医疗保障信用管理暂行办法

医疗保障信用管理暂行办法 第1篇

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多部门倾力打造“同城化”

2013年1月26日，在自治区政协十一届一次会议上，杨静华委员代表民进广西区委作了《推进北部湾四市同城化发展的几点建议》的发言。当天，自治区党委书记彭清华在此发言材料上作出重要批示：“推进北部湾四市同城化是大势所趋，宜预作谋划，分步实施，破除有碍这一地区健康发展的体制障碍，将北部湾经济区真正打造成对全区经济起带动作用的新的经济增长极，提高区域整体实力和竞争力。”

彭书记的批示犹如响箭，划破同城化思路最后的禁锢。同年4月27日，自治区人民政府办公厅正式下发《关于印发广西北部湾经济区同城化发展推进方案的通知》，提出要加快推动南宁、北海、钦州、防城港四市（以下简称“经济区四市”）在产业、人才、资金、科技、基础设施建设等方面的合作，实现优势互补、资源共享，并充分利用、拓展城市发展空间，逐步形成开放程度高、竞争力强、带动和辐射作用大的新型城市群，把北部湾经济区建设成为具有全国影响的重要经济增长极。“同城化”工作正式启动。

在经济区同城化建设过程中，自治区主席陈武多次过问，特别是在今年的政府工作报告中提出要加快推进经济区同城化发展。通信同城化、交通同城化、城镇体系同城化、金融服务同城化、旅游同城化、口岸通关一体化、产业一体化、人力资源社会保障同城化、教育资源一体化等9个方面被确定为经济区同城化优先推进的领域。今年年初，根据自治区党委、政府的工作部署和新要求，将户籍同城化也纳入了经济区同城化优先推进领域。此项工作由自治区副主席林念修和张晓钦挂帅指挥，广西北部湾经济区管委会办公室牵头，自治区发改委、工信委、教育厅、公安厅、人力资源社会保障厅、住建厅、交通厅、商务厅、旅游局、金融办等部门共同参与。

人力资源社会保障同城化作为北部湾经济区同城化建设的重要组成部分，事关千家万户。为了实现这个目标，去年4月底从自治区人民政府办公厅正式下发《关于印发广西北部湾经济区同城化发展推进方案的通知》之日起，在不到一年时间里，自治区人力资源社会保障部门抱着大干一场的冲劲，综合施策，努力抓好经济区统一就业与社会保险政策体系、“金保工程”数据大集中和经济区内就业信息网络互联互通、在经济区内实现社会保障“一卡通”及就业信息的资源共享等各项工作，各有关单位和经济区四市全力配合，稳步推进。2013年12月31日，随着北海市合浦县正式启动运行“五险合一”数据大集中信息系统，经济区四市全部纳入了自治区“五险合一”数据大集中信息系统平台，标志着经济区四市步入了社会保障“一卡通”的崭新时代。

广西北部湾经济区人力资源社会保障同城化的重要“内核”

“人力资源社会保障同城化成为继通信、金融同城化之后又一取得突破性进展的领域，把经济区同城化建设推向了新的里程碑。”人力资源社会保障厅厅长蒋明红高兴地说。北部湾经济区人力资源社会保障同城化基本实现了两个核心目标——

第一个核心：经济区四市统一就业和社会保险政策。

其一是实行了统一的就业政策。广西已经在包括经济区在内的全区范围内实行统一的就业政策和就业失业登记制度。按照属地管理的原则，在法定劳动年龄内、有劳动能力和有就业要求、目前无业的城镇户籍人员可到户籍地公共就业服务机构进行失业登记；在常住地稳定就业满6个月以上并失业的农村进城务工人员、其他非本地户籍人员，也可在常住地的公共就业服务机构进行失业登记。登记失业人员、农村进城务工人员、高校毕业生、城乡初高中毕业生参加职业技能培训、创业培训、职业技能鉴定，均可按规定享受职业培训补贴、职业技能鉴定补贴等就业政策。

此外，全区各级公共就业服务机构面向全体劳动者免费开放，提供就业失业登记、政策咨询、岗位信息、职业指导等公共就业服务。

其二是实行了统一的社会保险政策。在养老保险方面，广西已实现企业职工基本养老保险自治区级统筹，在制度建设、缴费办法、待遇计发标准等方面实现全区统一。另外，失业保险、工伤保险和城乡居民社会养老保险的政策在全区也是统一的。在医疗保险、生育保险方面，针对北部湾经济区专门制定出台《广西北部湾经济区域职工基本医疗保险暂行办法》、《广西北部湾经济区域城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《广西北部湾经济区域生育保险暂行办法》等文件，统一经济区的医疗保险和生育保险政策。

第二个核心：经济区四市实现就业信息网络互联互通，全面推行社会保障数据大集中及“一卡通”。

一是实现了就业管理系统统一应用，就业信息共享。

2013年，经济区四市统一使用广西劳动就业管理信息系统平台，系统业务功能涵盖了公共就业服务的各项工作，实现了经济区四市的就业信息资源共享。同时，依托全区统一信息系统，广西“市场与就业”网站进一步拓展就业信息系统互联网服务功能，支持全区招聘信息联网机构的招聘信息共享，包括北部湾经济区在内的全区各级人力资源市场的用人单位岗位信息，均可通过广西“市场与就业”网对外，更好、更便捷地为公众提供就业信息服务。

目前，经济区四市已全部实现自治区、市、县三级联网，南宁、钦州等市已将就业信息网络延伸至部分村级基层平台，现有169个乡镇（街道）和604个行政村（社区）基层公共就业服务平台实现联网，大大提高了各项公共就业服务工作的效率，广大就业服务对象无须再因就业失业登记证信息尚未共享而等待数个工作日，形成“一点登录、多点查询、就近就业、就近服务”的公共就业服务新格局。例如，钦州市各级联网公共就业服务机构可通过广西劳动就业管理信息系统查询南宁市各级联网公共就业服务机构采集的招聘信息，向本地求职者提供异地招聘信息服务。

二是经济区四市的社会保险信息数据进入自治区“五险合一”数据大集中系统平台，社会保障“一卡通”全面推行。

广西开发并建成“金保工程”“五险合一”数据大集中信息系统，该系统全面支持在全区范围内的社保本地与异地业务经办的即时办理，同时还支持全区范围内的社会保障卡异地即时刷卡结算业务的办理。经济区四市上线使用该系统，并且发行加载金融功能的社会保障卡，参保持卡人可以在运行使用该系统的地方进行即时刷卡使用如就诊、住院、结算等，也可到与该地区签订医保协议的定点医院进行刷卡结算，是真正意义上的“一卡通”。

社会保障“一卡通”六大功能便民利民

在经济区四市率先实现人力资源社会保障同城化后，一张小小社会保障卡将给经济区四市城乡居民的生活带来极大的便利。

在采访中，第一批领到社会保障卡的南宁市民津津乐道地说，这个“一卡通”了不得，小小一张卡竟有六大功能：

——领取各项社会保险待遇功能，可以到任何一家签约银行网点办理领取待遇；

——医保结算功能，参保人可凭卡在本地及符合相关规定的异地定点医疗机构网点即时结算相关费用；

——缴纳社会保险费用功能，可以到任何一家签约银行网点办理缴纳社会保险费用；

——社会保险关系转移接续功能，参保人可在已上线应用系统的地区办理各项社会保险转移接续业务；

——信息查询功能，持卡人可通过到业务经办前台凭卡查询各项社会保险缴费及待遇情况，以后还可通过网站、手机终端等自助服务自助查询相关信息；

——银行金融功能，可作为一张具有银联功能的银行卡使用，如患者在医院门诊看病发生的挂号费以及自费的检查费用、医疗费用和药费均可通过卡内的存款进行支付。

据自治区人力资源和社会保障厅副厅长雷震介绍，在人力资源社会保障同城化工作中，统一基本医疗保险政策体系最复杂、最艰难。按照“大医保”理念的改革方向，北部湾经济区基本医疗着力建立保险统一制度，运行多个参保平台，筹资标准档次可选择，参保平台可转换，让所有参保人员享受到同城同政策、同待遇和公平医疗保障。其中包含着八项主要内容：

——统一基本医疗保险缴费标准，包括统一职工基本医疗保险缴费基数，以职工工资总额为缴费基数；统一城镇居民基本医疗保险缴费标准。

——统一缴费率，重点是统一职工基本医疗保险缴费率，按照就高不就低的原则确定缴费率；统一建立职工基本医疗保险“统账结合”“单建统筹”“住院医疗保险”三个参保平台，兼顾不同群体经济承受能力。

——统一享受基本医疗保险待遇的条件，坚持权利与义务相对应的原则，规范不按时缴费、缓缴、不缴费等其医疗待遇的处理办法。重点统一退休人员享受基本医疗保险待遇的条件，明确规定累计缴费年限及实际缴费年限。

——统一职工基本医疗保险基金合理配置，坚持用人单位缴费的30%划入个人账户或建门诊统筹，70%留作统筹基金，保证住院保障。规范职工基本医疗保险个人账户划入基数及比例，对退休人员体现照顾。

——统一基本医疗保险待遇标准，重点统一统筹基金起付标准和共付段报销比例，保证所有参保人员享受到同城同政策、同待遇和均等化医疗保障。

——统一统筹基金最高支付限额，职工医保、居民医保统筹基金最高支付限额分别达到上年度广西城镇单位在岗职工年平均工资和城镇居民人均可支配收入的6倍。

——建立健全基本医疗保险关系转移接续和异地就医结算制度，推行同城化医疗费用即时结算，方便群众就医购药。

——统一制定基本医疗保险业务经办规程，明确经办业务规则、操作流程、各项服务岗位和管理标准，形成层级分明的管理格局，为参保人提供简便、快捷、高效的经办服务。

自治区人力资源和社会保障厅厅长蒋明红特别提到：“经济区实现人力资源和社会保障同城化，不仅有利于推动经济区一体化进程，还将给广大人民群众带来更多的便利。”

在就业信息共享方面，经济区四市统一使用广西劳动就业管理信息系统平台，实现了多方的招聘信息、求职信息等实时交互共享，有利于促进人力资源在经济区内流动，促进经济区人才资源优化配置。

医疗保障信用管理暂行办法 第2篇

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（一）坚决打赢医疗保障脱贫攻坚战

1.实现应保尽保。将贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度及贫困人口疾病医疗补充保险覆盖范围。加强与扶贫、民政、残联等部门做好贫困人口身份的精准共享，合力做好贫困人口资助参保工作，建立专项台账，及时将贫困人口纳入医疗保障范围，切实解决因人口流动、婚嫁、新生儿等原因导致的断保、漏保问题,确保贫困人口应保尽保。

2.加强贫困群众门诊特殊慢性病管理。协同县卫健委、县扶贫办和各乡镇，进一步压实结对帮扶干部、家庭签约医生工作责任，落实好“春秋两季组织县级医疗专家服务团队下沉乡镇集中办理、平时帮扶干部或家庭签约医生帮助办理”的贫困人口慢性病申办常态化机制。下放门诊特殊慢性病录入备案权限，缩短办理时限，提升贫困患者满意度。

3.做好“四道医疗保障线”政策向三重制度框架衔接和平稳过渡工作。根据上级部署，在年底前将“四道医疗保障线”平稳过渡到基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障框架内。

（二）深入推进打击欺诈骗保专项治理

1.扎实开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。采取“线上线下”方式，坚持集中宣传和日常宣传相结合，开展医保政策进医院、进药店、进乡村、进园区，引导全社会共同守护基金安全。

2.强化社会监督员队伍建设。发挥好市级、县级社会监督员作用，赋予其监督权、建议权、激励权，为社会监督员开展工作提供和创造必要工作条件。

3.创新医保协议管理。结合异地就医、分级诊疗、门诊统筹、家庭医生签约服务等，引导和激励定点医药机构主动规范医疗行为、控制医疗成本。

4.保持基金监管高压态势。零容忍、出重拳、狠打击，强化部门协同监管，严厉打击挂床、诱导住院、盗刷、虚记、诱导院外购药、过度医疗等欺诈骗保行为，加强对贫困人口、敬老院老人等重点人群高住院率、小病大养、小病大治等问题治理，提高医保基金使用效率。

5.加强医疗保障信用管理。依托《xx市医疗保障信用管理暂行办法》，建立医保信用“红黑名单”，着力构建医疗保障信用体系，推进守信联合激励和失信联合惩戒。

（三）推进医保重点领域改革

1.改革医保支付方式。完善按病种付费病种、按床日付费制度，适时调整按病种付费和按床日付费的病种种类、付费标准，加快形成按病种、按人头、按次均、按床日、按项目等多元复合式付费方式。

2.落实药品耗材集中招采制度改革。做好国家组织药品集中采购试点扩围和第二批集中采购工作，落实和完善带量采购模式，坚持“带量采购、量价挂钩、招采合一”，切实减轻患者药费负担。

3.改革基金审核机制。强化审核汇总职责，改革和优化审核、预警、纠错流程机制，建立每季度基金收支分析研判机制，构建基金精细化内控机制，确保基金稳健可持续运行。

（四）全面提升经办水平

医疗保障信用管理暂行办法 第3篇

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第二条本市行政区域内的城镇灵活就业人员参加医疗保险适用本办法。

本办法所称城镇灵活就业人员（以下简称灵活就业人员），是指在劳动年龄范围内，具有劳动能力的下列人员：

（一）在经营规模达不到企业或非企业单位中就业的人员；

（二）非全日制的就业人员；

（三）有多重劳动关系、不确定劳动关系和临时劳动关系的人员；

（四）无雇佣关系、无收入标准的自由职业人员。

男年满60周岁、女年满50周岁的人员，不适用本办法。

灵活就业人员参加医疗保险必须先参加我市灵活就业人员社会养老保险，办理医疗保险参保手续时，须向职工医疗保险经办机构提供已参加社会养老保险有效凭证原件和复印件。

第三条灵活就业人员参加医疗保险遵循下列原则：

（一）参保自愿，保费自担；

（二）鼓励以社区、行业协会为单位参保；

（三）鼓励以个体工商户和佣员为单位参保；

（四）医疗保障水平与我市社会生产力发展水平相适应原则；

（五）权利和义务相对应，缴费年限与待遇水平相挂钩原则；

（六）参保政策和管理办法与城镇职工基本医疗保险制度相衔接原则。

第四条灵活就业人员的医疗保险费原则上由本人和用人单位共同缴纳，具体分摊比例由本人和用人单位协商。已与用人单位明确劳动关系的灵活就业人员按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保，其他灵活就业人员以个人身份缴费参保。

第五条灵活就业人员参加医保实行住院医疗保险形式。灵活就业人员参加医疗保险以我市上年度职工平均工资为缴费基数，40周岁以下（含40周岁）和40周岁以上分别以上年度我市职工平均工资的3%和4%的比例缴纳住院医疗保险费。灵活就业人员在参加住院医疗保险的同时，应当遵循《*市城镇职工大额医疗保险暂行办法》（*政办发〔20*〕58号）的规定，按每人每年60元的标准缴纳大额医疗保险费，并按规定享受大额医疗保险待遇。

第六条灵活就业人员参加医疗保险每年核定一次，从元月1日至12月31日为一个参保年度。已参加医疗保险的灵活就业人员应当于每年第一季度足额缴纳全年的住院医疗保险费，并同时一次性缴清大额医疗保险费。

*

第八条灵活就业人员参加医疗保险，应连续参保。医疗保险费不得随意中断，中断缴费达6个月视同停保；本人要求继续参保的，应当补缴医疗保险费，中断缴费期间不享受社会统筹基金支付的医疗保险待遇，并视同首次参加医疗保险享受统筹基金支付待遇。中断缴费超过1年，本人要求继续参保的，其实际缴费年限重新计算。

第九条已参加医疗保险的灵活就业人员男年满60周岁、女年满50周岁且最低缴费年限达到男满30年、女满25年的，享受城镇职工基本医疗保险退休人员住院医疗保险待遇。缴费年限不足的，按年满时上年度我市职工平均工资4%的比例一次性缴清不足年度的医疗保险费。其享受城镇职工基本医疗保险退休人员住院医疗保险待遇期间不再缴纳医疗保险费。原参加市城镇职工医疗保险因故断、停保人员，重新参加灵活就业人员医疗保险，其已参保年限至退休年龄时合并计算。此次参保时仍按灵活就业人员医保待遇执行。

第十条灵活就业人员因异地*置、长期异地居住和因工作需要驻外工作一年以上的人员，有关医疗保险待遇和医疗服务管理等按我市现行城镇职工基本医疗保险政策规定执行。

第十一条灵活就业人员住院治疗应选择我市职工医疗保险定点医疗机构，因技术或设备等原因确需转往外地医疗机构住院治疗的，须严格按职工医疗保险转诊规定办理转院手续。临时外地就医发生的住院费用一律不纳入社会统筹基金支付。

第十二条职工医疗保险经办机构要结合本办法和灵活就业人员参保缴费以及其多样性就业形式等特点，完善灵活就业人员医疗保险业务管理，制定切实可行的个人申报登记、缴费、资格审核等办法，并加强灵活就业人员医疗保险信息管理工作，做好个人基础档案资料和统计分析等工作，进一步提高社会化管理服务水平。

医疗保障信用管理暂行办法 第4篇

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（一）医保覆盖面逐年扩大，基金收支基本平衡。截止到年月底，我市参加医疗保险、工伤保险、生育保险人数分别为107596人、89646人、40853人；今年前11个月“三险”新增扩面人数分别达到11022人、19149人、2879人，共征收医疗基金、工伤基金、生育基金、大病保险基金分别为12453万元、1008万元、453万元、1161万元，超额完成了上级下达的任务数。今年前11个月，基本医疗保险为全市参保患者提供医疗保险服务86.78万人次，其中门诊84.64万人次，住院2.14万人次，共支出医疗保险基金9910万元（其中统筹基金支出5440万元，个人账户4463万元），大病支付1085万元；工伤基金赔付1442人次，支出754万元；生育保险基金使用466人次，支出169万元。城镇职工医疗保险基金到年11月底统筹结余1770万元，累计统筹基金滚存结余3178万元，个人账户沉淀结余3587万元，医疗保险基金收支基本平衡，累计结存合理，抗风险能力较强。

（二）不断探索医改难点，多层次医保政策体系逐步建立。年市政府出台《市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》，在此基础上，又先后出台了《市城镇社会从业人员基本医疗保险实施暂行办法》、《市困难企业基本医疗保险实施办法》、《市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准》、《市大病医疗保险管理办法》、《市城镇职工生育保险暂行办法》等。这些医保政策保障了参保职工的基本医疗需求，妥善解决了困难企业职工参保以及慢性病参保患者长期吃药打针的问题，缓解了大病参保患者因病致贫、因贫看不起病的困境。为适应经济发展水平，我市对《市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》的有关内容进行了调整，提高了支付上限和核销待遇。

（三）加强监督管理力度，基金管理体系初步形成。加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，制订完善了门诊稽查、住院跟踪管理、转诊转院审批等制度。依据《市定点医疗机构、定点零售药店管理暂行办法》，加大了对医院医疗行为、医护人员违规行为和定点零售药店的监控力度，从源头上堵塞了医保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是严格按照收支两条线的规定，实行专户储存，专款专用；二是认真做好统筹基金和个人账户的建账、支付、审核等基础工作；三是改进和完善与定点医院的结算办法，强化医保基金营运管理；四是加强对门诊和住院医疗费用支出情况的监控。尤其是做好对统筹基金的支出管理及监控，确保基金收支平衡。

二、职工医疗保险中存在的问题

（一）少数单位和职工对参加职工医疗保险的认识不到位。一是部分企业尤其是私营企业为降低生产成本，不愿为职工参保，而许多劳动者不敢提医保的事，担心被解雇；二是个别企事业单位转制后，无力为职工参保；三是有的企业虽然参加了职工医疗保险，但范围只局限在管理和生产骨干层面，少数企业甚至隐瞒用工人数；四是部分企事业单位职工认为自己年轻身体好，参保不合算；五是许多职工不了解医保政策，不清楚参保的权利和义务，对医疗保险待遇期望值过高，有些职工因此断保或不愿参保。

（二）参保单位比例不尽合理。财政负担的行政机关和事业单位职工基本参加了医疗保险，而企业则参保不够。目前我市应参保而未参保的职工人数占到了职工总数的百分之三十多，仍有少数单位没有参加医疗保险。

（三）我市职工基本医疗保险政策仍有待完善。城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险政策凸显出了“真空地带”。我市基本医疗保险现行政策规定参保人员只能报销疾病引起的医疗费用，因意外伤害导致的医疗费用不能享受基本医疗保险待遇；而《工伤保险条例》规定也只承担参保人员因工作期间的意外伤害和意外医疗责任，对非工作期间引起的意外伤害和意外医疗不予赔付。参保职工因意外伤害发生的医疗费用由于不符合政策规定不能解决，致使少数家庭因此致贫、返贫，给社会、家庭带来不和谐、不稳定因素。

（四）医保关系缺乏异地转移接续机制。民营企业职工及灵活就业人员工作性质不稳定，工作流动性相对较大，参加本地的医疗保险后若流动到其他地区时，其医疗保险关系无法转移，因而享受不到相应的医疗保障待遇，这在一定程度上影响了其参加医疗保险的积极性。

（五）医保监管部门与医疗服务机构之间沟通合作互信不够。尽管我市医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但客观的讲，在实际工作中，医、患、保三方矛盾仍然比较突出，管理水平和服务水平距离改革的目标还有一定差距。这既有政策方面的因素，也有自身发展的因素。定点医疗机构与医保中心之间存在的矛盾，是制度体制问题。医保中心与定点医疗机构之间主要是通过协议的方式相处，协议条款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一个由多方参与的职工医疗保险监督沟通机制。

三、对职工医疗保险工作的几点建议

（一）加大宣传力度，努力提高企业和职工的参保意识。要广泛深入地开展宣传教育活动，采取生动活泼的宣传形式，把城镇职工基本医疗保险政策宣传到基层，晓喻到群众，努力提高企业对参加职工医疗保险的认识，增强广大职工的自我保护意识和健康风险意识，引导他们积极参加医疗保险。要积极开展业务培训，普及医保知识，使各单位负责职工医保工作的人员、医保对象及医务工作者都熟悉医保政策和医保管理办法，共同推进医保政策的贯彻落实。

（二）修改完善我市城镇职工基本医疗保险政策。积极向上级反映，争取早日出台《市城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险实施方案》，以提高我市职工基本医疗保险待遇水平和保障范围。

（三）突出重点，加大扩面力度。要着力做好改制企业、民营企业、城镇个体工商户和灵活就业人员的扩面，力争使所有的城镇职工都能够享受基本的医疗保险；在制度框架上，坚持大的原则统一，探索适合不同人群的保障方式；在管理服务上，加快医保信息化、网络化建设，减少医保基金的征收环节，缩短单位缴费到进入医保专户的时间，保障医保病人的医疗费用及时核销，推动医保服务的社会化和便民化。要加大《劳动合同法》实施力度，体现职工医疗保险的强制性，杜绝企业参保的随意性，依法维护广大职工的生命健康权益。

医疗保障信用管理暂行办法 第5篇

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关键词 农民工 医疗保障 城乡对接

作者简介：何娜，嘉兴学院文法学院2011级学生。

一、农民工市民化进程中医疗保障制度衔接的必要性分析

在新中国建立初期，社会群体构成相对简单，当时社会最明显的分类就是城市居民和农村居民，所以采用了医疗保障制度二元体系。事实上，随着改革开放，经济体制改革日益深入，原有的医疗保障制度沿用至今早与社会脱节，急需改革，方法有两种：一种是针对不同的群体设置不同的医疗保障制度；另一种是建立全国统一适用的医疗保障制度 。第一种方法，无形地在人与人之间搭建隔阂，不利于促进新型城镇化的建设，第二种方法，把城镇与农村医疗保障的发展作为一个整体来加以看待，认真维护每一个群体的利益，是体现社会实质的公平公正。要建立全国统一适用的医疗保障制度，就要先进行制度的对接。制度对接即让参保对象在制度内可以根据自己的需求，自由地选择或转移自己参加的社会保障 。实现制度对接不仅能保障农民的健康权，还能加快新型城镇化的进程。

（一）保障农民健康权

如前文所述，农民工患病几率比城市居民的更大，追根溯源，一是因为该群体的工作环境差，劳动强度大，二是因为收入难以赶上城市物价水平，营养跟不上。但这一群体受经济水平限制，只有当病情严重恶化了，才会去医疗机构。面对高昂的医疗费用，他们往往又会主动放弃治疗。这种现象不利于保障农民工的健康权。众所周知，生命权是每个人至高无上的权利。在“法治中国”时代，任何人都不能任意妄为地剥夺他人的生命自由，侵害他人的生命健康。患病时能够及时得到救助，尽快恢复健康就是在行使生命健康权，每个人都有不妨碍他人行使的义务。

（二）加快新型城镇化的进程

二、农民工医疗保障制度的相关地方政策比较

为便于分析，本文选择北京、江苏太仓和四川成都三地的农民工参加基本医疗保险的政策文本进行比较。

（一）农民工医疗保障的筹资方式与水平比较

总体看来，三地城市农民工医疗保障的财政补贴都很高。太仓市凭借较高的城市化和工业化水平，财政投入大，同时又有符合农民工流动性强的政策，所以实施起来难度并不大。成都市的参保对象可以根据自身经济状况分档参保的方法，既符合公平、自愿原则，又保证了农民工的切身利益。北京市将农民工纳入城镇职工医疗保险的方式，让农民工能以较低的缴费得到较高的医疗保障水平，值得借鉴。但是具体选择哪种类别及缴费方式，因尚未出台相关的标准，一般都是由用人单位和劳动者协商确定，主动权掌握在用人单位手中，劳动者处于被动地位，容易受到限制。 （二）农民工医疗的保障范围与程度比较

三地城市的农民工医疗都是着眼于“大病”、“特殊疾病”，而农民工的身体健康差、所处工作环境恶劣等更有可能引发的是感冒发烧、跌打损伤这些小病小痛，一次两次花费或许不大，次数多了开销就迅速增长。而且“小病不补，大病吃苦”，即使是感冒，拖着不治疗也有可能导致身体恶化，劳动力下降甚至丧失。高位者不应只考虑住院、手术、化疗、特殊疾病等情况，还应继续完善制度，将一般性疾病纳入报销范围，扩大保障范围，提高保障水平。

（三）农民工医疗管理体制与监督机制比较

按照《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》规定的内容，用人单位未缴纳基本医疗保险费的，外地农民工可以请求上一级政府的劳动部门派员调查、解决；也可以向用人单位所在地的劳动监察机构举报，或是将争议提交到单位所在地的劳仲委（劳动争议仲裁委员会）申请仲裁。在《太仓市居民医疗保险管理暂行办法》规定由市社会保险基金管理部门（即社保经办机构）对基金的有关情况进行征收、使用、管理、检查等。成都市的相关法规也规定了由医疗保险经办机构负责基本医疗保险的待遇支付、基金管理和会计核算工作。

农民工进城找到工作本已十分不易，若用人单位执意不肯为农民职工缴纳保费，在面对工作与医保二选一的选择题前，农民职工定不会舍弃宝贵的工作；况且，在北京市内，没有工作，谈何医保？北京市将农民工纳入职工医疗保险，而监督主体是被动一方的劳动者，这不利于该《办法》的执行与实施，缺乏思虑与完善，达不到“全面覆盖”的要求。太仓市、成都市的规定有一定道理，不过，使用与检查基金的主体都是社保经办机构，难免会滋生出中饱私囊、做假账以掩人耳目的想法。为防患于未然，应调整政府部门的职能范围。

（四）农民工医疗保障中的政府责任承担比较

根据《太仓市居民医疗保险管理暂行办法》及《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》的内容，当保险基金支付不足时，由市财政统筹解决。也就是说出现基金超支的状况时，市政府帮着收拾烂摊子。行使权利的主体是医疗保险经办机构，承担责任的主体是市政府，二者不一致，权责不对等，这样只会助长官员的侥幸心理，淡化责任意识。除此之外，没有惩罚措施，缺乏法律的强制作用，易导致不法之徒钻空子。

三、现行农民工城乡医疗保障制度的问题分析

现行的基本医疗保障制度是以户籍为分类标准的二元体系，与之相适应的是分开管理机制，城镇居民医保由人社部门管理，新农合则是卫生部门的工作范围。这种体系有诸多不合理之处：

（一）保障制度的多元化

在技术层面，新农合与城镇居民医保采用的原理一致，都是保险原理；在实际操作层面，二者都是由政府推动、财政支付一定的保费的形式，除了户籍区分，二者没有本质区别，所以说，新农合与城镇居民医保是同性质的社会医疗保障制度，没有分割开来的必要 。而现存制度以户籍为分界线的原因，无非是基于城乡差异。在这种差异下，不自觉地将劳动者分为三六九等，更加拉大城乡差距。

（二）保障政策的碎片化

一方面，资源被浪费。二元体系适用的两套不同的经办信息管理系统，行政管理成本高，且资源共享程度低，很可能导致政府财政遗漏补贴或重复补贴，没有把钱用到该用的地方，造成财政资源的浪费。

另一方面，无保可依。农民工流动性很强，第一年在一个统筹区域内参保，可能还没来得及享受该制度带来的相应待遇，第二年就流动到了另一个统筹区域内。在新的统筹区域内有新的政策，可能使得最初的医保没有意义。这不仅浪费所缴纳的保费，还可能降低农民工参加新医保的热情，减少医疗保障覆盖率。

（三）实施效果的低效化

为更好地保障农民工的健康权益，现行农民工医疗保障制度需要从以下三个方面进行对接和完善。

（一）制定全国统一适用的农民工医疗保障法律

结合北京市关于农民工医疗保障的做法，与其硬生生地将其塞进城镇基本医疗保险之中，不如分离出来，专门制定适合农民工这一特殊群体的医疗保障法律。有了法律的确认，观念歧视可以慢慢淡化至消失。此外，农民工有流动性强的特点，不会长时间定居在某一个城市，唯有使各个区域有统一的医疗保障制度，才能不遗漏、不重复，方便农民工流动工作的同时又能切实保障其健康利益。

（二）适度体现不同地区农民工医疗保障水平的差异

医疗保障信用管理暂行办法 第6篇

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为深入实施“便民廉医工程”，进一步巩固发展我市新型农村合作医疗制度，促进我市合作医疗工作又好又快发展，根据全国、全省新型农村合作医疗工作会议精神和省有关文件要求，结合我市实际，现就做好2009年度全市新型农村合作医疗工作提出如下意见：

一、工作目标

（一）全市新农合参合率（参合人数占农业总人口比例，下同）达96%以上，力争实现所有农村常住人口都享有合作医疗制度的保障。其中，端州区、鼎湖区和*高新区的参合率力争达到100%，高要市、四会市的参合率达到98%以上，德庆县、封开县、广宁县和怀集县的参合率不低于96%。同时，进一步落实特殊困难群众参加合作医疗的措施，确保农村五保户、低保户、特困户、孤儿、残疾人和其他贫困人口100%参加合作医疗。

（二）充分发挥合作医疗基金的使用效益，力求合作医疗基金使用最优化。当年统筹基金结余原则上不超过15%，累计结余不超过年度筹资的25%。

（三）加强县、镇两级经办机构能力建设，确保落实人员编制和工作经费。

（四）加快新型农村合作医疗信息化建设步伐，完成全市新农合信息管理软件的升级工作。所有定点医疗机构要实行电脑收费，在县、镇两级定点医疗机构全面实施即时补偿制度。

二、资金筹集

根据省的要求，2009年新农合人均筹资水平要达到110元以上。其中，各级财政对参合农民的补助标准为每人90元（包括中央财政4元、省级财政61元、市级财政10元、县级财政15元），参合农民个人缴费不少于20元。

各地要对农村五保户、低保户、特困户、孤儿、残疾人和其他贫困人口参加合作医疗给予帮助。对符合农村医疗救助条件的对象，由当地民政部门从医疗救助基金中优先资助其缴纳个人参合费用；尚未达到农村医疗救助条件但生活仍比较贫困的，各地要多渠道采取措施，帮助其参加合作医疗。

按照《关于实行计划生育优惠卡制度的通知》（肇府办[2006]42号）精神，对计划生育优惠卡的持卡户及该户18岁以下孩子参加农村合作医疗的个人出资费用，由各地财政解决。

三、补偿办法

继续坚持以大病统筹为主、适当兼顾受益面的原则，不断提高受益率，扩大受益面，切实提高新农合的保障水平。

（一）住院补偿。2009年，住院补偿封顶线要达到5万元以上，实际住院总补偿水平不低于总住院费用的40%。参合人员的住院费用补偿比例为乡镇卫生院70%、县级医院60%以上、县外医院40%以上。乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院起付线分别为100元、200元、600元。凡在本市内精神病专科医院住院的参合精神病人，其住院费用补偿比例按县级医院的标准执行。

（二）门诊补偿。近两年合作医疗基金结余率超过省控制线要求的县（市、区），要积极推行门诊统筹补偿制度。普通门诊补偿统一实行门诊统筹制度，不再实行家庭账户制度。门诊补偿按照“互助共济、因病施治、有病多补，无病不补”的原则，以镇卫生院、村卫生站门诊服务为主体，引导病人就近就医，做到“小病不出村、不出镇”。实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶”的补偿方式，控制医疗费用不合理增长，保证基金使用安全。门诊统筹资金可按当年基金筹资总额的20%进行预算，门诊统筹资金与大病统筹资金合为一个会计科目。门诊补偿不设起付线，每次门诊补偿比例应达到门诊费用的30%以上，单次补偿限额可为5元（村卫生站）至8元（镇卫生院），个人年补偿封顶线可达到50元，封顶线可以由家庭统一使用。补偿范围限于新农合用药目录和诊疗范围之内，村医按村医用药规定执行，并规定最大处方限额。各县（市、区）必须与村卫生站和乡镇卫生院签订协议，实行协议管理。各县（市、区）应结合实际，制订具体的门诊统筹补偿方案。

（三）特殊病种大额门诊费用补偿。将特殊病种大额门诊费用补偿的病种范围由原来的13种扩大到15种。除原规定的肝硬化失代偿期、癌症（放化疗）、慢性肾功能衰竭（尿毒症）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、组织器官移植后门诊抗排异治疗、精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍、焦虑性神经症、精神发育迟滞）、心脏病并心功能ⅲ级以上、严重脑血管疾病（半身不遂、下肢瘫痪）、癫痫经常性发作、肾病综合症、重度地中海贫血和老年性痴呆症等13种外，增加高血压病和糖尿病2个病种，共15种。各地可结合实际，自行制定和增加纳入合作医疗补偿范围的特殊疾病种类。报销起付线从原定年累计800元降到年累计500元（含500元）。起付线以上部分补偿比例为30%。对精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍、焦虑性神经症、精神发育迟滞）不设起付线，报销比例为50%。大额门诊费用年补偿封顶线为1万元。大额门诊费用补偿封顶限额纳入住院补偿封顶限额内计算。

（四）白内障门诊手术补偿。白内障患者进行门诊人工晶体植入手术，每一侧患眼一次性补助500元。

（五）住院分娩补偿。符合计划生育政策的农村妇女正常住院分娩每例补助300元。如发生难产、剖腹产等特殊情况，按照住院标准报销医疗费用。

（六）预防接种第二类疫苗补偿。将狂犬疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、b型流感嗜血杆菌疫苗（即hib疫苗）和甲肝疫苗的接种费用列入合作医疗补偿范围。补偿比例为30%。

（七）继续实行合作医疗补偿向中医药倾斜政策。一是中医药服务门诊补偿：纳入中医药服务门诊补偿的病种为上肢骨折和下肢骨折，补偿条件是采用中医药治疗的非手术病人。补偿办法及标准为：上述病人中医药服务门诊补偿不设起付线，补偿比例为50%，补偿金额年封顶线为200元。二是调整中医药服务住院费用优惠补偿比例，参合患者住院中医药总费用占住院总费用20%（含20%）以上的，住院报销不设起付线，补偿比例同时提高10%。中药饮片除单味使用不予报销外，复方使用均纳入新农合报销范围。

（八）大病救助。按照《印发*市新型农村合作医疗救助金使用管理暂行办法的通知》（肇府[*]72号）执行。各地可结合本地实际，对农村合作医疗救助标准作适当调整。各县（市、区）要根据市的补偿办法，制定本地2009年度的补偿方案。各地的补偿方案，报市主管部门审核同意后实施。

四、工作要求

（一）进一步加强新型农村合作医疗工作的领导。

加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度建设，是党十七大的重要精神。巩固、发展、完善新型农村农村医疗制度，是各级政府的重要责任。要把新农合工作纳入各级政府及其领导干部政绩考核的重要内容，进一步强化政府的管理职责，切实加强对新农合工作的领导。县级政府是新农合工作的第一责任人，政府领导要高度重视，及时研究解决新农合工作中的新情况、新问题，确保新农合工作顺利开展。

（二）落实配套资金，切实加强基金管理。

要按照新的筹资标准，落实各级财政配套资金，确保资金按时足额到账。按照《印发*市新型农村合作医疗救助金使用管理暂行办法的通知》（肇府[*]72号）要求，县级财政要按当年参加农村合作医疗人数人均不低于0.5元的标准，专门安排农村合作医疗救助资金。新农合基金和新农合救助基金必须以县为单位分别设立专账，实行专户存储，统一管理，封闭运行。要认真落实和执行农村合作医疗基金财务管理制度和会计制度，健全检查监督制度，有效预防和查处虚报、挪用、截留、套取、贪污合作医疗资金以及造假凭证、做假帐行为。市财政、卫生部门每年要对县级新农合基金的使用情况进行一次检查，市审计部门每年要对县级新农合基金审计一次。建立健全县级农村合作医疗监督委员会及其工作机制，加强对合作医疗基金的监督检查，及时发现和纠正问题，确保基金安全。要加强新农合资金的绩效评价工作，提高资金使用效益。

加强新农合基金运行风险的防范，各统筹地区要根据财政部、卫生部的要求，从统筹基金中提取风险基金，规模保持在当年统筹基金总额的10%，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。

（三）加强新农合经办机构建设，努力提高经办能力。

各地要按照《关于进一步提高新型农村合作医疗保障水平和运行质量的通知》（肇府[*]29号）要求，进一步充实和加强县、镇两级新农合机构建设，落实人员编制，并安排必要的工作经费，确保新农合机构有人办事、有钱办事。凡未在*年10月底前落实乡镇新农合经办机构人员编制的县（市、区），要尽快研究解决，确保在*年底前为每个乡镇新农合经办机构落实好编制，配备好人员。同时，根据工作需要，认真落实新农合经办机构的工作经费。要加强各级新农合经办人员的培训工作，统一工作要求，不断提高经办人员的素质和业务水平。

（四）严格执行新农合各项规章制度，严防发生骗取新农合资金现象。

要针对近年来省内一些地方不法分子骗取新农合资金的违法行为不断增多的现象，切实加强管理，堵塞漏洞。要做到事前严防范、事中严监管、事后严惩处，尤其要注意关口前移，在事前和事中环节狠下功夫，从源头上防范骗取、套取合作医疗资金的行为。要进一步完善并落实新农合的各项规则制度。一是要认真落实公开公示制度。严格按照要求，将报销补偿情况在镇、村的政务公开栏上墙公示，同时在政府公众网或卫生网上公示，做到每月公示一次，接受群众监督。二是全面推行即时补偿制度。要在县（市、区）内的新农合定点医疗机构全面实行即时补偿制度，既方便参合群众办理报销补偿，又便于加强对合作医疗资金补偿环节的监督。三是完善报销凭证审核制度。建立县外医疗机构住院报销凭证的审核、核对制度，县外住院凭证必须上送县（市、区）农村合作医疗办审核后才能报销。实行先付后审的地方，必须由县级经办机构对报销补偿凭证审核后，才能向乡镇经办机构或定点医疗机构拨款。通过加强审核，防止利用假发票、假凭证骗取新农合基金事件的发生。四是建立健全新农合工作中违规违法行为的查处机制。对利用假发票、假凭证和分解处方、虚开处方（冒名签字）、制造假处方等骗取新农合资金的行为，一经发现，要一查到底，从严处理。

（五）加强定点医疗机构监管，严格执行“两个目录”。

各地要认真贯彻执行《*市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》（肇府[*]85号）有关规定，切实加强对定点医疗机构的监督管理。要制定定点医疗机构监测评价指标体系和考核办法，完善医疗费用分析、评估和通报制度，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及新农合制度执行情况等，纳入定点医疗机构考核范围，定期组织专业人员对定点医疗机构医疗服务行为进行评审，考核结果与定点资格和费用拨付挂钩。定点医疗机构要规范住院登记、病案书写和管理制度，严格按照有关要求书写病案，管理病案。对出入院病人要进行住院登记，核实身份，保存资料，以备检查。要严格执行省规定的用药范围和诊疗项目，定点医疗机构必须按照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录（*年版）》规定的用药目录和《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（粤劳社[*]304号）规定的诊疗范围，严格控制自付费用的支出。各级经办机构要按照定点医疗机构服务协议的约定，加强对定点医疗机构的监管，重点监控是否存在不合理用药、不合理检查、不合理收费的情况；是否存在将门诊病人转作住院病人或挂床住院的情况；是否存在住院率突升、次均住院费用突长的情况；是否存在不按用药目录和诊疗范围规定进行治疗的情况；是否存在伪造、涂改住院票据、住院凭证的情况。要定期向社会公布定点医疗机构的医疗费用情况，确保参合人员的知情权。

（六）加快信息化建设步伐，提高新农合工作效率和监控水平。

各级政府要重视新农合信息化建设，全面推进农村合作医疗信息化建设工作。要以县（市、区）为单位，实行统一配置、统一软件模块，建立定点医疗机构门诊、住院收费电脑结算系统，将定点医疗机构的诊疗信息、收费和补偿数据与新农合对接，以信息化管理手段处理新农合补偿、数据统计和数据传输等工作，实现补偿审批网络化、补偿结算电算化、工作管理信息化。定点医疗机构要尽快配置电脑，实行电脑收费及办理即时补偿。具备条件的县（市、区），要迅速开展新农合管理信息系统的升级工作，将原来使用的c/s结构软件更新为b/s结构软件，以提高新农合信息化管理水平。

医疗保障信用管理暂行办法 第7篇

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第一条为保证城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)人员流动就业时能够连续参保，基本医疗保障关系能够顺畅接续，保障参保(合)人员的合法权益，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)的要求，制定本办法。

第二条 城乡各类流动就业人员按照现行规定相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，不得同时参加和重复享受待遇。各地不得以户籍等原因设置参加障碍。

第三条 农村户籍人员在城镇单位就业并有稳定劳动关系的，由用人单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续，参加就业地城镇职工基本医疗保险。其他流动就业的，可自愿选择参加户籍所在地新型农村合作医疗或就业地城镇基本医疗保险，并按照有关规定到户籍所在地新型农村合作医疗经办机构或就业地社会(医疗)保险经办机构办理登记手续。

第四条 新型农村合作医疗参合人员参加城镇基本医疗保险后，由就业地社会(医疗)保险经办机构通知户籍所在地新型农村合作医疗经办机构办理转移手续，按当地规定退出新型农村合作医疗，不再享受新型农村合作医疗待遇。

第五条 由于劳动关系终止或其他原因中止城镇基本医疗保险关系的农村户籍人员，可凭就业地社会(医疗)保险经办机构出具的参保凭证，向户籍所在地新型农村合作医疗经办机构申请，按当地规定参加新型农村合作医疗。

第六条 城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业，新就业地有接收单位的，由单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续，参加新就业地城镇职工基本医疗保险；无接收单位的，个人应在中止原基本医疗保险关系后的3个月内到新就业地社会(医疗)保险经办机构办理登记手续，按当地规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。

第七条 城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地城镇基本医疗保险的，由新就业地社会(医疗)保险经办机构通知原就业地社会(医疗)保险经办机构办理转移手续，不再享受原就业地城镇基本医疗保险待遇。建立个人账户的，个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转，个人账户余额(包括个人缴费部分和单位缴费划入部分)通过社会(医疗)保险经办机构转移。

第八条 参保(合)人员跨制度或跨统筹地区转移基本医疗保障关系的，原户籍所在地或原就业地社会(医疗)保险或新型农村合作医疗经办机构应在其办理中止参保(合)手续时为其出具参保(合)凭证(样式见附件)，并保留其参保(合)信息，以备核查。新就业地要做好流入人员的参保(合)信息核查以及登记等工作。

第九条 参保(合)凭证由人力资源社会保障部会同卫生部统一设计，由各地社会(医疗)保险及新型农村合作医疗经办机构统一印制。参保(合)凭证信息原则上通过社会(医疗)保险及新型农村合作医疗经办机构之间传递，因特殊原因无法传递的，由参保(合)人员自行办理有关手续。

第十条 社会(医疗)保险和新型农村合作医疗经办机构要指定窗口或专人，办理流动就业人员的基本医疗保障登记和关系接续等业务。要逐步将身份证号码作为各类人员参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的唯一识别码，加强信息系统建设，及时记录更新流动人员参保(合)缴费的信息，保证参保(合)记录的完整性和连续性。

第十一条 社会(医疗)保险和新型农村合作医疗经办机构要加强沟通和协作，共同做好基本医疗保障关系转移接续管理服务工作，简化手续，规范流程，共享数据，方便参保(合)人员接续基本医疗保障关系和享受待遇。

医疗保障信用管理暂行办法 第8篇

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一、领导重视 分工明确 责任到人

为保障专项检查顺利有序开展，保定市卫生局成立了传染病检查领导小组，根据省卫生厅《传染病防治重点监督检查工作方案》并结合我市实际，制定了《保定市传染病防治重点监督检查工作方案》，明确检查重点、检查范围和检查要求，实行一把手总负责，分管领导负直接责任的目标管理责任制，保证监督检查工作落实到位。中国教育查字典语文网 chazidian

二、专项检查成效显著

(一)分层次检查医疗废物处置情况

1、二级以上医疗机构、妇幼保健院：

均建立了医疗废物管理制度，设有专职或兼职管理人员，相关培训记录、医疗废物登记较齐全，设立了医疗废物暂存点，医疗废物交由市级处置中心处置或自行焚烧处置，相关人员采取了一定的卫生防护措施。但也有相当一部分医疗单位无医疗废物运输专用工具和通道，少数医疗单位未对医疗废物进行分类收集和包装，医疗废物暂存点不符合相关规定，暂存医疗废物未按要求及时处置。

医疗保障信用管理暂行办法 第9篇

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按照“统一政策、分级管理、预算调剂、运行一体”的原则统一全市医疗保险主要政策，提高医疗保险公平性，促进制度持续发展；统一全市医疗保险经办流程和定点管理，提升服务能力；统一全市医疗保险信息管理系统，加快实现全市医疗保险民卡就医“一卡通”，方便参保人员就医；在全市医疗保险基分级管理的基础上，建立完善风险调剂金管理制度，增强基金保障和抗风险能力。到年底，实现全市医疗保险市级统筹2012年，全面实现本市区域范围内的异地就医“一卡通”。

二、突出重点，全面推进医疗保险市级统筹

（一）统一政策标准。从市级统筹实施之日起，全市执行一的社会医疗保险政策。各辖市按照属地管理原则，根据社会险征缴的有关规定，负责本地各项医保的经办工作。

（二）统一待遇水平。从市级统筹实施之日起，全市统一行“三个目录”，并按各项规定的标准、支付范围和管理办法一执行。作为过渡，个别待遇标准可在执行全市统一政策的基上，暂由各地根据基金平衡原则自行确定支付比例。

（三）统一经办管理。按照《社会保险法》和市级统筹的求，切实理顺医疗保险管理体制，对各项基本医疗保险实行一化管理，解决部门职责交叉，减少经办和信息资源浪费。根据疗保险业务经办规程，建立健全业务、财务、安全和风险管理度。制定全市统一的医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴待遇支付、档案和财务管理等工作程序和服务标准，做好经办理工作。

（四）统一定点管理。统一全市医疗保险定点医疗机构、点零售药店管理制度。全市执行统一的定点医疗机构和定点零售药店的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核标准和违规罚等办法；统一定点医疗服务协议文本、服务协议管理标准、疗费用结算模式。本着有利于落实各级权责的原则，对医保定资格实行“辖市初审，市级确认，全市互认”，形成共同监管相互协调的就医和医疗费用管理模式。

（五）统一信息系统。结合“五险合一”和“金保工程”设，建立全市统一的医疗保险信息系统和覆盖全市的网络平台。

数据集中到市级前，各地要根据人社部颁布的数据标准和社会障卡标准，加快系统升级改造，确保网络运行畅通和安全，实基于“市民卡”全市范围内异地就医结算的目标。

三、建立医疗保险风险调剂金制度

从市级统筹之日起，全市统一按规定提取医疗保险风险金调剂金，暂纳入各地财政专户管理，实行单独建账，专款专用。市级调剂金由市人社、财政部门统一调度使用，具体办法另行定。

同时，落实基金预算管理制度，加强基金预算编制工作，化预算执行情况的监督考核。建立健全风险调剂金清算制度，晰基金责任，适时进行清算。建立完善风险调剂金内部审计制度主动接受审计部门的审计。定期向社会公布风险调剂金收支况，实现财务信息公开透明。

四、扎实推进医疗保险市级统筹工作

1.加强组织领导。推进医疗保险市级统筹是我市深化医药卫生体制改革的一项重点工作和明确任务。各地要高度重视，切加强组织领导，拟定实施方案，确保各项措施落到实处。在建市级统筹前，各地不得自行调整有关政策。

医疗保障信用管理暂行办法 第10篇

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根据国务院和人社部关于加强社会保障领域信用建设一系列要求，福州市积极引导诚信医保理念，加强医保信用服务体系建设，加大对违法失信行为的惩戒和打击力度，维护医疗保险基金的运行安全。

一、加强制度建设，完善信用管理机制。一是完善相关管理办法。根据2010年10月全国人大颁布的《中华人民共和国社会保险法》，福州市人民政府制定了《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》并于2013年8月1日起施行。近年来福州市人社局及市医保中心还陆续出台了《福州市城镇基本医疗保险定点服务机构资格认定考核办法》《福州市医保定点医疗机构违法处理办法》《福州市医保定点零售药店违反协议记分处罚管理办法》《福州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审定办法》及《定点医疗机构违规处理办法》等管理办法。二是建立失信惩戒机制。福州市根据制定出台的《福州市基本医疗保险定点服务机构资格认定暂行办法》《福州市城镇基本医疗保险定点服务机构资格认定考核办法》等，完善定点医疗机构和定点零售药店准入机制和退出机制建设，对违规失信机构不予准入，对在日常考核和年度考核中不合格的“两定”单位予以清退。三是建立联合查处机制。根据人社部相关文件精神，福州市人社局与市公安局签订《医保基金反欺诈合作备忘录》,建立联合执法机制，加大对医疗保险基金欺诈犯罪活动的打击力度。

二、健全信用档案，完善诚信记录。一是建立健全参保人员的信用档案。根据人社部《社会保险业务档案管理规定（试行）》要求，福州市医保中心建立健全参保人员信用档案管理，严格按照规定对参保人员的信用档案进行立卷、归档、整理、入库等，截至目前，装订历年参保人员档案约40000册、财务档案约16000册。二是建立医疗机构及从业人员信用档案。福州市建立定点医疗机构医师库，制定定点医疗机构和医师信用等级评价制度，将定点医疗机构分为无级别、a、aa、aaa等级别，完善信用评价体系。同时，建立定点医疗机构从业人员的“黑名单”制度，完善从业人员的信用档案记录。

三、加大稽核力度，打击失信行为。近年来，福州市加大了征缴稽核和医疗稽核的力度，重点打击医疗保险领域违规失信行为，有效地维护了医疗保险基金的运行安全。一是强化医疗稽核工作。2004年，福州市已建立了稽核管理系统平台，通过信息系统开展医疗费用稽核，有效地提高了稽核效率，同时，在信息系统稽核的基础上结合群众举报加大现场稽核的力度，结合年度工作安排开展专项医疗稽核活动，医疗稽核工作取得了明显的成效。2011年以来，福州市通过不断加强“两个定点”管理，全面整治定点医疗服务中的违法、违规和欺诈行为，加大对骗取医保待遇及定点医疗机构、定点零售药店、参保单位及参保人员违规失信行为的惩戒和打击力度，三年来累计发出稽核通知书1665份，共安排现场稽核1119人次，责令79家定点服务机构限期整改、暂停149家服务单位医保服务协议、暂停24名医生医保处方权、取消26家定点单位医保服务资格、停用138人次的社会保障卡、稽核扣款8500多万元。二是扎实开展对参保征缴的稽核。运用“四比对”（即与养老保险数据比对、与工商管理部门比对、与税务比对、与住房公积金中心比对）和法律手段，充分发挥劳动监察行政执法职能，强化对用人单位参加医保的稽核力度，切实做到应保尽保。三年来，累计稽核企业11000多家，处理违法失信10多家，依法罚款79万元，新增参保人员32.4万人，医保参保扩面工作位居全省前列。三是着力开展联合执法。福州市医保中心与福州市公安局经侦支队依据《医保基金反欺诈合作备忘录》，联合开展防范和打击欺诈、骗取医疗保险基金的行动，进一步加大对空刷、盗刷社保卡套取医保基金等违法失信行为的打击力度。

（福州市医保中心）