技术鉴定合同（4份范本）

第1篇 因病例涂改做医疗事故技术鉴定申请书

申请人:________,性别:____,汉族,________年________月________日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.

被申请人:_________________

单位负责人:_________________地址:_________________

联系方式:_________________

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

_________________

_________________

被申请人不当的治疗方案、错误使用药物,造成申请人的病情严重恶化,现申请人向贵院提起申请,要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

此致

____________区卫生局

申请人:_________________

________年________月________日

申请人的受托人:_________________

联系方式:_________________

第2篇 医疗事故技术鉴定委托书

编号：_________________________________

医疗机构名称：_________________________

法定代表人：___________________________

医疗机构地址：_________________________

邮政编码：_____________________________

机构代码：_____________________________

鉴定申请：_____________________________

代理人姓名：___________________________

与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________

性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________

年龄：_________________________通讯地址：_________________________

患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________

委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________

医疗机构：_________________________(公章)

代理人签名：_______________________

日期：________年________月________日

(注明：此表由医疗机构填写)

第3篇 医疗事故技术鉴定书

申请人：_________________姓名：______________，性别：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作单位：______________，职业：__________________，住址：_________________，联系电话：_____________。

被申请人：_________________单位名称：_____________(要写全称)，地址：________________，联系电话：_____________。

法定代表人(负责人)：_________________姓名：__________________，职务：________________。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因_________________________________

此致

_________________县(区)卫生局

申请人：______________

_____________年__________月__________日

附：_________________证据材料

第4篇 医疗事故技术鉴定申请书

申请人：，女，出生于年月日，汉族，

身份证 号：住址：

联系方式：

被申请人：

单位负责人：地址：

联系方式：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的 医疗纠纷 作 医疗事故 技术鉴定；

事实和理由

xx年xx月xx日，申请人因 交通事故 造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为xxx.

第二天也就是xx年xx月xx日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐cre的检验结果为675h、尿素氮bun为19.5h.而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（cre）正常参考范围：0～159&mumol/l.尿素氮（bun）正常参考范围：2.6～8.3mmol/l.血尿素氮与肌酐比值（bun/cre）正常参考范围：15～24：1.很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到xx年xx月xx日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至xx年xx月xx日0：30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。

被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

此致

区卫生局

申请人：

xx年xx月xx日

申请人的受托人：

联系方式：