净水器合同书（3份范本）

第1篇 净水器加工承揽合同书

订立合同双方：

承揽方：

定作方：

甲方为乙方加工柜台，货架，经双方协商，签订本合同，共同遵守.

第一条 加工成品

第二条 加工成品质量要求：

一，材种：柜台，货架一律采用水曲柳.

二，用材尺寸：按图纸所标尺寸做.

三，严格掌握木制品的木材干燥程度，榫缝、肩角结构必须严密，坚固、表面必须平整光滑，木材无形变，翘曲，拨缝，松榫;塑料面要求平直，整齐，四周不得有翘起，脱胶现象;玻璃位置以图纸标示为准，保证方正，平直，安装方便.

四，甲方按乙方质量要求和图纸，先做规格样品，由县物价局核定价格后，双方代表当面封存样品，作为验收的依据.

第三条 原材料由甲方提供.

第四条 图纸由乙方于一九八五年二月一日前送交甲方.甲方在依照乙方的要求进行工作期间，发现提供的图纸不合理，应当及时通知乙方;乙方应当在规定的时间内回复，提出修改意见.甲方在规定的时间内未得到答复，有权停止工作，并通知乙方.因此造成的损失，由乙方赔偿.

第五条 工程价款：按核定价格单计算款25000元.

第六条 验收标准和方法：本加工成品全部完工后，甲方通知乙方到厂验收，乙方接到通知三天内必须到厂验收.验收标准以合同规定的质量要求图纸和样品为标准，数量以合同规定为标准.双方在检验中发生争议时，由县物价局提供检验证明.

第七条 交货的时间和地点：一九八五年六月十日至六月二十五日全部交货.任何一方如要求提前或延期交(提)货，必须在事先与对方达成协议，并按协议执行.交货地点在乙方百货大楼，由百货公司供销科收货，验收合格，办理交接手续.

第八条 包装要求及费用负担：由甲方负责包装，以定作物不受损坏为准;每件包装费均按4元计算，共计980元，全部费用由乙方负担.

第九条 运输办法及费用负担：由甲方负责运输，每件运输费用均按2元计算，共计490元，全部费用由乙方负担.运输造成的损失，由甲方负责.

第十条 本合同签字之日，乙方向甲方给付预付款20xx0元(贰万元).甲方不履行合同时，除承担违约责任外，必须如数返还预付款.乙方不履行合同

的，把预付款抵作违约金和赔偿金，有余款的应返还.

第十一条 结算方式及期限：乙方收到全部定作物，验收合格后，即办理移交手续，据以结帐，并在收货后十五天内通过银行付款.

第十二条 甲方的违约责任

一，甲方如未按合同规定的质量交付定作物，乙方同意利用的，应当按质论价;不同意利用的，甲方应当负责修理或调换，并承担逾期交付的责任;经过修整或调换后，仍不符合合同规定的，乙方有权拒收，由此造成的损失由甲方赔偿.

二，甲方交付定作物的数量少于合同规定的，乙方仍然需要的，甲方应当照数补齐，补交部分按逾期交付处理;乙方不再需要的，有权解除合同，因此造成的损失由甲方赔偿.

三，因甲方包装不善造成定作物毁损的，由甲方赔偿损失.

四，甲方逾期交付定作物的，应当向乙方偿付违约金，每逾期一天，按逾期交付部分的价款总额的千分之一偿付违约金.

五，甲方不能交付定作物的，应向乙方偿付不能交付定作物部分价款总值20%的违约金.

六，由甲方负责送货的，如运输中造成定作物损坏，甲方应当负责修理，达到合同规定的质量要求，否则乙方有权拒收.

第十三条 乙方的违约责任

一，乙方如中途变更定作物的数量、规格、质量或设计等，应当赔偿甲方因此造成的损失.

二，乙方如中途废止合同，应偿付甲方未履行部分定作物价款总值30%的违约金.

三，乙方如未按合同规定的时间向甲方提供图纸和其他技术资料，除交付定作物的日期得以顺延外，乙方应当偿付甲方因停工待料的损失.

四，乙方如超过合同规定日期付款，应当比照中国人民银行有关延期付款的规定，向甲方偿付违约金.

五，乙方如无故拒绝接收定作物，应当赔偿甲方因此造成的损失.

六，乙方如变更交付定作物的地点，应承担因此而多支出的费用.

第十四条 不可抗力：在合同规定的履行期限内，由于不可抗力致使定作物或原材料毁损、灭失的，甲方在经有关部门证明后，可免予承担违约责任.但甲方应当采取积极措施，尽量减少损失，如不可抗力的损失是在合同规定的履行期限以外生的

不得免除甲方责任;在乙方迟延接受或无故拒收期间发生的，乙方应当承担责任，并赔偿甲方因此造成的损失.

第十五条 本合同发生纠纷时，双方协商解决;协商不成时任何一方可向办理本合同公证的公证机关申请调解，或向合同管理机关申请调解，仲裁，也可以直接向人民法院起诉.

本合同于一九八五年一月二十五日经公证生效，合同履行完毕即失效.

本合同一式五份，甲乙双方各执一份，县公证处，县物价局，县建设银行各存一份.

甲方：××县木具厂(盖章)

代表人：(签名)

地址： 电话： 开户银行 帐号：

乙方 代表人： 地址： 电话： 开户银行：

帐号：

第2篇 净水器代理标准合同书

合同编号： 甲方(被代理人)：xx公司 乙方(代理人)：_________ 甲乙双方本着自愿、平等、互惠互利、诚实信用的原则，经充分友好协商，就乙方销售代理甲方产品的相关事宜，订立如下合同条款，以资共同恪守履行。

一、代____区域 乙方的代____区域为： 区域。

二、代理产品 乙方代理销售甲方的产品为：xxx所有系列产品。

三、代理权限

1、甲方授权乙方为区域的独家代理商，全面负责该地区的销售、经销商管理和售后服务。

2、甲方不得在乙方代____区域内另设其他xxx品牌净水器的代理或经销商。 如出现上述情况，乙方有权立即终止代理合同及得到相应补偿。

3、乙方严禁跨区域窜货，对有跨区域窜货行为的乙方，甲方将取消其代理资格，本合同将自动终止。

4、对于乙方代理的销售区域，乙方可以根据实际情况制订销售政策，原则上甲方不予干涉，但乙方对于自己以及下属经销商的经销行为负无限连带责任;除甲方另行书面授权或者书面确认外，乙方不得以甲方名义或者以其他形式代表甲方从事经营活动或者其他行为。

四、代理期限

1、本合同的代理期限为年，从本合同签订之日起至月日止。 双方可根据本合同的约定提前终止或续期。

2、乙方要求对本合同续期的，应至少在本合同期限届满前提前1个月向甲方提出。 甲方同意的，与乙方签订续期合同。

3、甲、乙双方约定，在本合同期限届满时，乙方满足以下条件可以续约：

(1)较好地履行了本合同的义务，没有发生过重大违约行为;

(2)已经向甲方支付了到期的全部款项;

五、最低代理销售额

1、乙方承诺每年向甲方的订货量为

2、完成全年100%订货量，返点2%，超额完成部分，返点3%。 返点以同等金额代理产品的形式支付。 如果连续________年不能完成销售指标的，甲方有权取消乙方代理资格。

六、推销、宣传与广告

1、乙方是

2、乙方有义务通过广告活动，宣传代理产品(服务)。

3、乙方应当执行有关法规对广告活动的要求，并遵守甲方对广告活动的有关要求，不得违反规定发布广告。

4、乙方可自行策划并实施针对代____区域市场特点的广告宣传或促销推广活动，但必须获得甲方事先书面同意，并在甲方指导下进行。

6、为了保护所有经销商的利益，乙方不能在互联网上发布低于甲方在互联网上发布的相应产品价格的信息。 违反此项规定的，甲方有权终止本代理合同，并由乙方承担全部责任。

七、货款与物流 乙方需货时，应向甲方发出书面订单，一般应在每月____日以前向甲方下达下____月度订单，并在提货前全额支付货款。

(1)甲方收到乙方全额货款后交付货物。

(2)甲方可代乙方发货，乙方承担铁路货运或汽运费，航空货运费等，发货方式由乙方确定。

八、监督、培训及售后服务

1、甲方应当在不影响乙方正常营业的前提下，定期或不定期对乙方的经营活动进行辅导、检查、监督和考核。 乙方应当遵循甲方或其委派的督导员在经营过程中的建议和指导。

2、在本合同有效期内，甲方应持续地对乙方提供开展经营所必需的营销、服务或技术上的指导，并向乙方提供必要的协助。

3、甲方为乙方提供的产品质保期为________年，质保期内发生的质量售后问题，配件由甲方提供(滤芯除外)。

九、知识产权

1、甲方许可乙方在经销本代理合同产品过程中使用甲方享有的、已应用于相应代理产品上的专利权、商标权，但乙方不得擅自将前述权利应用于非经销代理产品行为之外或者授权第三方使用。

2、乙方应经常视察市场，如发现第三方侵犯甲方的知识产权或有损于甲方利益的任何非法行为，乙方应据实向甲方报告。 乙方应尽最大努力并按照甲方的指示，帮助甲方使其不受这类行为的侵害，甲方将承担正常代理活动以外的此类维权费用。

3、所有产品设计和说明均属甲方所有，乙方应在协议终止时归还给甲方。

十、合同转让

1、在本合同有效期内，乙方应当独立自主地经营代理业务，禁止以承包、租赁、合作、委托或其他任何方式将代理销售业务全部或部分转移给第三人经营管理。

2、未经甲方书面同意，乙方不得转让本合同。

(1)乙方要求转让本合同时，应当将转让的理由及转让条件、受让人按照本合同规定制作的信息披露文件等情况报告甲方，由甲方作出是否同意转让的决定。

(2)乙方转让本合同时，在同等条件下，甲方指定的第三人有优先受让的权利。

(3)乙方转让本合同，受让人应当与甲方重新签订代理销售合同。 十

一、合同变更

1、为适____市场竞争的需要，甲方有权对本合同进行适当变更，但变更必须是善意与合理的，且不得与主合同及合同附件中的附属协议的内容相抵触。

2、甲方应当将合同变更的原因、可行性及有关事项，在规定的变更时间前15天通知乙方。

3、在本合同期满续订合同时，甲方有权以新制定的销售代理合同代替本合同。 对本合同的修订应基于合理和善意的准则，且新制定的销售代理合同文本应当适用于全部的代理销售商。 十

二、合同终止

1、除本合同已约定情形外，本合同因下列情况而终止：

(1)合同期限届满，甲乙双方不再续签本合同;

(2)甲乙双方通过书面协议解除本合同;

(3)因不可抗力致使合同目的不能实现的;

(4)在合同期限届满之前，当事人一方明确表示或以自己的行为表明不履行合同主要义务的`;

(5)当事人一方迟延履行合同主要义务，经催告后在合理期限内仍未履行;

(6)当事人有其他违约或违法行为致使合同目的不能实现的;

(7)一方宣告破产或宣告解散;

(8)法院、政府等行政行为要求代理商终止营业;

2、乙方应在本合同终止之日起____日内返还甲方为履行本合同而提供的所有物品，包括文件及其副本或其他任何复制品。 十

三、合同解除

1、甲方有下列行为之一的，乙方有权书面通知单方解除合同，解除合同的通知在到达甲方时生效：

(1)在本合同签订时不具备或本合同有效期内丧失相关知识产权的所有权或使用权，导致第三方向乙方主张相关权利的;

(2)因产品质量问题引起大量投诉并被国家主要媒体曝光，品牌形象和价值及企业商誉受到严重损害的。

2、乙方有下列行为之一的，甲方有权书面通知单方解除合同，解除合同的通知在到达乙方时生效：

(1)因管理和服务问题引起大量投诉或被主要媒体曝光批评，严重损害甲方经营体系的商誉;

(3)未经甲方事先书面同意擅自全部或部分转让本合同;

(4)故意向第三人泄露甲方的商业秘密的;

(5)故意向甲方报告错误的或误导性的信息;

(6)违反竞业禁止的规定参与竞争的;

(7)连续________年未能完成销售指标的;

(8)受到甲方3次以上处罚，屡教不改的。 十

四、争议的处理

1、因履行本合同引起的或与本合同有关的争议，双方应首先通过友好协商解决，如果协商不能解决争议，则提交广州仲裁委员会依照其仲裁规则仲裁解决，仲裁适用中华人民共和国法律。

2、胜诉方参与仲裁或者诉讼活动所开支或者需要开支的律师费(风险代理律师费不超过胜诉标的的30%)、差旅费以及其他仲裁开支，由败诉方承担。 十

五、不可抗力

1、如果本合同任何一方因受不可抗力事件影响而未能履行其在本合同下的全部或部分义务，该义务的履行在不可抗力事件妨碍其履行期间应予中止。

2、声称受到不可抗力事件影响的一方应尽可能在最短的时间内通过书面形式将不可抗力事件的发生通知另一方，并在该不可抗力事件发生后____日内向另一方提供关于此种不可抗力事件及其持续时间的适当证据及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料。 声称不可抗力事件导致其对本合同的履行在客观上成为不可能或不实际的一方，有责任尽一切合理的努力消除或减轻此等不可抗力事件的影响。

3、不可抗力事件发生时，双方应立即通过友好协商决定如何执行本合同。 不可抗力事件或其影响终止或消除后，双方须立即恢复履行各自在本合同项下的各项义务。 如不可抗力及其影响无法终止或消除而致使合同任何一方丧失继续履行合同的能力，则双方可协商解除合同或暂时延迟合同的履行，且遭遇不可抗力一方无须为此承担责任。 当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。

4、本合同所称“不可抗力”是指受影响一方不能合理控制的，无法预料或即使可预料到也不可避免且无法克服，并于本合同签订日之后出现的，使该方对本合同全部或部分的履行在客观上成为不可能或不实际的任何事件。 此等事件包括但不限于自然灾害如水灾、火灾、旱灾、台风、地震，以及社会事件如战争(不论曾否宣战)、动乱、罢工，政府行为或法律规定等。 十

六、合同的解释 本合同未尽事宜或条款内容不明确，合同双方当事人可以根据本合同的原则、合同的目的、交易习惯及关联条款的内容，按照通常理解对本合同作出合理解释。 该解释具有约束力，除非解释与法律或本合同相抵触。 十

七、补充与附件 本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，甲乙双方可以达成书面补充合同。 本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。 十

八、产品价格 xxx净水器全国统一价格表的报价不含税金、不含运费、不含安装费，如乙方要求 甲方提供发票，需要加收税金。 十

九、合同的效力 本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字之日起生效。 本合同正本一式2份，双方各执1份，具有同等法律效力。 甲方(盖章)：xx公司 乙方(盖章)：_________ 法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________ 委托代理人(签字)：_________ 委托代理人(签字)：_________ 开户银行：_________ 开户银行：_________ 帐号：_________ 帐号：________年日 ________年____月____日

第3篇 净水器代理合同书

甲方(被代理人)_________________

乙方(代理人)_________________

甲乙双方本着自愿、平等、互惠互利、诚实信用的原则，经充分友好协商，就乙方销售代理甲方产品的相关事宜，订立如下合同条款，以资共同恪守履行。

一、代理区域

乙方的代理区域为：________区域。

二、代理产品

乙方代理销售甲方的产品为：________牌净水器所有系列产品。

三、代理权限

1、甲方授权乙方为区域的独家代理商，全面负责该地区的销售、经销商管理和售后服务。

3、乙方严禁跨区域窜货，对有跨区域窜货行为的乙方，甲方将取消其代理资格，本合同将自动终止。

4、对于乙方代理的销售区域，乙方可以根据实际情况制订销售政策，原则上甲方不予干涉，但乙方对于自己以及下属经销商的经销行为负无限连带责任;除甲方另行书面授权或者书面确认外，乙方不得以甲方名义或者以其他形式代表甲方从事经营活动或者其他行为。

四、代理期限

1、本合同的代理期限为年，从本合同签订之日起至年月日止。双方可根据本合同的约定提前终止或续期。

2、乙方要求对本合同续期的，应至少在本合同期限届满前提前1个月向甲方提出。甲方同意的，与乙方签订续期合同。

3、甲、乙双方约定，在本合同期限届满时，乙方满足以下条件可以续约：

(1)较好地履行了本合同的义务，没有发生过重大违约行为;

(2)已经向甲方支付了到期的全部款项;

五、最低代理销售额

1、乙方承诺每年向甲方的订货量为.

2、完成全年100%订货量，返点2%，超额完成部分，返点3%.返点以同等金额代理产品的形式支付。如果连续3年不能完成销售指标的，甲方有权取消乙方代理资格。

六、推销、宣传与广告

1、乙方是市场的全权代理，应收集信息，争取客户，尽力促进产品的销售。

2、乙方有义务通过广告活动，宣传代理产品(服务)

3、乙方应当执行有关法规对广告活动的要求，并遵守甲方对广告活动的有关要求，不得违反规定发布广告。

4、乙方可自行策划并实施针对代理区域市场特点的广告宣传或促销推广活动，但必须获得甲方事先书面同意，并在甲方指导下进行。

6、为了保护所有经销商的利益，乙方不能在互联网上发布低于甲方在互联网上发布的相应产品价格的信息。违反此项规定的，甲方有权终止本代理合同，并由乙方承担全部责任。

七、货款与物流

乙方需货时，应向甲方发出书面订单，一般应在每月15日以前向甲方下达下一月度订单，并在提货前全额支付货款。

(1)甲方收到乙方全额货款后交付货物。

(2)甲方可代乙方发货，乙方承担铁路货运或汽运费，航空货运费等，发货方式由乙方确定。

八、监督、培训及售后服务

1、甲方应当在不影响乙方正常营业的前提下，定期或不定期对乙方的经营活动进行辅导、检查、监督和考核。乙方应当遵循甲方或其委派的督导员在经营过程中的建议和指导。

2、在本合同有效期内，甲方应持续地对乙方提供开展经营所必需的营销、服务或技术上的指导，并向乙方提供必要的协助。

3、甲方为乙方提供的产品质保期为壹年，质保期内发生的质量售后问题，配件由甲方提供(滤芯除外)

九、知识产权

1、甲方许可乙方在经销本代理合同产品过程中使用甲方享有的、已应用于相应代理产品上的专利权、商标权，但乙方不得擅自将前述权利应用于非经销代理产品行为之外或者授权第三方使用。

2、乙方应经常视察市场，如发现第三方侵犯甲方的知识产权或有损于甲方利益的任何非法行为，乙方应据实向甲方报告。乙方应尽最大努力并按照甲方的指示，帮助甲方使其不受这类行为的侵害，甲方将承担正常代理活动以外的此类维权费用。

3、所有产品设计和说明均属甲方所有，乙方应在协议终止时归还给甲方。

十、合同转让

1、在本合同有效期内，乙方应当独立自主地经营代理业务，禁止以承包、租赁、合作、委托或其他任何方式将代理销售业务全部或部分转移给第三人经营管理。

2、未经甲方书面同意，乙方不得转让本合同。

(1)乙方要求转让本合同时，应当将转让的理由及转让条件、受让人按照本合同规定制作的信息披露文件等情况报告甲方，由甲方作出是否同意转让的决定。

(2)乙方转让本合同时，在同等条件下，甲方指定的第三人有优先受让的权利。

(3)乙方转让本合同，受让人应当与甲方重新签订代理销售合同。

十一、合同变更

1、为适应市场竞争的需要，甲方有权对本合同进行适当变更，但变更必须是善意与合理的，且不得与主合同及合同附件中的附属协议的内容相抵触。

2、甲方应当将合同变更的原因、可行性及有关事项，在规定的变更时间前15天通知乙方。

3、在本合同期满续订合同时，甲方有权以新制定的销售代理合同代替本合同。对本合同的修订应基于合理和善意的准则，且新制定的销售代理合同文本应当适用于全部的代理销售商。

十二、合同终止

1、除本合同已约定情形外，本合同因下列情况而终止：

(1)合同期限届满，甲乙双方不再续签本合同;

(2)甲乙双方通过书面协议解除本合同;

(3)因不可抗力致使合同目的不能实现的;

(4)在合同期限届满之前，当事人一方明确表示或以自己的行为表明不履行合同主要义务的;

(5)当事人一方迟延履行合同主要义务，经催告后在合理期限内仍未履行;

(6)当事人有其他违约或违法行为致使合同目的不能实现的;

(7)一方宣告破产或宣告解散;

(8)法院、政府等行政行为要求代理商终止营业;

2、乙方应在本合同终止之日起7日内返还甲方为履行本合同而提供的所有物品，包括文件及其副本或其他任何复制品。

十三、合同解除

1、甲方有下列行为之一的，乙方有权书面通知单方解除合同，解除合同的通知在到达甲方时生效：

(1)在本合同签订时不具备或本合同有效期内丧失相关知识产权的所有权或使用权，导致第三方向乙方主张相关权利的;

(2)因产品质量问题引起大量投诉并被国家主要媒体曝光，品牌形象和价值及企业商誉受到严重损害的。

2、乙方有下列行为之一的，甲方有权书面通知单方解除合同，解除合同的通知在到达乙方时生效：

(1)因管理和服务问题引起大量投诉或被主要媒体曝光批评，严重损害甲方经营体系的商誉;

(3)未经甲方事先书面同意擅自全部或部分转让本合同;

(4)故意向第三人泄露甲方的商业秘密的;

(5)故意向甲方报告错误的或误导性的信息;

(6)违反竞业禁止的规定参与竞争的;

(7)连续3年未能完成销售指标的;

(8)受到甲方3次以上处罚，屡教不改的。

十四、争议的处理

1、因履行本合同引起的或与本合同有关的争议，双方应首先通过友好协商解决，如果协商不能解决争议，则提交广州仲裁委员会依照其仲裁规则仲裁解决，仲裁适用中华人民共和国法律。

2、胜诉方参与仲裁或者诉讼活动所开支或者需要开支的律师费(风险代理律师费不超过胜诉标的的30%)差旅费以及其他仲裁开支，由败诉方承担。

十五、不可抗力

1、如果本合同任何一方因受不可抗力事件影响而未能履行其在本合同下的全部或部分义务，该义务的履行在不可抗力事件妨碍其履行期间应予中止。

2、声称受到不可抗力事件影响的一方应尽可能在最短的时间内通过书面形式将不可抗力事件的发生通知另一方，并在该不可抗力事件发生后7日内向另一方提供关于此种不可抗力事件及其持续时间的适当证据及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料。声称不可抗力事件导致其对本合同的履行在客观上成为不可能或不实际的一方，有责任尽一切合理的努力消除或减轻此等不可抗力事件的影响。

3、不可抗力事件发生时，双方应立即通过友好协商决定如何执行本合同。不可抗力事件或其影响终止或消除后，双方须立即恢复履行各自在本合同项下的各项义务。如不可抗力及其影响无法终止或消除而致使合同任何一方丧失继续履行合同的能力，则双方可协商解除合同或暂时延迟合同的履行，且遭遇不可抗力一方无须为此承担责任。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。

4、本合同所称“不可抗力”是指受影响一方不能合理控制的，无法预料或即使可预料到也不可避免且无法克服，并于本合同签订日之后出现的，使该方对本合同全部或部分的履行在客观上成为不可能或不实际的任何事件。此等事件包括但不限于自然灾害如水灾、火灾、旱灾、台风、地震，以及社会事件如战争(不论曾否宣战)动乱、罢工，政府行为或法律规定等。

十六、合同的解释

本合同未尽事宜或条款内容不明确，合同双方当事人可以根据本合同的原则、合同的目的、交易习惯及关联条款的内容，按照通常理解对本合同作出合理解释。该解释具有约束力，除非解释与法律或本合同相抵触。

十七、补充与附件

本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，甲乙双方可以达成书面补充合同。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。

十八、产品价格

宅博士净水器全国统一价格表的报价不含税金、不含运费、不含安装费，如乙方要求

甲方提供发票，需要加收税金。

十九、合同的效力

本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字之日起生效。

本合同正本一式2份，双方各执1份，具有同等法律效力。

甲方(盖章)_______________________乙方(盖章)_________________

法定代表人(签字)_________________法定代表人(签字)_________________

委托代理人(签字)_________________委托代理人(签字)_________________

开户银行：_________________开户银行：_________________

帐号：_________________帐号：_________________

________年________月________日