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病人外出请假条(4篇)

更新时间:2024-11-20

病人外出请假条

第1篇 病区病人外出请假条

请假条

床号:( )姓名:( ),现因( )特殊情况,需要离开医院,从 月 日 时 到 月 日 时前返回病房,医生已告知相关注意事项,本人在此承诺,如有病情变化及时返回医院,外出期间一切风险自负。

联系电话:( )。

患者家属签字:

第2篇 住院病人外出请假条范文

住院病人外出请假条范文篇一

本人xx因xxxx住院治疗,今因xxx:

1.生活不便无人照料;2.外出检查;3.xxxxxxxx)需请假外出,恳请同意。

1.外出期间病情加重或者发生其他意外伤害事件(故)责任自负;

2.外出期间不得做影响疾病康复和有损身体健康等其他行为如:饮酒、吸毒等否则后果自负;

3.外出期间不做违法乱纪的事件;(公司收购合同)

4.外出期间未经许可不得做影响疾病诊疗的检查,否则后果自负;

5.外出超期未归或者有2、3行为的医院有权将患者视为自动出院;

6.病情危重(除自动出院或者转院)患者不可以请假;

7.患者如系医保、农保凡违反上述约定,费用自理,于医院无关住院病人外出请假条住院病人外出请假条。

8.本请假条需经主管医师或者值班医师签名同意方可生效。

患方已认真阅读上述约定,患方签名:xx

联系电话:xxxx

请假时间xx年月日

准假医师签名:xx

住院病人外出请假条范文篇二

***医院泌尿外科住院部:

我是泌尿外科住院病人,以病收住入院接受治疗,今天因外出,时间至,请假外出离院或未按时回病区,所发生的一切意外事故和病情变化或加重,概由患者本人负责,于贵院无关,特申请请假外出。

值班医生:

值班护士:

请假人:年月

住院病人外出请假条范文篇三

排绸乡卫生院住院部:

我是你院科床住院病人,因今天有事,于时间请假。请假外出期间,病情变化化或加重等及发生的一切意外事故,概由本人负责,与医院无关,望批准。

请假人:

年月日时

第3篇 住院病人外出请假条

xxxx乡卫生院住院部:

我是你院xx科xx室xx号病人,以xxxx收住入院接受治疗,因今天xx时间(有事、回家、串亲戚)请假。请假外出期间,所发生的一切意外事故和病情恶化或加重,概由患者本人负责,与贵院无关,特申请请假外出。

请假人:xxx

xxxx年xx月xx日xx时xx分

第4篇 病人外出请假条

*******医院**外科住院部:

我是**外科住院病人 , 以 病收住入院接受治疗,今天因 外出,时间 至 ,请假外出离院或未按时回病区,所发生的一切意外事故和病情变化或加重,概由患者本人负责,于贵院无关,特申请请假外出。

请假人:

值班医生: 值班护士:

年 月

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