索赔协议（3份范本）

第1篇 工伤索赔协议

甲方(用人单位)：________________________

乙方(工人)：________________，男，________岁，身份证号：________________

乙方于________年________月________日在________________施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币________元(大写：________元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：________________乙方签字：________________

第2篇 交通事故索赔调解协议

当事人：(肇事方)身份证号：

联系方式：(以下简称甲方)

当事人：(受害方)身份证号：

联系方式：(以下简称乙方)

_____年_____月_____日，在发生交通事故造成受伤，交通事故发生后，甲方立即采取积极抢救措施将乙方送到医院治疗，经诊断：在此期间乙方共花费医疗费元，乙方在医院住院天进行康复休养目前伤势已经基本痊愈，根据医师的意见可以回家进行调养乙方病情痊愈后，请求给予一次性处理甲方同意乙方的请求为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：

一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可。

二、甲方已替乙方支付的医疗费元，由甲方承担。

三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方两万元人民币整(其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用)。

四、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利

五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

六、甲方与乙方签订此协议后，甲方应当一次性立即给付乙方两万元人民币。

七、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方如果找不到原件票据应当出具书面说明。

八、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。

九、(1)本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金5000元。

(2)如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付甲方5000元的违约金。

十、本协议一式两份，双方签字后生效，甲乙双方各执一份。

协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。

我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任

甲方：乙方：

见证人：

_____年_____月_____日

第3篇 汽车零件和原材料索赔协议

汽车零件和原材料索赔协议

甲方： 乙方:

地址： 地址：

邮编： 邮编：

公司代表人：

法定代表人：

职务： 职务：

双方根据《中华人民共和国合同法》，遵循自愿、诚实、信用的原则，为保证产品质量的不断提高和索赔工作的正常进行，根据甲方与主机厂签订的《汽车零部件和原材料采购通则》，特签订本协议。

1. 术语

1.1 索赔：指乙方向甲方提供的合同货物，在装为整车状态或零件状态时，并在甲方向用户承诺的质量保证期内（2年或6万公里，以先到者为准）出现质量问题的缺陷件，给甲方造成的经济损失,甲方向乙方提出的赔偿。

注 ：在保修期内的车辆，其零件保修期与整车的保修期相同，超出保修期的车辆，其零件保修期为自更换之日起12个月。

1.2 缺陷件：（不合格件）

a：在功能上、材料上或制造工艺上存在缺陷。

b：不符合产品技术或使用说明，未达到正常使用要求。

c：存在危及人身安全的设计缺陷。

2. 索赔

2.1 甲方在合同货物担保期内发现合同货物有缺陷，乙方应在接到甲方开出的发票和签署的《索赔零部件通知书》一个月内赔偿甲方下列费用。

a. 缺陷合同货物的价格（按甲方支付给乙方的供货价格计算）；

b. 修理工时费，每小时80元。（遇市场变化，甲方进行调整时，另行书面通知乙方）

c. 因乙方产品缺陷造成的售后市场的索赔，由乙方全部承担。如果甲方因为乙方产品缺陷，发生的处理费用一并由乙方承担。

d. 委托服务费，当乙方产品不满足甲方要求时，乙方应该安排人员进行100%检查。当乙方人员不能到场，甲方有权委托第三方对乙方的产品，实施100%检查，服务费按照100元/小时·人 计算（交通费另外计算）

e．因乙方原因（货物不良或物流延迟等）造成停线损失，注塑机停线18元/分钟；涂装线240元/分钟；组装线32元/分钟，造成主机厂停线按5000元/分钟计算

f、其它相关费用。

2.2 因没有遵守甲方《使用手册》中规定的使用、保养、维修说明；正常磨损；因甲方对合同货物做出更改而造成的质量缺陷，不属于索赔范围。

2.3 分摊原则：

2.3.1由于乙方原因造成的故障零部件：乙方分摊200%

2.3.2在检测时未发现明显质量故障的零部件、故障原因不明的零部件等，其分摊比例由甲乙双方协商后方确定。

2.3.3如乙方向甲方提供了周转零部件或本协议中未提及的分摊方式，甲乙双方可另行签定协议附件。

2. 4 故障零部件鉴定及分摊比例：

2.4.1故障零部件鉴定以甲方出具的索赔系统中的.数据为依据。

2.4.2如乙方提出对质量故障的零部件进行鉴定，双方协商决定需要鉴定的故障零部件的数量及鉴定范围等。

2.4.3双方已确定的索赔费用分担比率可追加协议书，但无变动的情况下，一直有效。

2.4.4双方确定原则上每个月进行一次索赔费用分摊结算。

2.4.5索赔费用分摊协议见附件一。

3. 索赔期限

3.1 索赔件在甲方特约销售服务店或特约服务站保存90天，特殊情况下保存180天。（如需延长时间，甲乙双方另行商议）。

3.2 甲方应在零件更换后90天之内通知乙方，特殊情况下180天之内通知乙方。（如需延长或缩短时间，甲乙双方另行商议）。

4. 乙方授权

4.1 乙方在此授权甲方和甲方的特约销售服务店或特约服务站对乙方产品做出初步鉴定。

5. 索赔方式

5.1 甲乙双方签订本协议后，甲方财务部门依据双方确定的索赔费用的分摊比例及时间间隔和甲方售后服务部提出的《索赔通知书》向乙方开出发票，同时将以上款项从甲方应付给乙方的零部件款中扣除并将发票及《索赔通知书》寄给乙方。

5.2 当乙方需要典型旧件进行质量分析时，可向甲方提出书面申请，由甲方负责及时调回所需旧件到乙方指定地点，其发运费由乙方承担。

5.3 如乙方无特殊要求，索赔旧件由甲方现场鉴定和验收，保存至规定日期后就地销毁，不再通知乙方。当甲方向乙方提出缺陷产品的索赔时，甲方向乙方出示《索赔通知书》。

5.4 乙方回收的故障零部件，无论鉴定、修复的结果如何，均不得再供给甲方的生产部门。否则由此造成的损失全部由乙方承担。

5.5 当出现发生重大、批量质量事故时，乙方应负责市场服务和对产品的及时改进。乙方除承担自身参与市场服务发生的费用外，还应承担由于合同货物质量缺陷而给甲方造成的其他损失。

6. 期限与终止

6.1 本附件一式四份，双方各执两份，从双方授权代表签字并加合同章之日起生效,期限为甲方与主机厂签订的《汽车零部件和原材料采购通则》终止后两年，当甲方的质量保证期发生变化时，本附件的有效期应与甲方的质量保证期限相同。

6.2 如国家有关法规和政策与本协议发生冲突，以国家政策及法规为准。

7. 违约责任

甲乙双方的任何一方如果不能全部履行本协议即构成违约，其违约方应赔偿给对方不低于20万元的违约金，或视严重程度扣除年度货款的10%-100%的违约金，直至合同终止。

8. 纠纷解决

协议在执行中如双方产生纠纷可协商解决, 如协商不成, 甲乙双方均可到甲方所在地的人民法院提起诉讼。

甲方： 乙方：

法定代表人或委托代理人 法定代表人或委托代理人

签字： 签字：

日期： 日期: