医院授权委托书(8篇)

第1篇 医院授权委托书格式

篇一

患者姓名：xxx;性别：x;年龄：x;病历号：xxxxx

委托人(患者本人)： 性别 年龄

有效证件号码： 住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件号码： 住址：

与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： (手印) 年 月 日

受托人签名： (手印) 年 月 日

第2篇 医院授权委托书范例

医院授权委托书包括什么内容呢?应该怎么来写?下面是小编精心整理医院授权委托书，希望能帮到你。

标准医院授权委托书

根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

委托人：xxx ;性别： 女 ;民族： 汉族 职务： 医院院长，法定代表人

受托人：1、业务副院长、医务科干部

2、医院总值班

授权事项：

在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

授权期限：长期。

委托人： 年 月 日

附:受托人名单：

xxx、xxx、xxx、xxx

医院授权委托书

委托人(患者本人)： 性别 年龄

有效证件号码： 住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件号码： 住址：

与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： (手印) 年 月 日

受托人签名： (手印) 年 月 日

办理出院证明委托书

委托书

委托人：

受托人姓名：

本人委托上述受托人办理出院证明 受托人身份证复印件委托人身份证复印件 委托人签字或盖章)

年 月 日

第3篇 医院授权委托书样本

兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国

确实无法亲自办理病历资料申请，特委托: 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

以供----之用。

此 致 医院

委托人： (签章)身份证号：

户籍地：

受委托人： 身份证号：

户籍地：

电 话：(1) (2)

年 月 日

委托人证件影印本 受托人证件影印本

第4篇 医院授权委托书格式范本

下面是小编整理的医院授权委托书格式范本，希望对大家有所帮助。

姓名： 性别： 年龄： 住院号：

委托人(患者本人)： 性别： 年龄：

有效证件号码：

住址：

委托人： 性别： 年龄： 联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者的关系：□配偶 □子女 □父母 □朋友

□其它近亲属 □同事 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： (或手印) 年 月 日 时 分

受托人签名： (或手印) 年 月 日 时 分

医师签名：

谈话地点： 年 月 日 时 分

第5篇 医院授权委托书怎么写

委托书是委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。而委托人不得以任何理由反悔委托事项。医院授权委托书怎么写？跟着小编一起去看看。

委托人（患者本人）： 性别 年龄

有效证件号码：住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □

其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告

知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，

全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： （手印） 年 月 日

受托人签名： （手印）年 月 日

扩展阅读：

【法人授权委托书样本】

委 托 单 位：________________

法定代表人：________________

受 委 托 人：姓名：________，工作单位：________________

职务：________，职称：________________

姓名：________，工作单位：________________

职务：________，职称：________________

现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人，范文《法人授权委托书怎么写》。

代理人____________的代理权限为：____________________

代理人____________的代理权限为：____________________

委 托 单 位：________________(盖章)

法定代表人：________________(签名)

____年____月____日

第6篇 标准准医院授权委托书

医院授权委托书怎么写?下面是小编为大家收集的关于标准准医院授权委托书范本，希望对大家有帮助!

标准准医院授权委托书一

委托人(患者本人)： 性别 年龄

有效证件号码： 住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件号码： 住址：

与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： (手印) 年 月 日

受托人签名： (手印) 年 月 日

标准医院授权委托书二

根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

委托人：xxx ;性别： 女 ;民族： 汉族 职务： 医院院长，法定代表人

受托人：1、业务副院长、医务科干部

2、医院总值班

授权事项：

在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

授权期限：长期。

委托人： 年 月 日

附:受托人名单：

xxx、xxx、xxx、xxx

第7篇 医院授权委托书

医院授权委托书怎样写才能保证书双方的利益不受损害?下面是小编精心整理的医院授权委托书，供大家学习和参阅。

标准医院授权委托书

根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

委托人：xxx ;性别： 女 ;民族： 汉族 职务： 医院院长，法定代表人

受托人：

1、业务副院长、医务科干部

2、医院总值班

授权事项：

在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

授权期限：长期。

委托人： 年 月 日

附:受托人名单：

xxx、xxx、xxx、xxx

医院授权委托书

委托人(患者本人)： 性别 年龄

有效证件号码： 住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件号码： 住址：

与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： (手印) 年 月 日

受托人签名： (手印) 年 月 日

委托书格式

1.委托书

2.兹因患者xxx因x工作关系 x重病 x路途遥远x出 国

3.确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：xxx代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

4.以供----之用。

5.此 致医院

6.委托人： (签章)身份证号：

7.户籍地：

8.受委托人：身份证号：

9.户籍地：

10.电 话：(1)(2)

11.年月 日

12.委托人证件影印本受托人证件影印本

13.法律委托书

14.委托人：

15.受托人：

16.现委托受托人在我与————因————纠纷一案中，作为诉讼代理人参加诉讼。

17.代理权限为：(代为陈述事实，参加辩论，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，进行调解与和解，提起反诉或者上诉)

二、董事会授权委托书

公司名称股份有限公司董事会：

本人作为委托人，兹委托 (公司名称公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召开的第××届董事会第××次会议，并授权其表决本次董事会的相关议案。

特此委托

委托人：

二○××年××月××日

第8篇 标准医院授权委托书

【标准医院授权委托书】

根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

委托人：xxx ;性别： 女 ;民族： 汉族 职务： 医院院长，法定代表人

受托人：1、业务副院长、医务科干部

2、医院总值班

授权事项：

在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

授权期限：长期。

委托人： 年 月 日

附:受托人名单：

xxx、xxx、xxx、xxx

【医院授权委托书】

委托人(患者本人)： 性别 年龄

有效证件号码： 住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件号码： 住址：

与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： (手印) 年 月 日

受托人签名： (手印) 年 月 日