代扣合同书（7份范本）

第1篇 委托代扣代缴保险费合同书

甲方(投保人)：___________________________

乙方：_____________人寿保险公司营业部营销部

为了方便客户，长期向客户提供人寿保险的服务，甲、乙双方对首期、续期保费的收、付、结账，经协商达成如下协议：

一、甲、乙双方共同遵守保险合同及交费条款规定。乙方委托中国___________银行___________市分行将保险费从甲方活期储蓄存款账户划至乙方银行存款账户。甲方同意首期、续期保费由乙方提供正确数字后交中国___________银行___________市分行代扣。

二、甲方在中国___________银行___________市分行任一储蓄所开立通存通兑活期储蓄存折，并向乙方提供正确的储蓄账号，若因账号不正确而引起的各种争议，由甲方承担责任。甲方保证此账号有足够的款项支付应交保险费，账户内若无足够余额支付费用而引起的责任，概由甲方承担。甲方因故结清扣款账户，应重新开立账户，并及时到乙方备案。

三、甲方同意中国___________银行___________市分行以无折支取方式转账，支付款项并不别给凭证，由乙方按期发给款项收讫通知。

四、甲方对转账付出的款项持疑、异时，应向乙方查询处理。

五、首期保险费甲方应在与乙方业务员签订本合同当日存入账户中。若因账户中存款余额不足而使保险合同不能成立，由此引起的责任概由甲方承担，且本合同同一个月以后自动解除。

六、续期转账时间以甲、乙双方在首期交费时所约定的交费时间为准，乙方认真受理，如收费有误，在下次收费中调整。

七、若因申请变更下表中事项，应填写变更申请书，经公司同意后重新签订合同，并从即日起执行。

八、本合同只适用于个人交费，自甲方签字之日起生效。

九、甲方签字人必须是存款账户户名人，户名人必须是投保人，一个账户可支付多个被保险人的多项费用。甲方所开存款账户必须是密码账户。

十、本合同一式四份，甲方持一份，乙方持三份。

注：请您仔细阅读本合同书背面的“补充说明”后再交费。

甲方(投保人)姓名：_____________

甲方(投保人)身份证号：_____________

转账时间_____年_____月_____日的每_____对应日

甲方人民币储蓄账号：_____________

甲方人民币开户行：中国__________银行__________市分行___________区_____________储蓄所

乙方：______人寿保险公司营业部营销部

日期：_____________

第2篇 ××人寿保险公司委托中国××银行××市分行代扣保险费合同书

编号：no_____

甲方(投保人)：__________________________

乙方：××人寿保险公司营业部营销部

为了方便客户，长期向客户提供人寿保险的服务，甲、乙双方对首期、续期保费的收、付、结账，经协商达成如下协议：

一、甲、乙双方共同遵守保险合同及交费条款规定。乙方委托中国××银行××市分行将保险费从甲方活期储蓄存款账户划至乙方银行存款账户。甲方同意首期、续期保费由乙方提供正确数字后交中国××银行××市分行代扣。

二、甲方在中国××银行××市分行任一储蓄所开立通存通兑活期储蓄存折，并向乙方提供正确的储蓄账号，若因账号不正确而引起的各种争议，由甲方承担责任。甲方保证此账号有足够的款项支付应交保险费，账户内若无足够余额支付费用而引起的责任，概由甲方承担。甲方因故结清扣款账户，应重新开立账户，并及时到乙方备案。

三、甲方同意中国××银行××市分行以无折支取方式转账，支付款项并不别给凭证，由乙方按期发给款项收讫通知。

四、甲方对转账付出的款项持疑、异时，应向乙方查询处理。

五、首期保险费甲方应在与乙方业务员签订本合同当日存入账户中。若因账户中存款余额不足而使保险合同不能成立，由此引起的责任概由甲方承担，且本合同同一个月以后自动解除。

六、续期转账时间以甲、乙双方在首期交费时所约定的交费时间为准，乙方认真受理，如收费有误，在下次收费中调整。

七、若因申请变更下表中事项，应填写变更申请书，经公司同意后重新签订合同，并从即日起执行。

八、本合同只适用于个人交费，自甲方签字之日起生效。

九、甲方签字人必须是存款账户户名人，户名人必须是投保人，一个账户可支付多个被保险人的多项费用。甲方所开存款账户必须是密码账户。

十、本合同一式四份，甲方持一份，乙方持三份。

注：请您仔细阅读本合同书背面的“补充说明”后再交费。

甲方________(签字) 乙方__________(签章)

______年__月__日 _____年__月__日 业务员姓名_____业务员号码_____________

所属_________区_________部__________组

联系电话(寻呼)______________

补充说明

一、若投保人系首期交费，则本合同所列的合计保费为预收首期保险费，并不表明本公司已同意承保。本公司同意承保以正式签发保险单为准。被保险人知道或应当知道需体检或加费而未完成相应义务时，本公司有权不予承保。

二、若投保人系首期交费，自银行实际扣款之日起，本公司免费为投保单中的被保险人提供定期意外伤害死亡保险。保险金额二万元整。保险期间自银行实际扣款之日起，至下列三项事件中最先发生之日时止：(1)本公司签发主险保单之日。(2)自银行实际扣款之日起第三十日。(3)本公司拒绝投保人的投保申请，且投保人签收退还的保险费时止。在本保险期间内，本公司不负其他保险责任。若投保人所填写的投保单有重大不实告知，本公司不承担本保险责任。受益人为投保单中列明的受益人。

除外责任：由于下列原因之一导致被保险人身故，本公司不负保险责任。(1)被保险人的自杀或犯罪行为;(2)被保险人或其受益人的故意或诈骗行为;(3)战争、军事行动;(4)被保险人发生在境外的行为;(5)被保险人参加各类体育竞赛活动;(6)被保险人酗酒、斗殴行为;(7)被保险人酒后驾驶或无执照驾驶。

三、若本公司接受投保申请，公司将开具正式保险费收据;若投保申请不被接受或在冷静期内投保要求撤消保单，本公司将预收首期保险费无息返还投保人。

四、投保人自交费起一个月内未收到正式保险费收据、有关投保人事宜的通知或保险单，应及时与本公司联系。甲方若在续期交费日前，未向乙方提出解约申请，则视为甲方同意向乙方支付当期保险费。

五、本补充说明为《委托中国××银行××市分行代扣保险费合同书》的组成部分，与合同书具有同等的法律效力。

为维护您的权益不受损害，并避免在投保后发生任何纠纷，本公司本着最大诚信的原则，明确告知上述事项。请您亲笔签字以示确实认知上述事项(由业务员或其他人代签均属无效)，否则由此而引起的一切责任本公司概不负责。

本公司业务咨询电话：________________________

公司地址：_____________________________

邮政编码：_____________________________

第3篇 委托代扣保险费合同书模板

编号：_________

甲方(投保人)：_________

乙方：_________保险公司营业部营销部

为了方便客户，长期向客户提供人寿保险的服务，甲、乙双方对首期、续期保费的收、付、结账，经协商达成如下协议：

一、甲、乙双方共同遵守 保险合同 及交费条款规定。乙方委托中国_________银行_________市分行将保险费从甲方活期储蓄存款账户划至乙方银行存款账户。甲方同意首期、续期保费由乙方提供正确数字后交中国_________银行_________市分行代扣。

二、甲方在中国_________银行_________市分行任一储蓄所开立通存通兑活期储蓄存折，并向乙方提供正确的储蓄账号，若因账号不正确而引起的各种争议，由甲方承担责任。甲方保证此账号有足够的款项支付应交保险费，账户内若无足够余额支付费用而引起的责任，概由甲方承担。甲方因故结清扣款账户，应重新开立账户，并及时到乙方备案。

三、甲方同意中国_________银行_________市分行以无折支取方式转账，支付款项并不别给凭证，由乙方按期发给款项收讫通知。

四、甲方对转账付出的款项持疑、异时，应向乙方查询处理。

五、首期保险费甲方应在与乙方业务员签订本合同当日存入账户中。若因账户中存款余额不足而使保险合同不能成立，由此引起的责任概由甲方承担，且本合同于一个月以后自动解除。

六、续期转账时间以甲、乙双方在首期交费时所约定的交费时间为准，乙方认真受理，如收费有误，在下次收费中调整。

七、若因申请变更下表中事项，应填写变更申请书，经公司同意后重新签订合同，并从即日起执行。

八、本合同只适用于个人交费，自甲方签字之日起生效。

九、甲方签字人必须是存款账户户名人，户名人必须是投保人，一个账户可支付多个被保险人的多项费用。甲方所开存款账户必须是密码账户。

十、本合同一式四份，甲方持一份，乙方持三份。

甲方(签字)：_________ 乙方(签章)：_________

业务员姓名：_________

业务员号码：_________

所属_________区_________部_________组

联系方式：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

第4篇 金融合同:委托代扣保险费合同书

编号：________________

甲方（投保人）：___________________________

乙方：_____________人寿保险公司营业部营销部

为了方便客户，长期向客户提供人寿保险的服务，甲、乙双方对首期、续期保费的收、付、结账，经协商达成如下协议：

一、甲、乙双方共同遵守保险合同及交费条款规定。乙方委托中国___________银行___________市分行将保险费从甲方活期储蓄存款账户划至乙方银行存款账户。甲方同意首期、续期保费由乙方提供正确数字后交中国___________银行___________市分行代扣。

二、甲方在中国___________银行___________市分行任一储蓄所开立通存通兑活期储蓄存折，并向乙方提供正确的储蓄账号，若因账号不正确而引起的各种争议，由甲方承担责任。甲方保证此账号有足够的款项支付应交保险费，账户内若无足够余额支付费用而引起的责任，概由甲方承担。甲方因故结清扣款账户，应重新开立账户，并及时到乙方备案。

三、甲方同意中国___________银行___________市分行以无折支取方式转账，支付款项并不别给凭证，由乙方按期发给款项收讫通知。

四、甲方对转账付出的款项持疑、异时，应向乙方查询处理。

五、首期保险费甲方应在与乙方业务员签订本合同当日存入账户中。若因账户中存款余额不足而使保险合同不能成立，由此引起的责任概由甲方承担，且本合同同一个月以后自动解除。

六、续期转账时间以甲、乙双方在首期交费时所约定的交费时间为准，乙方认真受理，如收费有误，在下次收费中调整。

七、若因申请变更下表中事项，应填写变更申请书，经公司同意后重新签订合同，并从即日起执行。

八、本合同只适用于个人交费，自甲方签字之日起生效。

九、甲方签字人必须是存款账户户名人，户名人必须是投保人，一个账户可支付多个被保险人的多项费用。甲方所开存款账户必须是密码账户。

十、本合同一式四份，甲方持一份，乙方持三份。

注：请您仔细阅读本合同书背面的“补充说明”后再交费。

甲方（投保人）姓名

甲方（投保人）身份证号

转账时间

月 日的每 对应日

甲方人民币储蓄账号

甲方人民币开户行

中国__________银行__________市分行___________区_____________储蓄所

乙方

______人寿保险公司营业部营销部

乙方人民币开户行

乙方人民币账号

查询部门

______人寿保险公司营业部营销部

合计保费

人民币（大写）

小写

查询电话

保单号码

甲方_______________（签字） 乙方_________________（签章）

_________年_____月_______日 ________年_______月________日

业务员姓名_________________

业务员号码_________________

所属_______区_____部_____组

联系电话（寻呼）___________

补充说明

一、若投保人系首期交费，则本合同所列的合计保费为预收首期保险费，并不表明本公司已同意承保。本公司同意承保以正式签发保险单为准。被保险人知道或应当知道需体检或加费而未完成相应义务时，本公司有权不予承保。

二、若投保人系首期交费，自银行实际扣款之日起，本公司免费为投保单中的被保险人提供定期意外伤害死亡保险。保险金额二万元整。保险期间自银行实际扣款之日起，至下列三项事件中最先发生之日时止：（1）本公司签发主险保单之日。（2）自银行实际扣款之日起第三十日。（3）本公司拒绝投保人的投保申请，且投保人签收退还的保险费时止。在本保险期间内，本公司不负其他保险责任。若投保人所填写的投保单有重大不实告知，本公司不承担本保险责任。受益人为投保单中列明的受益人。

除外责任：由于下列原因之一导致被保险人身故，本公司不负保险责任。（1）被保险人的自杀或犯罪行为；（2）被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；（3）战争、军事行动；（4）被保险人发生在境外的行为；（5）被保险人参加各类体育竞赛活动；（6）被保险人酗酒、斗殴行为；（7）被保险人酒后驾驶或无执照驾驶。

三、若本公司接受投保申请，公司将开具正式保险费收据；若投保申请不被接受或在冷静期内 投保要求撤消保单，本公司将预收首期保险费无息返还投保人。

四、投保人自交费起一个月内未收到正式保险费收据、有关投保人事宜的通知或保险单，应及时与本公司联系。甲方若在续期交费日前，未向乙方提出解约申请，则视为甲方同意向乙方支付当期保险费。

五、本补充说明为《委托中国____银行____市分行代扣保险费合同书》的组成部分，与合同书具有同等的法律效力。

为维护您的权益不受损害，并避免在投保后发生任何纠纷，本公司本着诚信的原则，明确告知上述事项。请您亲笔签字以示确实认知上述事项（由业务员或其他人代签均属无效），否则由此而引起的一切责任本公司概不负责。

本公司业务咨询电话：____________

公司地址：______________________

邮政编码：______________________

第5篇 委托代扣保险费合同书

甲方（投保人）：___________________________

乙方：_____________人寿保险公司营业部营销部

为了方便客户，长期向客户提供人寿保险的服务，甲、乙双方对首期、续期保费的收、付、结账，经协商达成如下协议：

一、甲、乙双方共同遵守保险合同及交费条款规定。乙方委托中国___________银行___________市分行将保险费从甲方活期储蓄存款账户划至乙方银行存款账户。甲方同意首期、续期保费由乙方提供正确数字后交中国___________银行___________市分行代扣。

二、甲方在中国___________银行___________市分行任一储蓄所开立通存通兑活期储蓄存折，并向乙方提供正确的储蓄账号，若因账号不正确而引起的各种争议，由甲方承担责任。甲方保证此账号有足够的款项支付应交保险费，账户内若无足够余额支付费用而引起的责任，概由甲方承担。甲方因故结清扣款账户，应重新开立账户，并及时到乙方备案。

三、甲方同意中国___________银行___________市分行以无折支取方式转账，支付款项并不别给凭证，由乙方按期发给款项收讫通知。

四、甲方对转账付出的款项持疑、异时，应向乙方查询处理。

五、首期保险费甲方应在与乙方业务员签订本合同当日存入账户中。若因账户中存款余额不足而使保险合同不能成立，由此引起的责任概由甲方承担，且本合同同一个月以后自动解除。

六、续期转账时间以甲、乙双方在首期交费时所约定的交费时间为准，乙方认真受理，如收费有误，在下次收费中调整。

七、若因申请变更下表中事项，应填写变更申请书，经公司同意后重新签订合同，并从即日起执行。

八、本合同只适用于个人交费，自甲方签字之日起生效。

九、甲方签字人必须是存款账户户名人，户名人必须是投保人，一个账户可支付多个被保险人的多项费用。甲方所开存款账户必须是密码账户。

十、本合同一式四份，甲方持一份，乙方持三份。

注：请您仔细阅读本合同书背面的“补充说明”后再交费。

甲方（投保人）姓名

甲方（投保人）身份证号

转账时间

月 日的每 对应日

甲方人民币储蓄账号

甲方人民币开户行

中国__________银行__________市分行___________区_____________储蓄所

乙方

______人寿保险公司营业部营销部

乙方人民币开户行

乙方人民币账号

查询部门

______人寿保险公司营业部营销部

合计保费

人民币（大写）

小写

查询电话

保单号码

甲方_______________（签字）

乙方_________________（签章）

_________年_____月_______日

________年_______月________日

业务员姓名_________________

业务员号码_________________

所属_______区_____部_____组

联系电话（寻呼）___________

补充说明

一、若投保人系首期交费，则本合同所列的合计保费为预收首期保险费，并不表明本公司已同意承保。本公司同意承保以正式签发保险单为准。被保险人知道或应当知道需体检或加费而未完成相应义务时，本公司有权不予承保。

二、若投保人系首期交费，自银行实际扣款之日起，本公司免费为投保单中的被保险人提供定期意外伤害死亡保险。保险金额二万元整。保险期间自银行实际扣款之日起，至下列三项事件中最先发生之日时止：（1）本公司签发主险保单之日。（2）自银行实际扣款之日起第三十日。（3）本公司拒绝投保人的投保申请，且投保人签收退还的保险费时止。在本保险期间内，本公司不负其他保险责任。若投保人所填写的投保单有重大不实告知，本公司不承担本保险责任。受益人为投保单中列明的受益人。

除外责任：由于下列原因之一导致被保险人身故，本公司不负保险责任。（1）被保险人的自杀或犯罪行为；（2）被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；（3）战争、军事行动；（4）被保险人发生在境外的行为；（5）被保险人参加各类体育竞赛活动；（6）被保险人酗酒、斗殴行为；（7）被保险人酒后驾驶或无执照驾驶。

三、若本公司接受投保申请，公司将开具正式保险费收据；若投保申请不被接受或在冷静期内投保要求撤消保单，本公司将预收首期保险费无息返还投保人。

四、投保人自交费起一个月内未收到正式保险费收据、有关投保人事宜的通知或保险单，应及时与本公司联系。甲方若在续期交费日前，未向乙方提出解约申请，则视为甲方同意向乙方支付当期保险费。

五、本补充说明为《委托中国____银行____市分行代扣保险费合同书》的组成部分，与合同书具有同等的法律效力。

为维护您的权益不受损害，并避免在投保后发生任何纠纷，本公司本着最大诚信的原则，明确告知上述事项。请您亲笔签字以示确实认知上述事项（由业务员或其他人代签均属无效），否则由此而引起的一切责任本公司概不负责。

本公司业务咨询电话：____________

公司地址：______________________

邮政编码：______________________

第6篇 ××人寿保险公司委托中国××银行××市分行代扣保险费合同书（参考文本）

××人寿保险公司委托

中国××银行××市分行

代扣保险费合同书

（参考文本）

编号：ｎｏ____＿

甲方（投保人）：__________________________

乙方：××人寿保险公司营业部营销部

为了方便客户，长期向客户提供人寿保险的服务，甲、乙双方对首期、续期保费的收、付、结账，经协商达成如下协议：

一、甲、乙双方共同遵守 保险合同 及交费条款规定。乙方委托中国××银行××市分行将保险费从甲方活期储蓄存款账户划至乙方银行存款账户。甲方同意首期、续期保费由乙方提供正确数字后交中国××银行××市分行代扣。

二、甲方在中国××银行××市分行任一储蓄所开立通存通兑活期储蓄存折，并向乙方提供正确的储蓄账号，若因账号不正确而引起的各种争议，由甲方承担责任。甲方保证此账号有足够的款项支付应交保险费，账户内若无足够余额支付费用而引起的责任，概由甲方承担。甲方因故结清扣款账户，应重新开立账户，并及时到乙方备案。

三、甲方同意中国××银行××市分行以无折支取方式转账，支付款项并不别给凭证，由乙方按期发给款项收讫通知。

四、甲方对转账付出的款项持疑、异时，应向乙方查询处理。

五、首期保险费甲方应在与乙方业务员签订本合同当日存入账户中。若因账户中存款余额不足而使保险合同不能成立，由此引起的责任概由甲方承担，且本合同同一个月以后自动解除。

六、续期转账时间以甲、乙双方在首期交费时所约定的交费时间为准，乙方认真受理，如收费有误，在下次收费中调整。

七、若因申请变更下表中事项，应填写变更申请书，经公司同意后重新签订合同，并从即日起执行。

八、本合同只适用于个人交费，自甲方签字之日起生效。

九、甲方签字人必须是存款账户户名人，户名人必须是投保人，一个账户可支付多个被保险人的多项费用。甲方所开存款账户必须是密码账户。

十、本合同一式四份，甲方持一份，乙方持三份。

注：请您仔细阅读本合同书背面的“补充说明”后再交费。

甲方（投保人）姓名

甲方（投保人） 身份证 号

转账时间

月 日的每 对应日

甲方人民币储蓄账号

*

甲方人民币开户行

中国××银行××市分行 区 储蓄所

乙方

××人寿保险公司营业部营销部

乙方人民币开户行

乙方人民币账号

查询部门

××人寿保险公司营业部营销部

合计保费

人民币（大写）

小写

查询电话

保单号码

甲方________（签字） 乙方__________（签章）

______年__月__日 ____＿年__月__日

业务员姓名____＿业务员号码____________＿

所属________＿区________＿部__________组

联系电话（寻呼）______________

补充说明

一、若投保人系首期交费，则本合同所列的合计保费为预收首期保险费，并不表明本公司已同意承保。本公司同意承保以正式签发保险单为准。被保险人知道或应当知道需体检或加费而未完成相应义务时，本公司有权不予承保。

二、若投保人系首期交费，自银行实际扣款之日起，本公司免费为投保单中的被保险人提供定期意外伤害死亡保险。保险金额二万元整。保险期间自银行实际扣款之日起，至下列三项事件中最先发生之日时止：（１）本公司签发主险保单之日。（２）自银行实际扣款之日起第三十日。（３）本公司拒绝投保人的投保申请，且投保人签收退还的保险费时止。在本保险期间内，本公司不负其他保险责任。若投保人所填写的投保单有重大不实告知，本公司不承担本保险责任。受益人为投保单中列明的受益人。

除外责任：由于下列原因之一导致被保险人身故，本公司不负保险责任。（１）被保险人的自杀或犯罪行为；（２）被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；（３）战争、军事行动；（４）被保险人发生在境外的行为；（５）被保险人参加各类体育竞赛活动；（６）被保险人酗酒、斗殴行为；（７）被保险人酒后驾驶或无执照驾驶。

三、若本公司接受投保申请，公司将开具正式保险费收据；若投保申请不被接受或在冷静期内投保要求撤消保单，本公司将预收首期保险费无息返还投保人。

四、投保人自交费起一个月内未收到正式保险费收据、有关投保人事宜的通知或保险单，应及时与本公司联系。甲方若在续期交费日前，未向乙方提出解约申请，则视为甲方同意向乙方支付当期保险费。

五、本补充说明为《委托中国××银行××市分行代扣保险费合同书》的组成部分，与合同书具有同等的法律效力。

为维护您的权益不受损害，并避免在投保后发生任何纠纷，本公司本着最大诚信的原则，明确告知上述事项。请您亲笔签字以示确实认知上述事项（由业务员或其他人代签均属无效），否则由此而引起的一切责任本公司概不负责。

本公司业务咨询电话：________________________

公司地址：____________________________＿

邮政编码：____________________________＿

第7篇 委托代扣保险费合同书范本

甲方(投保人)：___________________________

乙方：_____________人寿保险公司营业部营销部

为了方便客户，长期向客户提供人寿保险的服务，甲、乙双方对首期、续期保费的收、付、结账，经协商达成如下协议：

一、甲、乙双方共同遵守保险合同及交费条款规定。乙方委托中国___________银行___________市分行将保险费从甲方活期储蓄存款账户划至乙方银行存款账户。甲方同意首期、续期保费由乙方提供正确数字后交中国___________银行___________市分行代扣。

二、甲方在中国___________银行___________市分行任一储蓄所开立通存通兑活期储蓄存折，并向乙方提供正确的储蓄账号，若因账号不正确而引起的各种争议，由甲方承担责任。甲方保证此账号有足够的款项支付应交保险费，账户内若无足够余额支付费用而引起的责任，概由甲方承担。甲方因故结清扣款账户，应重新开立账户，并及时到乙方备案。

三、甲方同意中国___________银行___________市分行以无折支取方式转账，支付款项并不别给凭证，由乙方按期发给款项收讫通知。

四、甲方对转账付出的款项持疑、异时，应向乙方查询处理。

五、首期保险费甲方应在与乙方业务员签订本合同当日存入账户中。若因账户中存款余额不足而使保险合同不能成立，由此引起的责任概由甲方承担，且本合同同一个月以后自动解除。

六、续期转账时间以甲、乙双方在首期交费时所约定的交费时间为准，乙方认真受理，如收费有误，在下次收费中调整。

七、若因申请变更下表中事项，应填写变更申请书，经公司同意后重新签订合同，并从即日起执行。

八、本合同只适用于个人交费，自甲方签字之日起生效。

九、甲方签字人必须是存款账户户名人，户名人必须是投保人，一个账户可支付多个被保险人的多项费用。甲方所开存款账户必须是密码账户。

十、本合同一式四份，甲方持一份，乙方持三份。

注：请您仔细阅读本合同书背面的“补充说明”后再交费。

甲方_______________(签字) 乙方_________________(签章)

_________年_____月_______日 ________年_______月________日

业务员姓名_________________

业务员号码_________________

所属_______区_____部_____组

联系电话(寻呼)___________