饮食责任书(3篇)

第1篇 学习饮食卫生安全责任书

为了搞好我校师生饮食卫生安全，保障师生身体健康和生命安全，维护学校稳定和师生切身利益，创建和谐、平安校园环境，积极服务学校教育教学中心任务，特拟此责任书，望相关人员严格要求自己遵照执行！

1、 食堂、商店营业人员必须身体健康，无传染疾病，每年进行一次健康检查，持证上岗。中途患传染性疾病者，应主动申请，脱离原岗位。

2、 食堂、商店营业人员必须讲究个人卫生，工作期间穿工作服。

3、 讲究公共卫生，保持食堂、操作间、小卖部周围干净整洁，不乱丢、乱扔、乱倒、不随地吐痰。

4、 按规定规范合理操作，经常检查生产设施设备。

5、不用腐烂变质的食品，餐具、炊具经常保持干净。

6、 食品初加工过程要达卫生要求，熟食要煮熟，生食和熟食要分开，防止交叉污染。

7、 商店销售的食品，饮料要有产品质检合格证、生产日期、生产单位等。

8、 自觉接受各级检查，在检查中发现的问题一定要及时整改。

9、 以上各条，相关人员务必严守，若违反上述规定造成不良影响，学校追究其相关责任。

校方领导签字： 。 责任人签字：教师：

从业人员：

第2篇 幼儿园饮食安全责任书

幼儿园饮食安全责任书1

为加强学校食品安全管理，预防学校食物中毒事故的发生，根据《中华人民共和国食品卫生法》第六章第十八条规定，现聘请 黄金湘 同志为我校（园）食品安全管理员，按照《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》第二十六条规定，承担本单位食品生产经营活动卫生管理的职能，主要赋予以下职责：

一、组织从业人员进行卫生法律和卫生知识培训;培训应针对每个食品加工操作岗位分别进行，内容应包括法律、法规、规范、标准和食品卫生知识、各岗位加工操作规程等。

二、制定食品卫生管理制度及岗位责任制度，并对执行情况进行督促检查；

三、检查食品生产经营过程的卫生状况并记录，严防食物中毒，对检查中发现的`不符合卫生要求的行为及时制止并提出处理意见。

1、注意员工个人卫生、着装清洁; 2、不得超范围制作经营西式糕点和凉菜;

3、不得使用过期食品，败变质食品、易引发食物中毒的高危食品及其它违禁食品;

4、洗菜、切菜要肉菜分开、生熟分开，防止交叉污染。为去除残留农药，蔬菜类须浸泡半小时以上。

5、炒菜时要煮熟煮透，煮好的饭菜必须放在配餐间，常温下不得超过2小时。原则上不留剩余食品，如确须留存，必须放置冰箱内分类分柜冷藏，严禁生熟混放，不得超出24小时，待煮熟煮透后可食用。

6、用过的餐具要洗净、消毒并保管好。

7、及时清理垃圾，保持食堂内部及周边卫生。

8、禁止生产经营《中华人民共和国食品卫生法》第九条规定的败变质等食品。

四、对食品卫生检验工作进行管理，重点加强食品采购索证、验收、台账登记、贮存的管理。

1、进货单位是否符合规定（食品卫生许可证等证件）;新购食品及原料有无两证（食品卫生许可证、检验合格证）;食品及原料必须新鲜在保质期内。

2、不准容易引发食物中毒的高危食品入库，如卤味、烧鹅、深海鱼类（池鱼、脯鱼）、扁豆、面豆、三文治等;

3、食品仓库内存放须分类、分架、隔墙、离地10cm以上，做好通风、防潮、食品标识，不得同存放有毒、有害物品。

五、组织从业人员进行健康检查，督促患有有碍食品卫生疾病和病症的人员调离相关岗位;每天早上对厨房工作人员晨检，通过询问、目测的方法，发现生病人员，责令当事人立即治疗休息。

六、建立食品卫生管理档案。

七、接受和配合卫生监督部门对本单位的食品卫生进行监督检查，如实提供有关情况，并对提出的整改意见负责落实，发现问题及时报告学校领导;以上工作内容，需记录在案，备卫生监督部门考查。卫生监督部门负责对食品安全管理员工作表现进行评价，并将此作为该同志年终工作考核的主要依据之一。

八、及时参加食品卫生管理员培训并经考核合格，身体健康并具有从业人员健康合格证明。

九、与保证食品安全卫生有关的其他管理工作。

甲方：校（园）法人代表 乙方：食品安全管理员

签名：____________ 签名：____________

20xx年9月1日

幼儿园饮食安全责任书2

为确保师生员工生命的安全，预防安全事故的发生，强化食堂从业人员安全工作意识，使食品安全和环境安全工作落到实处，本园特与食堂工作人员签订以下安全责任书：

一、 严格执行卫生“五四”制，认真履行炊事人员工作职责。

二、 不烹调腐烂变质的食品，生熟食品分开（包括案板的使用、洗菜池的使用及食物的存放），不得吃幼儿食品（不留菜）。

三、 所有炊具用品和幼儿餐具要一清、二洗、三消毒、四保洁。

四、 上班穿工作服，便后洗手，严禁工作时抽烟、喝酒。

五、 工作时间内，不擅自离岗和脱岗。

六、 下班后关好煤气、水电。

七、 严格按照炊事机械操作程序进行操作，违章操作后果自负。

八、 食品的储存应当分类、分架、隔墙、离地存放、并定期检查及时处理变质食品和过期食品，食品储藏场所禁止生熟食品混放，严禁存放有毒、有害物品及个人生活物品。

九、 严禁非食堂工作人员随意进入幼儿园食堂的食品加工间、操作间及食品原料存放间。严防投毒事件发生，确保幼儿用餐的卫生与安全。

十、 如发现有饮食安全隐患，应10分钟内报告保健医和后勤园长。

十一、 凡是患有呼吸道、消化道传染病及皮肤外伤人员一律必须离岗。

十二、 食堂所有电源为工作用电，不得用于个人手机或其它物品充电，一经发现严肃处理。

此责任书一式二份，自签订之日起执行，至重新签订新的责任书之日终止。

园长：____________食堂工作人员：____________

日期：____________ 日期：____________

第3篇 餐饮食品安全责任书

餐饮食品安全责任书1

根据《中华人民共和国食品卫生法》和政府、有关部门关于食品卫生监督、管理的文件精神同时为保障各项法律法规和规章制度的落实做到责任到人防患于未然。结合我餐饮部实际特制定本责任书。

ｘｘｘ同志为ｘｘｘｘ食品卫生的第一责任人。对所管辖区域的环境卫生、食品卫生负有直接的责任并有责任、有义务组织全体职工认真学习并执行本责任书所列条款。

一、保障食品质量安全

1、严格遵守国家《产品质量法》、《食品卫生法》、《食品生产加工企业质量安全监督管理办法》等相关法律、法规的规定保证食品质量安全符合国家有关产品标准。

2、保证食品必须经检验合格后出售未经检验及检验不合格的产品决不出售。

3、保证食品加工工艺流程科学、合理生产加工过程严格、规范对生产关键工序进行严格控制。保证生产食品所用的原材料、添加剂等符合国家有关规定不使用非食用性原辅材料加工食品。

4、保证食品的包装材料、贮存、运输和装卸食品的容器、包装、工具、设备安全保持清洁对食品无污染。

5、积极配合执法部门依法进行的产品质量监督检查和日常监管。

二、加强环境卫生管理

营造整洁、大方的就餐服务环境按照《中华人民共和国食品卫生法》的有关规定认真做好餐厅的环境卫生工作保持餐厅厨房地面、餐桌椅、灶台、服务台、收银机卫生。消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其它有害昆虫及其孳生条件。充分利用餐厅厨房现有设施设备保持餐饮用具洁净、消毒符合国家有关卫生标准。

三、加强食品生产经营人员健康监督和卫生知识培训

餐厅厨房所有工作人员必须具有健康检查合格证对新进人员必须先办证后上岗管理人员有责任对餐厅厨房工作人员进行健康监督发现问题及时处理。

根据《中华人民共和国食品卫生法》和《餐饮业食品卫生管理办法》中关于食品加工人员的卫生要求对餐厅厨房职工进行严格监督、管理。对不符合要求的个人立即责令其整改执意不改的或故意拖延时间的可勒令其停止生产经营活动。

四、严格食品原材料、调料和食品添加剂的管理防止食物中毒

严格验收、保管货品原材料保证食品原料新鲜、无腐烂、无虫害、无变质现象对味精、食盐、酱油、醋等调味品和食品添加剂凡过期、变质、标识不清或感官性状异常的一律不得使用。

五、严格环境、食品卫生管理做到制度化、责任化

对各餐厅厨房各岗位工作人员进行严格要求培养其卫生习惯和卫生意识真正做到各履其职各负其责。

六、责任追究

本责任书以《中华人民共和国食品卫生法》、《餐饮业食品卫生管理办法》为执行细则对违反其中任何条款所造成的事故或责任将追究本部门责任人和岗位负责人责任。

七、奖惩

对认真履行本责任书条款确保全年无食品卫生安全事故和重大隐患的责任人公司将给予适当的奖励。

八、本责任书一式二份餐饮部留存一份各部门负责人留存一份自双方签字之日起生效。

食品安全责任人 餐饮部总监

签字盖章 签字盖章

年月日 年月日

餐饮食品安全责任书2

一、牢固树立餐饮服务单位是食品安全第一责任人的意识，全面做好食品安全工作，杜绝发生食物中毒或食源性疾患。

二、学习贯彻《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《重大活动餐饮服务食品安全监督管理规范》、《餐饮服务许可审查规范》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》、《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》以及其他相关规定，强化法律意识、食品安全意识、行业自律意识，保证向消费者提供合格食品。

三、建立并落实食品及其原料进货查验记录制度，认真做好进货台帐记录、进货验收工作，食品原料索证验收登记台帐建立率达100%。

四、采购的生肉100%来自定点屠宰企业，必须从正当渠道进货，证、票齐全，杜绝使用病死或来源不明的肉禽及其制品。

五、杜绝使用有毒有害物质、非食用物质加工食品的行为。

六、保证所有食品从业人员按规定进行健康体检，合格后持健康证上岗工作，食品从业人员持健康证上岗率达100%。

七、应建立健全食品安全制度，加强对从业人员食品安全知识的培训，配备专人或兼职人员负责食品安全管理工作，并坚持每日进行检查，督促落实卫生管理制度。

八、不得滥用食品添加剂，规范使用食品添加剂并建立食品添加剂使用台帐，“五专”实施率达100%。

九、随时维护维修卫生设施设备，保证其正常运转使用。

十、加强餐（饮）具消毒工作，掌握正确的餐（饮）具清洗、消毒和保洁方法，餐（饮）具消毒和保洁合格率100%。

十一、保持加工经营场所内外环境卫生，垃圾桶应密闭加盖，并做到日产日清；做好防蝇、防鼠、防虫工作。

十二、发生食物中毒或疑似食物中毒时，要在第一时间报告卫生监督部门，积极配合卫生监督部门调查，主动做好善后工作，不得迟报、瞒报。

xxx卫生局

xxx食品药品监督管理局

责任单位（盖章）

法定代表人/负责人（签字）

日期：

餐饮食品安全责任书3

餐饮单位负责人(业主)是食品安全第一责任人，对本单位的环境卫生、食品安全负有直接的责任，并有责任、义务组织全体食品从业人员认真学习并执行《食品安全法》及相关法律法规各项条款。

一、要全面做好食品安全工作，杜绝发生食物中毒或食源性疾患。

二、学习贯彻《食品安全法》、《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》及其他相关规定，强化法律意识、食品安全意识、行业自律意识，保证向消费者提供安全合格的食品。

三、建立并落实食品及其原料进货查验记录制度，认真做好进货台帐记录、进货验收工作，食品原料索证验收登记台帐建立率达100%。

四、不购进、不使用不符合安全标准的食品原(辅)料;保证食品原料新鲜、无腐烂、无虫害、无变质现象;对食品和调味剂及食品添加剂过期、变质、标识不清或感官性状异常的，一律予以销毁，不得使用。

五、采购的'生肉100%来自定点屠宰企业，必须从正当渠道进货，证、票齐全，杜绝使用病死或来源不明的肉禽及其制品。

六、杜绝使用有毒有害物质、非食用物质加工食品的行为。

七、保证所有食品从业人员按规定每年按期进行健康体检，合格后持健康证上岗工作，食品从业人员持健康证上岗率达100%。

八、建立健全食品安全制度，加强对从业人员食品安全知识的培训，配备专人或兼职人员负责食品安全管理工作，每日进行检查，督促落实各项管理制度。

九、不得滥用食品添加剂，规范使用食品添加剂并建立食品添加剂使用台帐，使用食品添加剂必须上墙公示;“五专”实施率达100%。

十、随时维护维修食品设施设备，保证其正常运转使用及符合卫生标准。

十一、强化餐(饮)具消毒工作，掌握正确的餐(饮)具清洗、消毒和保洁方法，餐(饮)具消毒和保洁合格率100%。

十二、保持经营场所内外环境卫生，垃圾桶应密闭加盖，并做到日产日清;做好防蝇、防鼠、防虫工作。

十三、发生食物中毒或疑似食物中毒时，要在第一时间报告当地政府及食品安全职能监督部门，积极配合调查，主动做好善后工作，不得迟报、瞒报。

十四、餐饮服务单位未经许可不得提够凉菜、裱花蛋糕、生食海产品。

十五、在经营过程中，存在不符合餐饮服务规定及要求的，应立即自行按期整改，执意不整改或故意拖延时间的，食品安全职能部门勒令停止其经营活动或吊销餐饮服务许可证照。

责任单位法定代表人/负责人(签字)

年 月 日

餐饮食品安全责任书4

为确保食品安全，保障公众身体健康和生命安全，落实食品安全各项法律法规，根据《中华人民共和国食品安全法》和各级政府、有关部门关于食品安全监督管理的要求，结合我镇实际，特制订本责任书。

一、牢固树立餐饮服务单位是食品安全第一责任人的食品安全意识，全面做好食品安全工作，杜绝发生食物中毒或食源性疾患。

二、学习贯彻《食品安全法》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》以及其他相关规定，强化法律意识、食品安全意识、行业自律意识、确保消费者饮食安全。

三、建立并落实食品及其原料进货查验记录制度，认真做好进货台账记录、进货验收工作，食品原料索证验收登记台账建立率100%。

四、采购的生肉100%来自定点屠宰企业，必须从正当渠道进货，证、票齐全，杜绝使用病死或来源不明的畜禽肉类及其制品。

五、杜绝使用有毒有害物质、非使用物质制售食品的行为。

六、保证所有食品从业人员按规定进行健康体检和食品安全知识的培训，并持有效健康证明、培训合格证上岗工作，食品从业人员持证率达100%。

七、应当建立健全食品安全制度，配备专人或兼职人员负责食品安全管理工作，并坚持每日进行检查，督促落实食品安全管理制度。

八、不得滥用食品添加剂，规范使用食品添加剂并建立食品添

加剂使用台账，“五专”(专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专人保存)实施率达100%。自制火锅底料、自制饮料、自制调味料的餐饮服务单位在店堂醒目位置的监督信息公示栏或菜单上予以公示。对消费者询问食品添加剂使用情况的，餐饮服务单位必须如实告知。

九、随时维护维修卫生设施设备，保证其正常运转使用。

十、加强餐(饮)具消毒工作，保证其正常的餐(饮)具清洗、消毒和保洁办法，餐(饮)具消毒和保洁合格率100%。

十一、保持加工经营场所内外环境整洁，垃圾桶应密闭加盖，并做到日产日清;做好防蝇、防鼠、防虫工作。

十二、应当制订食品安全事故处置方案，发生食物中毒或疑似食物中毒时，要立即报告镇食品药品监督办公室，积极配合相关监督部门调查处理，主动做好善后工作，不得迟报、瞒报。

十三、此责任书一式两份，万隆镇人民政府和经营单位各一份。

经营单位： 负 责 人： 负 责 人：

二0__年 月 日

餐饮食品安全责任书5

为了加强对餐饮服务单位管理，保证食品安全，保障广大群众的身体健康和合法权益，依据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全实施条例》等法律法规的规定，会理县食品药品监督管理局与各餐饮服务单位签订本责任书。要求各餐饮单位切实履行以下责任：

一、牢固树立餐饮服务单位是食品安全第一责任人的意识，学习贯彻《中华人民共和国食品安全法》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》以及其他相关规定，强化法律意识、食品安全意识、行业自律意识，全面做好食品安全工作，杜绝发生食物中毒或食源性疾患。

二、建立并落实食品进货查验记录管理制度，认真执行进货验收并做好进货台帐记录，购进食品（含原料）、食品添加剂及食品相关产品建立台帐率达100%。

三、杜绝使用有毒有害物质、非食用物质加工食品的行为。

四、落实从业人员培训、健康管理和卫生制度。加强对从业人员食品安全知识的培训；配备专人或兼职人员负责食品安全管理工作，并坚持每日进行检查，督促落实卫生管理制度；保证所有餐饮服务从业人员按规定每年进行健康体检，合格后持健康证上岗工作。

五、严格规范食品添加剂管理和使用，落实食品添加剂“五专”（专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存）管理制度，按照规定的品种、使用范围、用量使用并建立台帐。使用自制饮料（包括调制和现榨）、自制火锅底料、自制调味料的，必须到县食品药品监督管理局备案所使用的食品添加剂名称，并在菜单和店堂醒目位置公示。

六、随时维护维修卫生设施设备，保证其正常运转使用。

七、严格落实餐（饮）具清洗消毒保洁管理制度，按照规范流程清洗、消毒、保管餐（饮）具；如购进集中消毒企业供应的餐饮具餐(饮)具使用的必须按规定建立购进台帐。

八、保持加工经营场所内外环境卫生。做好防蝇、防鼠、防虫工作；按规定做好餐厨废弃物的日常收集、存放、登记、流向记录的管理工作；垃圾桶应密闭加盖，并做到日产日清。

九、发生食物中毒或疑似食物中毒时，要在第一时间报告公司管理部门，积极配合相关部门调查处理，主动做好善后工作，不得迟报、瞒报。

十、严格执行食品留样制度。

本责任书一式二份，公司与负责人各留存一份。

责任单位（盖章）： 责任人：

年月日 年月日

餐饮食品安全责任书6

甲方：

乙方：

甲方因经营管理之需要，为了保障酒店的食品安全，现依据《食品卫生法》、《消防法》的相关规定，订立并签署以下保证书：

一、甲方聘乙方从事岗位工作，其工作内容，职责，依照甲方相关规定进行操作，在聘用期内，乙方必须严格的执行甲方的相关规定，团结同事，服从安排。(具体参照酒店规章制度和操作流程)

二、乙方在工作期间不得使用不符合卫生标准的食品添加剂，不得超量使用。

三、乙方在工作期间必须杜绝火灾、食物中毒、传染病的发生。

四、乙方在工作期间如果发生传染病，必须及时通报行政总厨，并停止一切厨房工作。

五、对违反操作规章制度，造成食物中毒、传染病的发生，火灾的发生，视其造成的后果来进行相关处罚，对造成严重后果的，必须赔偿由此带来的一切损失，酒店可以立即辞退，<处罚方式详见员工手册奖惩制度>，对特别严重的要追究法律责任。

六、本承诺书一式两份，双方各执一份。

甲方：

乙方：

签定日期：__年__月__日

餐饮食品安全责任书7

学校及学校周边餐饮服务单位是群体性食品安全事故易发场所，是餐饮服务环节监管的重点区域。为进一步加强学校及学校周边餐饮服务食品安全监管工作，严格落实监督管理的各项措施，有效预防食物中毒事件发生，保证师生身体健康和生命安全，营造干净、卫生的用餐环境，结合我县实际，特制订本责任书：

一、全面贯彻落实学校校长作为学校食品安全的第一责任人制度，校领导应把食品卫生安全工作列入学校重要议事日程，定期召开会议，专题研究食品卫生安全工作，建立健全各级管理责任制和责任追究制。主管校领导对监管部门提出的整改意见，必须及时责成相关部门进行全面整改。

二、各镇人民政府、办事处承担学校及学校周边餐饮服务单位日常安全监管工作，制定年度食品安全专项检查工作方案，每季度组织一次市场巡查，按时向有关部门反馈工作动态，对存在的问题进行督促整改，参与实施重大食品安全事故应急救援工作，保证经费投入，确保餐饮服务单位食品安全。

三、餐饮服务单位的业主（法人代表）作为直接责任人，接受相关食品安全检查指导，对本单位食品安全负具体负责。

1、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律、法规、严格执行餐饮服务行业规范。

2、严格执行从业人员健康管理制度。

3、保证餐饮店内外环境整洁，采取有效的防蝇、防鼠、防尘设施。

4、食品制作过程规范并符合安全要求。

5、严把食品原料采购和进货验收关。

6、严格落实餐（饮）具清洗，消毒及保洁制度。如因提供的食物损害消费者权益的，自愿按照《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定接受处理。

四、各责任单位必须严格履行以上条款，保证食品安全，承担社会责任，如违反上述规定，按照有关规定追究责任人的经济及法律责任。

五、本责任书一式两份，下达目标任务单位与承担目标任务单位各执一份，自签订之日起生效。

下达目标任务单位（签章）承担目标任务单位（签章）

负责人签字：

日期：

负责人签字：

日期：

餐饮食品安全责任书8

根据《中华人民共和国食品安全法》、《食品安全法实施条例》、《餐饮服务许可管理办法》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律法规的规定，结合我市餐饮服务企业实际情况，进一步落实企业主体责任，确保餐饮环节食品安全，石狮市卫生局卫生监督所与xxxxxxx签订餐饮服务食品安全责任书。

一、牢固树立餐饮服务单位是食品安全第一责任人的意识，全面做好食品安全工作，杜绝发生食物中毒或食源性疾患。

二、认真学习贯彻《食品安全法》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》以及其他相关法律法规，强化法律意识、食品安全意识、行业自律意识，保证向消费者提供健康合格的食品。严格按餐饮服务许可证核定的经营项目从事经营活动。

三、建立并落实食品、食品原料以及食品添加剂和食品相关产品的采购查验和索证索票制度，认真做好进货台帐记录、进货验收工作，食品索证验收登记台帐建立率达100%。对库存食品及原料要定期进行清查，发现过期、变质食品及原料应及时进行销毁处理。

四、采购的畜禽肉类100%来自定点屠宰企业，必须从正当渠道进货，证、票齐全，杜绝使用病死或来源不明的肉禽及其制品。

五、杜绝使用“劣质食用油（地沟油）、不合格鲜肉或肉制品（瘦弱精）、不合格调味品、工业用盐或非食品原料及滥用食品添加剂的行为”。

六、保证所有食品从业人员按规定进行健康体检，合格后持健康证上岗工作，食品从业人员持健康证上岗率达100%。

七、建立健全食品安全管理制度，加强对从业人员食品安全知识的培训，配备专人或兼职人员负责食品安全管理工作，并坚持每日进行检查，督促落实餐饮服务食品安全管理制度。

八、不得滥用食品添加剂，规范使用食品添加剂并建立食品添加剂使用台帐。加工制作凉菜必须在凉菜间内进行，并做到专人、专间、专用冰箱、专用空调、专用工具和容器。“五专”实施率达100%。

九、随时维护维修餐饮服务食品安全设施设备，保证其正常运转使用。

十、加强餐（饮）具消毒工作，掌握正确的餐（饮）具清洗、消毒和保洁方法，餐（饮）具消毒和保洁合格率100%。

十一、保持餐饮加工经营场所内外环境卫生，垃圾桶应密闭加盖，并做到日产日清；做好防蝇、防鼠、防虫工作。

十二、发生食物中毒或疑似食物中毒时，要在第一时间报告食品药品监督管理部门，积极配合相关部门调查，主动做好善后工作，不得迟报、瞒报。

十三、在进购食品中因不慎、疏忽购进不合格食品（三无产品）；不得销售来源不明、不合法、票证不齐全的食品，凡擅自进销者，一经发现，严肃处理，决不姑息迁就。

本责任书自签订之日起生效。

石狮市卫生局卫生监督所 责任单位

（盖章） （盖章）

法定代表人/负责人（签字）

年 月 日 年 月 日