麻醉协议书(3篇)

第1篇 手术麻醉协议书范本

病历号码：_________

病人_________，性别_________，_________年_________月_________日生，因患_________需实施_________手术，经贵院_________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：

一、施行麻醉及麻醉监视的方式：

二、麻醉可能发生的并发症及危险（参阅背面麻醉说明书）：

贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处置。

此致_________医院（诊所）

立同意书人（签章）：_________

身份证号码：_________

住址：_________

电话：_________

与病人的关系：_________

_________年____月____日

附件

一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。

二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。

三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。

四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。

第2篇 麻醉协议书

您的宠物需要麻醉进行手术冶疗，麻醉和手术其试用范围存在一定危险性。

万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况，

我院尽力抢救，若抢救无效死亡，我院概不负责。

我院所用的麻醉药为________合剂（_______ml_______kg）

品种：______________ 体重：_______kg 年龄：_______岁左右

正常麻醉剂量为_______ml，主人：_______同意进行麻醉。

______________宠物医院

_______年____月_____日

第3篇 麻醉协议书模板

您的宠物需要麻醉进行手术冶疗，麻醉和手术其试用范围存在一定危险性。

万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况，我院尽力抢救，若抢救无效死亡，我院概不负责。

我院所用的麻醉药为________合剂(_______ml_______kg)

品种：______________ 体重：_______kg 年龄：_______岁左右

正常麻醉剂量为_______ml，主人：_______同意进行麻醉。

______________宠物医院

_______年____月_____日