医院食堂承包合同书（3份范本）

第1篇 医院食堂承包通用版合同书

食堂是现代医院的一个重要配套设施。由于种种原因,医院食堂对外承包这一形式并未成为普遍现象。你知道医院 食堂承包合同 书是怎样的吗以下是小编为大家整理的医院食堂承包合同书范文，欢迎参考阅读。

医院食堂承包合同书范文1

甲方：

乙方：

根据《 民法典 》及其他有关法律规定，经甲乙双方共同协商，就医院食堂承包经营事宜达成如下协议：

一、承包期限

自________年____月 ____日至 ________年____月 3____日。

二、经营方式

1、甲方提供食堂场地及部分厨房设备。乙方承包后自主经营，自负盈亏。

2、由于医院工作性质的要求，必须保证全年无间断地提供食堂服务(含国家 法定节假日 需供餐)。乙方要为住院患者提供配餐、送餐服务，同时为院内职工加夜班、手术时的送餐提供服务。

3、乙方为甲方提供工作餐服务，每份收费7元，每月按工作人员实际领取的数量支付餐费。对患者提供的就餐服务，收费标准应低于市场价。

4、甲方按月支付乙方聘请厨师费用补贴800元，如乙方未请厨师，则不予支付。

5、甲方每月补贴乙方燃气费400元，提供自来水。每月提供1000度电，按表计数，超额部分从给予乙方的补贴费中扣除。

三、权利及义务

1、甲方权利和义务

(1)甲方按承包合同规定监督乙方依法经营，履行合同，做好指导和协调工作。

(2)甲方对乙方食用油、大米及其它食用材料，餐饮服务水平及卫生状况定期进行监督，并有权要求乙方及时整改。

(3)当乙方不能按照合同要求提供相应服务，经督促仍未整改时，甲方有权终止 经营合同 。

2、乙方权利和义务

(1)乙方在遵守国家政策、法律 法规 和医院规章制度的前提下，自主对食堂经营管理，并承担相应的法律和经济责任，医院食堂不得改做其他用途。

(2)乙方必须遵守国家和地方有关环境和卫生标准，严禁供应腐烂、变质有毒的食物，如有发生食物中毒，乙方应承担所有损失和责任!

(3)乙方必须根据医院作息时间，按时，按质、按量供应各餐，力求做到新鲜味可口、花色品种多、营养搭配佳。

(4)乙方对食堂工作人员每年体检一次，持有卫生体检健康合格证者方可上岗。

(5)乙方因故欲中止合同时，需提前一个月书面告知甲方，以避免影响医院正常的服务次序。

四、 违约责任 与争议解决

甲乙双方自本合同签(字)章后即生效。在合同有效期内，未认真遵守合同约定的违约方，需向关联方支付 违约金 壹万元人民币。当执行本合同发生争议时，双方应协商解决协商不成时，可向当地人民法院提起 诉讼 。合同正文一式三份，甲方二份、乙方一份。

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________

法定代表人(签字)：_________

________年____月____日

________年____月____日

医院食堂承包合同书范文2

甲方： 以下简称为甲方

乙方： 以下简称为乙方

为了进一步提高食堂管理水平和服务质量，按照有利于职工生活提高，有利于稳定食堂队伍，有利于提高食堂职工的积极性，本着为广大职工服务的原则，甲方将公司食堂承包给乙方经营，为明确双方的权利和义务，经过甲方双方协商，特订立本合同。

一、承包方式

1、甲方将职工食堂承包给乙方经营，乙方负责供应甲方职工二十四小时就餐，保证____日三餐、招待用餐和井下职工班中餐供应。

2、甲方提供厨房、餐厅、全套厨房设备及桌椅等物品，承包前双方将食堂所有物品进行清点登记造册，在交接清单上确认签字后给乙方使用，承包期满后乙方按交接清单上的物品交还给甲方。

3、凡在承包期间损坏或需要维修的厨具设备一律由乙方经营者负责，且要及时维修不得拖延。

4、煤、电、水、气在试运行期间暂由甲方承担。

二、经营模式

乙方承包的公司食堂，在甲方成立的伙食委员会的监督和后勤服务队的管理下实行自主经营、自负盈亏，以服务职工为宗旨，通过努力增加花色品种，提高饭菜质量，达到物美价廉、薄利多销，改善服务态度，吸引职工就餐等优质服务来增加营业额，达到提高收入的目的。

三、 经营范围 及人员编制

公司食堂分为四个窗口：东xx两个，分别是职工班中餐伙)和干部职工伙(东xx食堂为____日三餐)，xx两个，全部为职工伙(24小时营业)。人员编制情况：东xx班中餐5人，东xx干部职工伙6人(含餐厅工)，xx两个伙各9人(含餐厅工)。乙方愿意承包 。

四、承包期限

自________年____月____日起至________年____月____日止，承包期限为________年。期满后乙方要求续签，在同等条件下乙方有优先承包权。

五、甲方的权利和义务

1、甲方协助乙方建立健全职工食堂卫生和环境管理制度，食品采购验收制度和卫生管理制度，食品加工烹调制作管理制度，食堂餐具清洁消毒保洁制度，食堂仓库卫生、除虫灭害卫生管理制度等，并监督和检查乙方对制度的执行情况。

2、公司伙食委员会对乙方执行职工食堂的饭菜价格、卫生、质量、服务水平、卫生环境状况等进行检查监督，对存在的问题有权要求乙方及时整改完善，乙方的经营必须满足职工的用餐需要，保证公司的正常生产。

3、甲方由财务科和劳动科结合按月对承包人进行结算一次，xx人员补助 工资 全额的85%，东xx人员补助75%。

4、承包期内低值消耗品由乙方自行解决，甲方不承担任何费用，必需添置或更换的大件物品单件设备超过元由甲方负责购买。

5、承包期满甲方根据乙方的服务质量和职工满意度决定合同是否续签。

6、甲方要加强管理，坚决制止职工在宿舍内烧菜做饭的行为。

7、做好公司上级管理部门对食堂的检查督促的联系协调工作。

8、不得干涉承包食堂的内部管理，尊重承包者的管理方式和意愿。

9、食堂员工的 社保 、福利均由公司负责缴纳发放(公司在册人员社保个人缴纳部分由个人缴纳)。

10、每年对在册在岗炊事员由市防疫部门体检一次，对不适合从事餐饮工作人员及时调整岗位。

六、乙方的权利和义务

1、乙方要严格遵守国家食品卫生管理各项管理规定，严格执行食品卫生行业的有关规定，建立健全食堂有关岗位责任制及各项管理制度，配合甲方完成食品卫生许可证的申领。

2、必须接受甲方伙食委员会监督检查及服从后勤服务队管理，接受广大职工的监督，树立为职工服务的思想，服务热情，态度和蔼，礼貌待人。

3、厨房人员要足额配置，以保证食堂正常经营，乙方自行采购、加工食品，由甲方伙食委员会审核食谱和饭菜价格，做到饭菜品种丰富，质量高、卫生好，价格合理，让大多数职工有满足感。除不可抗力事件外，乙方必须按质按量供应职工就餐。

4、认真执行食品卫生管理规定，搞好饮食卫生及环境卫生，食堂卫生区始终要保持干净、卫生、整洁。

5、餐厅工作人员要每年进行一次健康检查，无健康合格证者，不准在食堂工作。炊事员上岗必须按要求规范操作，一律穿工作服，操作间内严禁吸烟，发现一次罚款100元。

6、乙方要搞好各项安全工作，确保职工就餐安全和炊事员的人身安全，若出现食物中毒或安全事故，责任乙方负责，情节严重的追究其法律责任。

7、按照承包定员，乙方必须接受现有食堂人员。

8、对甲方食堂现有的设备设施、炊事工具等应合理使用、妥善保管，承包期满后如数交回，若损坏或者丢失按价赔偿。

9、乙方在承包期内与外界发生的一切 债权债务 等纠纷均与甲方无关，在承包期内不经甲方同意，不得将食堂转租给第三方经营，否则按违约处理。

10、食堂消费实行饭卡消费，饭卡补助金额由财务科当月结算，食堂承包后不得自行发行饭票和收取现金，否则发现一次对承包人罚款500元。

1、原则上甲方不同意乙方外聘工作人员，乙方外聘的工作人员必须出具体检健康证明，在承包期内乙方外聘的工作人员工资和其他非要均由乙方全部承担，并接受甲方相关的检查，其外聘人员社保、工伤等相关保险由乙方自行承担。

2、食堂的各项工作应接受公司伙食委员会的监督和后勤服务队的管理。

3、食堂货物的进出应接受公司门卫的检查，遵守公司规章制度。

七、违约责任

1、甲乙双方严格遵守按合同约定的各类事项，若一方违约，违约方必须承担违约责任并向对方承担因违约而造成的经济损失。

2、因乙方违反国家和地方食品卫生管理法规以及有关职工食堂的卫生管理制度，提供不洁的食物造成甲方职工食物中毒的，全部由乙方负责并承担相应的法律责任。

3、如乙方经营不善，造成饭菜的质量差、卫生差等，经甲方监督整改无效的，甲方有权单方面终止合同，有乙方承担违约责任。

4、若一方有意提前终止合同，必须提前两个月通知对方，否则需赔偿对方最后一个月餐费的20%。

5、甲乙双方违反本合同或单方面无正当理由终止合同，应向对方赔偿相应的全部损失。

八、上述内容作为食堂承包合同条款，合同双方应共同遵守，双方签字后生效，本合同共五页，一式二份，合同双方各持一份。

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________

法定代表人(签字)：_________

________年____月____日

________年____月____日

医院食堂承包合同书范文3

甲方: ________________________

乙方:

为了改善员工生活，提高饭菜质量，增加花色品种，转变工作态度，更好的为员工服务，同时便于食堂综合管理，甲方将食堂人工承包给乙方，由甲方提高场地、食材及辅料，乙方负责食物的加工和饭堂操作等工作，为明确双方的权利和义务，经过甲乙双方友好协商，本着平等互利的原则，特订立本合同。

一、合同期限：

本合同的有效时间为________年，自________年____月____日起 至________年____月____日止。本合同期满后，由双方协商是否续约如双方在合同期限内变更或者解除合同时，均需提前30天提出通知对方，否则视为违约，违约须赔偿相关损失。

二、费用及付款方式：

承包金额为： 元月(人民币)，于本公司员工工资发放日以现金形式支付。但甲方需压两个月的承包金为保证金，合同期满如果没有违约责任，如数返还保证金。

三、甲方义务与权利：

1、向乙方提供目前属于甲方厨房所有的场地和用具的使用权。

2、向乙方提供饭堂所用食材及能源、燃料。

3、每天向乙方提供用餐的预估人数。

4、可根据实际工作需要，向乙方提出变更就餐时间，乙方应于积极配合。

5、向乙方员工提供食宿，其相关管理事项遵循本公司规章制度办理。

6、监督检查指导乙方的工作，保证公司员工生活正常运转。

7、搞好食堂水电供应，保证食堂正常运转。

8、对乙方的供餐内容、服务态度、餐厅卫生执行监督和要求。

四、乙方义务与权利：

1、对应窗口为本公司管理部，要严格遵守国家餐饮法规和本公司的各项管理规章制度，严格执行食品卫生行业的有关规定。

2、必须接受甲方的监督检查，服从管理，接受员工的监督和意见，树立为员工服务的思想，工作宗旨做到: 服务热情、态度和蔼、礼貌诚恳、认真负责。

3、所有食堂工作人员上岗前必须通过劳动部门指定医院(或防疫站)的体检，并领取有效的饮食行业健康证，无健康合格证者，不准在食堂工作。

4、认真执行食品卫生管理规定，搞好饮食卫生及环境卫生，食堂卫生区域始终要保持在良好的状态，不得因卫生造成发生食物中毒之现象。在有蚊虫的季节必须做好灭蚊蝇的工作，减少蚊蝇给人带来危害，进入食堂操作间时一律戴上口罩和帽子，不准在食堂操作间吸烟。

5、负责供应甲方员工(早、午、晚、夜宵)，须准时开餐，做到饭热菜香，其时间为：

早餐：xxx:0008:30

午餐：11:3012:30

晚餐：xxx:0018:00

夜宵：xxx0024:00

6、按甲方提报的用餐人数和公司的伙食标准申购所需用菜数量给甲方，由甲方采购。

7、根据甲方员工口味及季节变化制作每周菜谱，努力增加花色品种，提高饭菜质量，并在每周五下班前提交下一周的菜谱至管理部确认。

8、每天菜式按甲方要求供应，菜的式样要经常轮换，不能在一周之中出现多次重复的菜式(中餐、晚餐为两荤一素一汤)。

9、保管和使用好甲方提供的宿舍、工作场地、设备设施、炊事工具等，合同结束时须如数交回，若设备、工具等有损坏或者丢失现象则按价赔赏。

10、乙方须做到节约用气、电、水、油，工作中须杜绝浪费使用。

1、供餐不卫生造成甲方员工食物中毒或患病时，如查证属实则由乙方负责。

2、乙方应搞好食堂辖区内的环境卫生工作，每餐开餐结束后，及时对地面、灶台、工作台等卫生进行处理，随时保持清洁，清除地面、灶台、工作台、调料台杂物，有油污和影响卫生的部分及时处理干净。

3、厨房卫生内盛装食品容器保持干净，坚持消毒处理，生熟食品原料要分开存放。

4、要把好食品菜肴的质量关，对不符合卫生要求及过期的食品拒绝签收和使用。

5、厨房卫生要做到____日三小扫、一周一大扫，保持干净整洁的环境并定期对餐具、厨房、用餐进行消毒，厨房用具严格实行一洗二过三消毒的规程。

3、食堂的垃圾、污物应按指定的地点放置，不得随便丢弃及摆放。

4、应按有关规定自觉接受卫生管理部门对食堂辖区内的工作检查和监督。

5、工作失误或其它原因，不能正常为甲方员工提供餐食时，乙方必须采取有效措施，提供后勤保障，保证员工的正常用餐。

五、其它事项：

1、乙方所做的饭菜被本公司员工投诉率达到50%时，甲方应立即整改及改善，被本公司员工投诉率达到60%时，甲方可以选择更换承包商并提出终止本合同。

2、如本公司员工在吃饭时，发现乙方所做饭菜里面有异物，被员工投诉一次，甲方将对乙方罚款50元次。

3、乙方不得私自开小灶或挪用厨房食材，如被甲方发现，将对乙方罚款200元次。

4、夏季期间，当气温在35度以上时，甲方可要求乙方另外供应消暑饮料(如凉茶、粥品等)，材料由甲方提供，乙方应予积极配合。

5、乙方在承包期内与外界发生的一切纠纷问题均与甲方无关。

6、乙方应切实做好防火、防盗、防毒、卫生管理，若发生责任事故，将追究乙方责任。

六、本合同未尽事宜，由甲、乙双方协商解决，若发生争议协商不成时，可向当地人民法院申请仲裁。

七、本合同一式两份，由甲、乙双方各执一份。

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________

法定代表人(签字)：_________

________年____月____日

________年____月____日

第2篇 三甲医院食堂承包合同书

甲方：___________________

乙方：___________________

为对职工食堂综合管理，提高职工膳食标准，经甲、乙双方通过友好协商，本着平等互利的原则，同意职工食堂由乙方承包经营。为明确双方的权利和义务，特订立本合同。

一、承包内容及经营范围

承包经营甲方职工食堂，负责供应甲方职工(早、午、晚、夜宵、通宵)。在确保上述就餐正常供应后，可根据职工需要和能力许可，兼营小炒，承接接待餐业务，烟酒饮料等零售。严禁在食堂区域内(包括宿舍)进行非法经营、活动和作其它用途。

二、餐费标准

甲方食堂餐费标准按每人每天单价计

管理人员：早餐______元/人;午餐______元/人;晚餐______元/人;夜宵餐______元/人;通宵餐______元/人;

普通员工：早餐______元/人;午餐______元/人;晚餐______元/人;夜宵餐______元/人;通宵餐______元/人;

其它人员：早餐______元/人;午餐______元/人;晚餐______元/人;夜宵餐______元/人;通宵餐______元/人;

三、承包期限

自______年______月______日起至______年______月______日止，承包期为：______年。期满后双方要求续签在同等条件下，乙方有优先权。

四、场地使用及有关费用

1.甲方免费向乙方提供目前属于甲方厨房所有的场地和用具的使用权。进场前甲方负责将基础设施破烂部分及厨房用品一次性维修保养好配齐，才交付乙方使用。上述物品经清点(按清单双方签名)后，交乙方使用，承包期满后，乙方应将上述物品交还甲方，如有遗失，损坏，乙方负责赔偿。(自然损耗除外)。

2.承包期内，食堂内的用具维修发生的一切费用，由乙方自行承担。承包区内外的设施维修整改费用由甲方承担。

3.承包期内，甲方(乙方)负责(水、电、燃料面议)，其费用标准需根据本市自来水公司、供电局、燃料供应商统一标准核算，水每公吨______元，电每千瓦时______元，燃料每公升/斤______元，随之每年市场的价格调整收取费用。

4.如乙方要占用甲方厂区承包区以外的其它地方扩大经营，乙方需向甲方提出正式书面申请需征得甲方同意，由甲方审定批准。

五、膳食供应及有关服务

1.饭菜供应分类：a刷卡进餐;b凭现金进餐;c凭饭卡进餐;d凭饭卡进餐;

2.凭____________进餐每餐价格______元，______荤______素______两米饭，例汤自取。

3.招待餐及经理餐按每人/每餐______元标准，需要时甲方可预先提出新标准，乙方则按标准做好，力求做到客户满意。

4.菜式备选品种每餐不少于______个(其中荤菜类不少于______个)，经常轮换。早、夜餐品种不少于______个。

5.膳食供应时间：早餐________________________;午餐________________________;

晚餐________________________;夜宵________________________;

通宵餐_______________________;

甲方可根据生产需要，向乙方提出变更就餐时间，乙方应于积极配合，并须准时开餐，做到饭热菜香。

6.夏季期间，根据劳动部门的规定，当气温在______℃及以上时，应甲方要求，乙方应向甲方员工供应消薯饮料(冬瓜汤、凉茶、粥品等)，供应数量由甲方确定，乙方只收回物料成本。

7.乙方销售的食品，应做到价廉物美，在原材料进货价格的基础上获取利润应控制在______%以下。

六、卫生管理和环境保护

1.承包期内，乙方应搞好辖内的环境卫生工作，噪声、污水、烟尘排放应符合国家标准，饭堂内外保持卫生整洁。

2.垃圾污物应按指定地点放置，不得随便舍弃。

3.应按有关规定自觉接受卫生管理部门对辖区内工作检查、监督。

4.厨房用品具严格实行一洗二过三消毒的规程。

5.不得出售任何变质或受污染的食物。

6.乙方所有工作人员上岗前必须通过劳动部门指定医院(或防疫站)的体检，并领取饮食行业健康证。

7.乙方在实际操作中若有违反上述规定者，所导致的后果由乙方全部承担。

七、制度的建立

1.承包期内，乙方应健立健全各项规章制度及有关岗位责任制和操作规程，并严格按制度和操作规程工作。制度建立主要包括：放火、防毒、防盗、卫生管理、物流采购和供应等方面。食堂全天均应有员工值班，严防类事件发生。

2.乙方应切实做好防火、防盗、饭菜食品的卫生安全工作，若发生责任事故，后果由乙方全部承担。甲方有权进行监督和检查。

3.甲方有义务负责对厨房水、电管线路的维修保养，小故障三小时内完成处理工作，大故障不超过八小时，不可抗力的不在此限。

八、结算方式(与甲方行政或财务负责人面议)

九、违约责任

1.乙方在承包期内与外界发生的一切债权、债务等纠纷问题均与甲方无关。

2.甲方保证乙方的经营环境不受内部或外来部门的干扰，一旦出现上述情况由甲方负责理顺。

3.除不可抗力事件外，乙方不得以任何理由不及时或不充足供应职工膳食。

4.由于甲方原因造成乙方未能按合同要求供应膳食，(如故意切断乙方的水电供应)而造成乙方经济损失，由甲方负责赔偿。

5.甲、乙双方对应付对方的有关费用，补助等，应按合同规定要求按时计付，愈期未付的每天加罚1%滞纳金，逾期最多不得超过十天，超过十天视作违约，违约方应向对方赔偿一切损失。

6.甲方或乙方违反本合同或单方面无正当理由终止本合同者，应向对方赔偿一切损失。

十、仲裁

本合同发生争议时，双方应协商解决，协商不成时，可向工商行政部门申请仲裁或向人民法院提出上诉审理。

本合同如有遗漏和未完善之处，在补充协议中明确，补充协议作本合同的组成部分，具有同等的法律效力。

合同自双方签订之日起生效，合同正本一式四份，双方各持两份。

附件《______________________________》与本合同一同生效。

甲方同意在双方签字之日生效后，乙方需在______月/日内进入甲方食堂正式承包运作，本合同的承包期限从乙方正式进入甲方食堂承包运作之日起生效，此条款与本合同一同生效。

甲方(签章)_________乙方(签章)_________

_______年_____月____日________年_____月____日

第3篇 医院食堂承包合同书

医院食堂在医院运行及后勤保障中相当重要的环节。因此签订医院食堂承包合同书需要注意什么问题呢?以下是酷猫写作小编为大家整理的医院食堂承包合同书范文，欢迎参考阅读。

医院食堂承包合同书范文

发包方： (以下简称甲方)

承包方： (以下简称乙方)

合同签订时间：

合同签订地点：甲方所在地

甲乙双方根据《中华人民共和国经济合同法》的有关规定，双方在平等互利、协商一致的基础上，为明确双方权利义务关系，现对乙方承包甲方食堂的有关事项达成如下一致条款：

一、甲方提供现食堂所属以营场地(共约150平方米)，食堂经营的卫生许可证及食堂现有设施。

二、医院职工食堂，乙方只有管理权、使用权、无所有权，职工用餐后，所有清扫、拖地、食物残渣处理等均由乙方处理。食堂内的公物不得损坏遗失、损坏，照价赔偿。

三、乙方签订合同时，需一次性缴纳承包风险金5000元，于签订合同时一次付清。在使用过程中，食堂设备、设施的保养、维修以及卫生许可证验收、食堂工作人员体验等一切费用均由乙方自理。

四、甲方有权在乙方的经营活动期间进行行政管理，服务质量监督，医院工会职工代表或总务科派员管理。为保证监督，乙方必须接受市、区卫生检查及有关部门的卫生监督。如不接受检查或检查不合格，由乙方承担一切责任。所罚款项由乙方全部承担。

五、乙方在承包期内依法自主经营、自负盈亏。承包方所有食堂工作人员必须经区防疫站体格健康合格，方有资格承包。食堂不能转包，否则甲方将予以收回，并按违约收取违约金10000元。

六、乙方需改变经营场所结构，必须征得甲方同意后方可进行，费用由乙方负责，合同解除时，不得拆除。

七、乙方在承包期内消耗的水、电、气费按规定的收费标准于每月5日前主动向甲方缴纳。乙方有责任维护好供应管网，如有损坏，照价赔偿。食堂提供一套不锈钢燃气灶具，若需改造或更新，其费用由甲方负责，其余用品均由乙方自行购买。为了便捷服务，医院增添的电脑刷卡系统一套，日常维修费由乙方自理，医院不再投入资金增加和维修设备。

八、乙方在承包期内必须保证将病员及陪伴饭菜送至病房，保证医院职工及节假日值班人员正常用餐且保质保量，如发生伤亡、食物中毒等一切事件由乙方自行负责，甲方不负任何责任。

九、承包费每月300元人民币，每月末30日以前交纳次月租金且一次性支付，逾期不交按承包费的3%计日收取滞纳金如10天之内不交租金，甲方有权收回食堂设备、设施按照财产清单逐一清点后，无一缺失、损坏，方可退还风险金，否则，将从风险中逐一扣除。

十、甲乙双方如需提前终止合同，必须在半年后提前壹月通知对方同意后，方能解除合同，如单方面违约须向对方一次性支付违约金1000元人民币。

十一、乙方提前终止合同时间，以新的承包人接手之日止，方能解除(如无新承包人，乙方必须按合同继续履行)食堂经营过程中如遇工商税务及其他问题，乙方自行解决，甲方予以协助。

十二、本合同未尽事宜，按照《中华人民共和国经济合同法》的有关规定履行。须由双方协商一致后履行，并须在合同上注明。

十三、本合同壹式肆份，由双方签字盖章后生效，擅自更改无效。本合同由甲、乙双方各持壹份，甲方财务、工会或总务科各留存壹份。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

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