委托书未成年(3篇)

第1篇 未成年学生监护委托书

委托人：___________

受托人：___________

双方经协商一致，就学校________班未成年学生________的监护事宜达成如下协议：

第一条委托人委托受托人对________代为履行监护职责。

第二条受托人履行监护职责的权限与具体要求：__________________。

第三条委托期限自____年____月____日至____年____月____日止。

第四条委托人允许（不允许）受托人将监护职责转委托给第三人。

第五条受托人有将履行职责情况向委托人报告的义务。

第六条委托人应当支付的报酬、支付时间及方式：_________________。

第七条本协议解除的条件：_____________________________________。

第八条违约责任：_____________________________________________。

第九条协议争议的解决方式：本协议在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，按下列第____种方式解决：

（一）提交________仲裁委员会仲裁；

（二）依法向人民法院起诉。

第十条其他约定事项：_________________________________________。

第十一条本合同未作规定的，按相关法律、法规的规定执行。

委托人：___（签字）受托人：______（盖章）

住址：____________地址或住所：__________

联系电话：________法定代表人：__（签字）

邮政编码：________联系电话：____________

邮政编码：____________

协议签订时间：________年________月________日

第2篇 医学科未成年人就医授权委托书范文

患者姓名： 性别： 年龄： 族别：床号： 住院号：

受托人： 性别： 年龄： 联系电话：

身份证号码： 与患者关系：

本人是________(未满18周岁患儿)的监护人。由于本人不能陪同患儿前来医院进行常规诊治与保健治疗服务，特此授权该医疗机构医务人员为患儿提供必要的常规诊疗行为与康复治疗服务。 同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：(一)代为了解本人病情；(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，被委托人的签字视同本人的签字。

其中包括以下情形：

□对患儿实施康复治疗以及进行有创检查、输液等治疗时；

□使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

□患儿属于自费、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

□因病情需要对患儿输注血液及血液制品时；

□因病情危急需要紧急治疗时

此同意书自本人在下面签字之日起立即生效，有效期______年______月______日(如不特别注明则有效期为壹年)。

该患儿父母明白，如果该患儿家长不能前来，应当由代理人陪同该患儿前来接受医疗与保健治疗服务。患儿父母自行承担代理人陪同所引发的后果。

患儿父母姓名： 电话号码

附户口簿中患儿父母附页的复印件 ;

第3篇 未成年人办理港澳通行证的监护人委托书

内地居民因私往来香港或澳门特别行政区，需要向户口所在地的市、县公安出入境管理部门提出申请。下面小编为大家整理了未成年人办理港澳通行证监护人委托书，希望能给你带来帮助。

办理港澳通行证监护人委托书委托书

本人 (身份证号： )，现因为个人原因不能到贵出入境管理处办理港澳通行证签注，现委托 (身份证号： )代理本人办理，由此产生的一切责任和后果由本人承担。

特此声明!

授权有效期：xxx年7月1日至xxx年7月31日

委托人：

被委托人：

xxx年7月1日

办理港澳通行证监护人委托书