医院管理执行往往只偏重经济效益的反馈和评价，而忽视了管理全过程剖析和监督，忽略了执行的细节到位。不能满足广大群众不同层次的医疗需求，出现使“看病难，看病贵”的现象也就不足为怪了。

3提升医院管理执行力主要措施

执行力的三个核心就是人员流程、战略流程和运行流程，战略就是做正确的事，运营就是把事做正确，人员就是用正确的人。在此，我们主要从执行过程进行分析，即执行前、执行中、执行后执行环境几个方面进行分析研究。

3.1必须有好的管理团队医院的发展需要资金、学科、人才，更需要一个以院长____高层、中层管理团队。一方面要努力营造一种团结协作的整体良好的执行氛围，严格按程序办事，按制度办事、按客观规律办事、执行程序的人要对“事”负责，淡化个人的作用，自觉遵守业务流程，提高管理效率，另一方面，增强大局意识，全院一盘棋，克服科室本位主义思想，当发生不协调时，应该求大同，存小异，同时敢于承担责任，史蒂文·布朗认为：“管理者如果想发挥管理效能，个人就得勇于承担责任”。

医院领导在管理过程中要获得好的执行力，必须以身作则，一手抓发展战略，一手抓管理执行力，领导是战略执行的最重要的主体，但并非事必躬亲，应重视下属执行力的培养，充分发挥每个人的积极性，把物质激励与精神激励相结合，激发医院高层的事业心，激发医院中层的上进心，激发医院普通员工的事业心。

3.2必须建立完善的医院运作管理体系通过开展医院管理年活动，医院管理日趋规范，已形成一套较完善的管理营运体系。实践证明现代医院管理运行体系将推出iso9000族标准质量管理和质量保证体系，对医院的现代化管理是十分有益的。

一是实施iso9000族标准主要是规范各部门职责，建立文件化（记录）体系，以人制为法制，文件可指导、评价、追溯、改进各级人员的医疗服务行为，克服习惯性、随意性、经验性的传统管理方式，提高效率。

二是推行iso9000族标准后将采取目标式管理，明确各部门质量目标，可加大管理力度，建立各级人员职责，理顺上下与部门及岗位之间的关系，规范医疗过程，减少资源浪费及不必要的成本，消除扯皮、推诿现象。

三是医院推行iso9000族标准是全员参与过程，使医疗机构高、中层管理人员亲自参与标准的策划，编写文件运行，改进了医院的各项管理工作。

四是推动iso9000族标准将引导医务人员建立以病人为中心的服务理念，规范和控制所有与患者和医疗服务质量有关的过程，充分掌握患者的需求，改善整体服务体系，提高竞争力，同时不断地对医务人员进行有效的培训，对不符合要求的有关规定及作业流程，可采取自我纠正和预防措施，消除不合格和潜在不合格隐患，减小风险，提高医疗质量。

五是实施iso9000族标准不仅获得外在效益，能够证明本机构具有持续提供优质服务能力，同时能展示医院学科技术实力，提升医院的核心竞争力。

3.3营造医院执行力文化有执行力的企业一定在于通过企业文化影响企业所有员工的行为，因此，营造企业执行力文化，提高企业执行环境和氛围是十分必要的。医院文化作为医院一种经营管理理念、行为准则、经营理论和宗旨，是医院发展中不可或缺的重要组成部分，在潜移默化中发挥着无形的力量，没有文化的企业就是没有生命的企业。

篇十五 2023年医院感染管理工作计划报告1750字

为了保护住院患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生、避免医院感染暴发事件的出现，在本年度要进一步加强医院感染监测。特制定以下监测计划

1、医院感染发病率监测

1.1 在本年度医院感染专职人员每月要不断深入临床科室及相关部门进行前瞻性医院感染监测，每日收集医院感染病例报告卡和各科沟通、核实医院感染诊断，并查找引起感染的相关危险因素；及时发现医院感染及医院感染的聚集性发生，及时分析感染原因，查找医院感染的危险因素，同时提出相应的预防控制措施，并对医院感染事件进行持续监测。限度的减少医院感染发生，避免医院感染暴发及疑似医院感染暴发。

每月第二周重点进行医院感染的漏报调查，调查后对全院及各科的医院感染情况进行汇总，对医院感染的发病率、漏报率和各临床科室的医院感染率、漏报率、漏报、迟报病例及医院感染部位分布进行统计、分析，对感染率高的科室和部位提出相应的预防控制措施，并向全院书面反馈。对医院感染漏报病例的主管医生进行通报批评和适当经济处罚。

每季度召开医院感染委员会会议，感染管理科把该季度医院感染管理工作情况和医院感染的发病情况向医院感染委员会汇报，共同讨论、研究，解决医院感染管理工作中存在的问题。

1.2 在本年度根据医院感染发病情况，计划在5月份进行全院住院患者医院感染现患率调查。由感染管理科主持，各科共同参与，规定统一时间，制定统一表格，按照统一标准进行全院住院患者医院感染现患率调查。了解在同一个时间点全院各科现患率，部位感染率。从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，对高发科室和高发部位查找危险因素，制定和采取预防控制措施。

1.3 本年度对神经外科icu、nicu、ricu进行医院感染目标性监测，特别加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染的监测，感染管理科每周到神经外科icu、nicu、ricu，评估和了解患者病情和感染情况，对使用呼吸机、留置血管内导管、留置导尿管的患者及插管和拔管时间由神经外科icu、nicu、ricu值班护士建立icu日志逐一进行记录，并密切观察感染的症状与体征，及时作出正确诊断，同时查找感染危险因素，积极采取相应的控制措施，进一步降低医院感染率，做好重症患者的感染监测工作。

2、手术部位感染监测

为了进一步了解手术患者的手术部位感染率；及时发现危险因素，积极进行干预；有效地评价控制效果，降低手术部位感染，进行了手术部位监测：对妇产科所有的择期和急诊手术术后病人的手术部位进行监测。医院感染监控专职人员每天去病房了解、登记被监测手术患者的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物；核对每位手术患者的联系方式，对手术患者宣传解释调查目的和方式，电话联系出院后的患者以确定是否发生感染，输入每个手术患者监测数据并进行统计分析，计算手术部位感染率，与医师、科室感控护士共同分析原因以便进行改进，预防并降低手术切口感染。

3、进行多重耐药菌监测

为了加强多重耐药菌（mdro）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，进行多重耐药菌（mdro）的目标性监测：监测的目标菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mrsa）、耐万古霉素肠球菌（vre）、产超广谱β-内酰胺酶（esbls）的细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌实施目标性监测。从而督促临床科室对感染患者和可疑感染患者做到有样必采，及时做细菌培养，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。临床科室、细菌室对确立诊断的多重耐药菌（mdro）要及时向医务科、医院感染管理科报告。同时细菌室给感染管理科留报告单一份，感染管理科每日到细菌室了解细菌培养阳性结果并记录，并和该患者所在科室负责人联系指导消毒隔离措施实施，同时发放消毒隔离通知，指导相关科室多重耐药菌医院感染的预防控制措施的落实。对由于主观原因预防控制措施落实不到位，发生医院感染的给予相应的经济处罚；感染管理科每季度统计、分析、反馈各科多重耐药菌感染感染状况和各科室预防控制措施落实情况；每季度公布医院常见致病菌的流行和药敏情况；细菌室每季度对耐药菌的变迁和药物敏感性进行分析并反馈。各项监测结果在医疗质量、医疗安全管理会议上通报。