医疗安全预警制度汇编范本（20篇范文）

重要性和意义

医疗安全，是医疗服务的核心，关乎患者的生命安全与健康。有效的安全制度如同医疗机构的免疫系统，预防和抵御可能的风险。它强化员工的安全意识，规范操作流程，确保医疗服务的质量与效率，同时也是对患者权益的有力保障。安全制度的建立与执行，是医院管理的基石，是提升医疗服务质量的不二法门。

安全制度有哪些

一套完整的医疗安全制度应包括但不限于以下几方面：

1. 预防与控制感染制度：规范医护人员的卫生操作，防止院内感染的发生。

2. 药品管理制度：确保药品的正确使用，防止误服、过量等事故。

3. 紧急预案：应对突发事件，如医疗设备故障、患者病情恶化等。

4. 患者信息安全制度：保护患者的个人信息，防止泄露。

5. 员工培训制度：定期进行安全知识与技能的培训，提高员工的应急处理能力。

注意事项

1. 制度应具有可操作性，避免空洞的条文，确保员工能理解和执行。

2. 定期审查更新，适应医疗环境和技术的变化。

3. 强化监督机制，确保制度执行不打折扣。

4. 建立反馈机制，鼓励员工报告安全隐患，及时纠正问题。

5. 制度的宣传与教育，使每位员工都能认识到其重要性并付诸实践。

医疗安全预警制度是医疗体系的防护网，它的完善与执行直接关系到医疗服务的安全与质量。只有将制度融入日常运作，才能真正发挥其效能，为患者提供安全、优质的医疗服务。

医疗安全预警制度范本

第1篇 医疗安全预警制度范本

一、总 则

(一)目的

为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识,强化医疗安全的监控机制,提高医疗质量,保障医疗安全,增强主动服务意识,提高服务质量,更有效的防止医疗缺陷、差错、事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷;尽量满足就医患者、家属及社会相关各方面对疾病康复日益增加的期望值,促进全程优质服务,结合本院实际,特制定本制度。

(二)医疗安全预警范围

全院职工,尤其是医务人员,在实施诊断、治疗和其他服务的过程中,由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗差错、事故出现的医疗实践,无论患者与家属有无投诉,都属于医疗安全预警范围。

(三)原则

医疗活动要遵循“以病人为中心”的服务宗旨,以强化医疗质量管理为主要内容,以医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规为准绳,以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段,以及时消除安全隐患,警示责任人,以达到确保医疗安全为目。

(四)要求

医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室,各司其职、各负其责,全面抓好落实。

二、医疗安全预警分级

根据诊疗过程中责任人实际造成的影响,医疗安全的缺陷性质、程度及后果,将医疗安全预警项目分为三级。除以下情况外,应酌情根据总原则对事件进行分级。

(一)一级医疗安全预警项目

一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求,但尚未造成患者投诉等后果的行为。

1、医疗文书

(1)门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。

(2)未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史,输血患者未记录输血史。

(3)未在规定时间内完成住院志、入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录;未及时签定各种重要的医患协议书等,影响病案内涵质量的重要医疗文献内容。

(4)凡决定转出的病人,经治医师未书写转科、转院纪录。

(5)意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或总值班。

(6)手术未进行术前讨论。

(7)未及时查房,连续两次以上,病人有投诉,但未发生医疗缺陷后果(以下简称后果)。

(8)造成病历等资料损坏或丢失。

(9)在诊疗过程中,有一定缺陷,但无后果。

(10)各种医疗操作不当或不成功,病人投诉但无后果。

(11)其他:未引起后果,但有病人投诉的诊疗行为。

2.纪律

(1)工作人员擅自离岗。

(2)对于疑难危重病人,会诊医师和辅助检查科室医(技)师在接到急会诊邀请后,未在10分钟内到达现场诊查患者。

(3)医务人员在为患者诊治、发药等服务过程中聊天、打手机。

(4)门、急诊护士未及时将门、急诊危重病人转送至急诊科或病区。

(5)首次开展的新手术、新疗法、新技术,未通过专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。

(6)违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

(7)将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。

(8)不负责任地解释其他医务人员的工作,造成患者或家属误解。

(9)违反医疗保险的有关规定。

(10)出现医德医风问题。

3、诊疗规范

(1)门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师会诊。

(2)危重患者到达急诊科后,未在3分钟内开始抢救。

(3)会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者而进行“电话会诊”、“病历会诊”。

(4)门、急诊医务人员对危重患者未实施首诊负责负责制。

(5)门、急诊医师未见患者即开具《入院证》或病房医师未诊查患者即开医嘱。

(6)三级医师查房不及时或记录签字不及时。

(7)病情突然恶化且初步处理效果不佳时,未及时请上级医师会诊。

(8)对疑难病例未及时提请科内、科间、院内、院外会诊。

(9)需马上执行的医嘱未向护士交待清楚,导致延缓执行。

(10)对危重患者未做床旁交接班或未将危重患者的病情、处理事项记入交班记录。

(11)临床医师迟报、漏报传染病,或发现传染病、或疑似传染病,未就地隔离,未按规定消毒或转院。

(12)择期手术未在术前上报医务科。

(13)麻醉师在术前及术后患者返回病房的24小时内未诊查患者。

(14)手术医师在术后未及时诊查患者,手术3日内无上级医师查房记录。

(15)错发、漏发药物,但未造成后果,并未引起患者投诉。

(16)因医务人员导致择期手术术前准备不充分,延误手术进行。

(17)供应过期灭菌器械或不合格材料。

(18)护士未正确执行医嘱。

(19)采集体液标本时,采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者因素导致采集量不够而需重新采取。

(20)处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明,但尚未造成患者人身损害。

(21)遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时,未及时上报。

(22)术后观察患者不细致,未能及时发现出血,异常渗血。

(23)因治疗需要且病情允许转科,转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。

4.医疗保障

(1)抢救药品、材料未及时补充、更换、出现账物不符或过期药品、材料。

(2)设备、器材出现故障,未定期检测或维修不及时而影响使用。

(3)医技科室对于仪器、设备疏于检测维护,导致结果失真。

(4)医技科室疏于查对,弄错标本、项目或部位。

(5)血、尿、粪等检查标本遗失。

(6)特殊检验标本、病理标本的保(留)存时间短于规定时间。

(7)检查结果与临床不符或可疑时,未与临床科室及时联系并提议重新检查;发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。

(8)药剂科未及时发现处方中的药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。

(9)调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未行单包和注明。

(10)调配中草药不使用计量器具而估计取药。

(11)营养餐有异物。

(12)造成患者投诉的医疗收费错误。

(13)计算机网络因疏于管理和维护,导致运行障碍。

(二)二级医疗安全预警项目

1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件,或超过6小时未补记抢救记录,可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉。

2、非特殊、疑难病人,未及时确诊(超过72小时)或未及时确定与更正、补充治疗方案,延误治疗而造成病人投诉。

3、三级查房不及时,特别是上级医师查房不及时,造成病人投诉。

4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故,但有一定过失或差错。

5、一年内被两次一级医疗安全预警。

6.因发生一级医疗安全预警而引起患者投诉。

7.由于责任人的原因过失造成非事故性医疗缺陷,经协商、调解或判决,给医院造成经济损失,金额低于2000元人民币。

(三)三级医疗安全预警

1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故。

2、由于各种“不作为”因素或各种医疗事件酿成医疗纠纷,虽未认定医疗事故,但责任人过失严重,影响恶劣,造成医院声誉的损害。

3、由于责任人的过失,造成医疗缺陷,经调解后给病人的经济补偿金额高于2000元人民币。

4、一年内两次被二级医疗安全预警。

5、严重医德医风事件,被新闻媒体曝光,造成医院声誉的毁损。

三、医疗安全预警程序

(一)立案

1、自查立案:各科室和部门均有权利和义务在日常工作中检查,发现医疗安全预警项目内容,并交由相关部门处理。

2、接受投诉立案:凡发生医疗纠纷投诉的科室,24小时内由医务科立案,调阅病历,下达《医疗纠纷投诉通知单》。

(二)处置

1、在调查取证及医院有关人员讨论后,根据情节轻重及责任大小,分别给予不同级别的医疗安全预警。

2、自查立案的,立即下达《医疗缺陷限期整改通知书》。

3、接受投诉立案的,于接到投诉后72小时内,由医务科对责任人下达《医疗缺陷限期整改通知书》,并与责任人签定《限期整改医疗缺陷协议书》存档。

4、可能构成医疗事故的,按照《医疗纠纷防范与处理控制程序》办理。

5、被二、三级医疗安全预警的责任人,必须在接到预警通知的当天到医务科接受“预警”谈话,根据谈话后本人的表现,一周内给予处罚。

6、医疗安全预警处罚分为通报批评、建议取消评优资格、扣发月(季、年度)奖、降薪、技术职称低聘、离岗待聘、追偿经济责任等。

7、经各级医学会鉴定为医疗事故的,参照医院相关文件进行处理。

(三)监督实施

职能部门应检查监督责任部门(或人)对医疗缺陷的整改情况,对于完成情况予以验证并备案。如未按要求完成整改,则由原预警级别升级加以处理,并加大督查力度,直至缺陷整改完毕。

四、处 罚

(一)处罚原则

1、根据警示级别,参考情节轻重,本人态度和一贯表现,确定处罚额度。

2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任,并给予相应的处罚。

3、对于受到医疗安全预警人、科室和部门,坚持以教育为主、处罚为辅的原则;对于及时发现安全隐患并积极设法补救者,给予一定的精神(如全院通报表扬)和物质奖励。

(二)处罚类别(见下表)

处罚人员一级预警二级预警三级预警

直接责任人1.扣发奖金50元。 2.书面检讨。1.扣发奖金100元。 2.全院通报。 3.负担一定比例赔偿金。 4.取消当年晋升资格。1.扣发当月奖金。 2. 全院通报。 3.负担一定比例赔偿金。 4.视情况处以记过、辞退。

间接责任人1.扣发奖金50元。 2.书面检讨。1.扣发奖金100元。 2.书面检讨。1.负担一定比例赔偿金。 2.取消当年晋升资格。

五、医疗安全预警制度的相关措施

(一)认真落实《医患沟通制度》

1、住院医师接诊病人后,认真向病人介绍自己,同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症、预计医疗费用等情况告知病人,并记入病程记录。

2、实施有创性检查与治疗(如胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等),必须在实施操作前向病人或家属交待清楚术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施,将谈话内容记入病程记录。

(二)认真落实高风险环节签字制度

1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的“作为”义务,在诊疗环节中实施规范性签字制度。如《手术知情同意书》、《输血同意书》、《各种穿刺检查同意书》、《各种介入诊断(造影)治疗协议书》等等,这些协议书规定了向病人告知的内容,可能发生的并发症及医疗意外,并要求患者或家属(监护人)签署相关同意书。

2、对上述高风险医疗环节,在尊重病人的知情权、同意权的同时,也要尊重病人的拒绝权。病人或家属(监护人)明确表示不同意的手术及操作,原则上不做,以避免医疗纠纷;

3、医务人员在对危重病人交接班环节中应履行签字程序,书面交待。

4、医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。

(三)敏感时段查房制度

1、落实节假日主任查房制度

节假日主任查房是使住院病人在特定的时段不间断的处于质量控制中;主任节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗,有利于对值班医生的考核、监督与管理。

2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段,必须坚持督查岗位责任制,使医疗工作始终处于警戒、应急状态。

(四)绿色安全生命通道

1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制。

2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作,追究责任。

(五)法律援助与医患沟通

1、对医患间发生的纠纷及病人住院期间遇到的非医疗问题尽快通过法律咨询,获取法律服务。

2、必要时可请法律顾问介入处理医疗纠纷,使病人了解依法、理智地处理医疗纠纷的重要性,双方平等交流、沟通,维护医患双方合法权益。

3、在医疗纠纷应诉案件中,重视法律顾问在诉讼程序中的作用,认真对待病人的诉讼请求,注意医疗文献资料(病历、录像等)在举证中的责任地位,用法律来维护医院、医师的合法权益。

4、注意病人的心理需求,医患间相互沟通,是控制医疗纠纷投诉、防范医疗风险的重要环节。

5、注意医患之间的情绪因素、行为因素、环境因素对医疗过程的影响,认真开展换位思考与角色置换的研究。

第2篇 医疗质量与安全管理责任追究制度

为了更好地提高医疗质量，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。增强广大医务人员安全意识，特制定此制度。

一、 认真执行《首诊负责制》

（一）急、危、重患者的处理

1.凡急、危、重患者来院就诊，接诊医师必须积极认真负责地进行诊治或抢救。本人不能胜任抢救工作时，应及时请上级医师或科主任会诊。需住院的由首诊医师收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任；未及时请上级医师或科主任会诊，需住院而未收入院，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.对不属于本专业诊治范围的患者，首诊医师将问诊、查体、相关检查或处理后的情况记录在门诊病历中，请相关科室会诊，会诊医师将会诊情况记录门诊病历中；需住院时由首诊医师协助相应科室收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人扣2分：科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

3.涉及两个科室以上患者，首诊医师必须积极、认真、负责地进行诊治或抢救，并根据病情请相关科室会诊，视患者病情判断患者归属，根据病情需要必要时请科主任会诊。需要住院的患者，病房不得借故拒收。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

4.对于发生严重推诿患者的医师，责任人扣5分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

（二）慢诊患者的处理

1.患者来院就诊，接诊医师应根据此次就诊的主要病情来进行诊治，不能明确诊断及治疗的应请本科上级医师会诊。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任。不能明确诊断及治疗的如果未请本科上级医师会诊，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.接诊医师经过问诊、查体及辅助检查结果认为不属本科疾病时，如患者一般状况欠佳，接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任。

二、认真执行《三级医师查房制度》

（一）经治医师查房

1．每天对所管患者最少2次（晨间、午后）查房，违反规定一次，扣2分。

2.对急、危、重患者和新入院及术后患者，随时查房，及时发现和掌握病情变化，及时采取有效诊疗措施，违反规定一次，扣5分。

3.节假日、双休日必须做到巡视性查房，违反规定一次，扣2分。

4.夜间值班，要对病区所有患者进行经常巡视性查房，发现和掌握病情变化，及时采取紧急有效的诊疗措施；疑难急重患者请上级医师会诊。违反规定一次，扣5分。

5.上级医师查房前，整理病历，病程记录最少记录到查房前一天，各种检查结果置于病历中。违反规定一次，扣2分。

6.主治医师、科主任查房记录，经治医师于12小时完成，并于当日遵照上级医师查房指示完成医嘱的更改和执行。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载。违反规定一次，扣2分。

7.由于违反上述规定发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

（二）主治医师查房

1.新入院患者，必须在48小时内完成首次查房。违反规定一次，给予经济处罚。

2.每周至少带医疗组查房1次。违反规定一次，给予经济处罚。

3..于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并签字认可。违反规定一次，扣2分。

5.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

三、认真执行《临床医师值班、交接班制度》

（一）值班医师要做到按时交接班。接班医师未到岗，值班医师不允许下班；接班医师因故未按时（迟到）接班，应提前30分钟电话告知值班医师；接班医师未到岗﹙已电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师按脱岗扣2分；接班医师未到岗﹙未电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师、接班医师均按脱岗扣2分，并按劳动纪律考核条款考核脱岗时间；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）值班医师必须坚守岗位。对擅离职守者，扣5分。

（三）值班医师在值班时（包括双休日、节假日、夜班），患者出现病情变化，要及时给予处置，经治医师解决不了的要做到逐级请示，并把病情变化及处置情况详细地记录在交班本上，还要记录到病程记录中， 值班医师对患者病情变化处置有困难，不请示、不汇报或处置不及时的，发生一次，值班医师扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（四）值班医师接班后，对全科住院患者进行查房。对危重患者要不定期查看，及时发现病情变化，及时处置。未能及时发现患者病情变化，值班人员扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（五）值班医师向接班医师交班时，对危重及病情出现变化的患者做到床头交班，并书写交接班记录﹙包括值班病程记录﹚，交接班医师签字。未按时写交接班记录或无医师签字，视为未交接班，发现一次，值班医师、接班医师扣2分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（六）交班记录本要求书写内容：新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化等，要认真、全面、详实地书写，发现少填写一项内容，值班医师扣2分。

四、认真执行《术前讨论制度》

认真执行术前讨论制度，讨论结束后按照要求向患者及家属交待，填写医患沟通单。术前讨论至少应于患者手术前一天完成，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

五、认真执行《死亡病例讨论制度》

（一）患者死亡后，于1周内完成死亡讨论。未按时完成死亡讨论，科主任、业务院长扣5分。

（二）凡死亡病例，医疗组医师或值班医师要征求（动员）家属意见，是否同意进行尸检。尤其是对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴等非正常死亡的和家属对医疗及死亡原因持有疑义的，坚决动员进行尸检。家属同意或不同意进行尸检，都应在病历首页“是否同意尸检” 栏内进行签字，而且要在病程记录中体现，同时要在医患沟通单上签字、印手印。违反上述规定的，节假日、双休日、夜班时对值班医疗组扣2分；正常工作日对医疗组人员扣2分。

（三）死亡病例讨论内容要记录在病历中，同时也要及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中。死亡病例无死亡讨论，发现一份，经治医师扣5分；科主任负管理责任。死亡病例讨论内容未及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中，发现一次，经治医师扣2分；科主任负管理责任。

六、认真执行《危重患者抢救制度》

（一）医护人员无论是本人发现或接到患者家属呼救信息及其他医护人员发出协助抢救的信息后，应迅速到达现场，如医护人员态度冷漠，“见死不救”，一经查实，扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

（二）抢救记录要及时、详实，并简明扼要地将抢救经过手写记载于《危重患者抢救记录本》中，违反上述规定的，记录人、主治医师扣5分，科主任负管理责任。

七、认真执行《会诊制度》

（一）急诊会诊（急诊科会诊）要求接到电话后10分钟之内到达请会诊科室，会诊后认真书写会诊记录。未在规定的时间内到达会诊科室﹙现场﹚和会诊后不写会诊记录的，责任人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

（二）普通会诊，申请会诊科室要认真填写会诊申请单；被邀请会诊医师要亲自检查患者、阅读病历，不要只听病情汇报；会诊后要认真填写会诊意见。申请会诊科室，会诊申请单填写不符合规定的，填写会诊申请单的医师扣2分；会诊医师违反上述规定的，扣2分。发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及责任人承担。

八、认真执行《临床用血审核制度》

严格掌握输血适应症，对不应该输血的患者进行输血或应该输血的而没进行输血的，查实一次，当事人扣5分，科主任负管理责任。

九、认真执行《病历书写基本规范》实施要点

（一）没有在规定的时间内完成入院记录、病程记录和出院记录的，发现一次，当事人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）手术记录原则上由术者在24小时内完成书写；特殊情况下由第一助手书写时，术者应签名认可。违反上述规定的，责任人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

（三）病历严禁使用刮、粘、涂等方法改动病历内容；需要改动的，应当用双横线划在须要改动的文字上，修改人在改动处下方填写修改时间并签名；同一页病历记录修改不得超过三处。违反上述规定的，当事人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（四）患者及家属（律师、公安局、法院、卫生行政部门等）复印过的病历（包括护理文献）不允许改动。如发现改动，经治医师（护士）扣5分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组﹙护理组﹚及当事人承担。

十、认真执行《医务人员三基训练制度》

（一）根椐实际情况由医务部、护理部制定培训计划，并组织全院医务人员进行三基培训。有计划未组织实施或无计划也未组织实施，医务部、护理部主任给予经济处罚。

（二）医务人员无故不参加培训，每次扣5分。

（三）对考试不合格﹙不参加考试﹚者，每次扣5分。

十一、认真执行《医嘱制度》

（一）长期及临时医嘱要求在接诊后1.5小时以内开出。违反此规定的，经治医师扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

（二）长期医嘱单一页超过6项停止医嘱，应重新整理医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道蓝线，重新整理的医嘱另起一页，用红笔写上“重整医嘱” ，重整医嘱的时间应按重整当日时间填写。违反上述规定的，经治医师扣2分。

（三）除急诊抢救和手术中，医师不得下达口头医嘱。如有违反者，责任人扣2分。

（四）医师在诊疗过程中的各种医嘱，必须与病情和病程记录一致。违反此规定的扣2分   。

第3篇 中学医务室医疗安全规章制度

一、加强医疗业务知识的学习: 医务室医务人员在工作中应遵从医务人员医德规范,平时加强医疗业务知识的学习,每周一上午抽出2小时的时间,对上周的学生疾病情况进行小结,发现有学生普遍存在的疾病或传染病、流行病等问题,及时找出预防措施,以维护全体师生的健康和安全,并形成制度。在工作中以医院的标准严格要求自己。

二、严格诊断及治疗:

1、医务室在为学生进行疾病的诊断治疗过程中,必须严格按正规的医疗标准进行问诊和查体,并严格按诊断标准对学生的疾病作出诊断;

2、对于诊断明确的疾病,按治疗原则积极给予治疗:可采用各种方法给予治疗:如药物口服、肌注、雾化吸入等;对于各类损伤,严格按无菌操作原则给予清创、包扎、换药等治疗,并做好学生损伤后的功能恢复的指导和治疗(如理疗等);所有治疗方法严格按正规医疗要求进行操作,杜绝违章操作。

3、如果诊断不明确的疾病,医务室应积极建议学生到正规医院作进一步的检查、诊断和治疗;

4、对于急症、危症的学生,医务室第一时间内通知班主任,校领导和学生家长,并拨打120急救电话,及时护送学生到正规医院进行治疗,使学生患病时能在最快最短的时间内得到医治,以免因延误治疗时间而对学生造成意外伤害事故。

5、对于诊断明确的特殊疾病,以及学校医务室不能进行治疗的疾病,医务室应积极建议学生到正规医院进行治疗。

三、严把用药关:

1、医务室每次在采购药品时,必须到正规医药部门购药,以保证药品的质量;对于变质和过期的药品要及时给予销毁;并对药物进行定期检查,严格按《龙城初级中学医务室药品采购保管制度》保管药品; 2、严格按药品使用原则和治疗原则使用药品,并在使用药品时,严格按照药物的药理作用、适应症、用法和剂量等使用,并注意药物的副作用;

3、坚决杜绝滥用抗生素,医务室只使用一般抗生素口服或肌肉注射;普通感染性疾病只使用一种抗生素,严重的呼吸道感染可以加一种抗生素肌肉注射;感染性腹泻可加服一种全身性的抗生素;怀疑有厌氧菌感染时,可加强使用甲硝唑;

4、治疗中注意中西药的搭配使用,以增强疗效;

5、给学生的药物总量一般不超过2天,特殊疾病(如神经性头痛等可适当开出5天的药物),对学生在治疗过程中出现任何不适时,都要求学生要随时到医务室进行复诊;

6、在给学生药品时,分袋包装,并清楚地写明服用方法;同时注意询问学生药物过敏史,对有药物过敏的学生建立用药档案,以备查验; 7、在生病学生未到的情况下,原则上不售药给学生,以保证学生用药的安全,管理制度《中学医务室医疗安全规章制度》。

四、关心学生病痛: 医务室工作人员在工作中,应该态度和蔼可亲,积极关心学生的疾病痛苦,为学生着 想,对所有学生一视同仁,对于在医务室进行观察的学生按常规给予医疗护理,尊重学生的医疗隐私。树立坚守工作岗位,随时为学生服务的思想。

五、保留学生医疗档案: 医务室应该保存学生就诊和治疗的所有医疗档案,以防发生医疗纠纷。

六、消除医疗隐患:

1、坚守工作岗位: 为了使生病的学生得到及时地诊治,即使在上课、体检、外出开会、学习、跟随学生外出军训、劳技等情况下,医务室也尽可能做到一个人外出一个人留守医务室,以随时处理突发情况;在遇到台风等自然灾害时,医务室做到了校医及时到岗,随时做好预防和处理意外损伤事故的准备。

2、对于医疗安全方面可能存在的隐患做出有效对策:

(1)学生隐瞒病情或未对自身的疾病引起足够的重视,未及时进行治疗,使病情出现突然的变化。主要对策一是教育学生改变对待疾病的观念,提高自我保健意识;二是班主任要及时发现患病学生,督促其进行诊治;

(2)学生在未进行医生诊断和指导的情况下,自行服药治疗,造成药物效果不佳,甚至用错药,贻误治疗时间,从而造成病情加重;对策是教育学生应该懂得就医和用药的原则意识,切实为自己的健康负起责任,提高自我保护能力;

(3)学生对自身的意外伤害不会处理,造成处理不当,使损伤加重。其中最常见的是运动损伤的处理不当,造成损伤加重,治愈恢复时间延长。对策是加强健康教育,使学生学会基本的急救知识和常用方法,学会运动损伤的预防和处理方法,提高自救能力;

(4)住宿学生和晚修学生的突发疾病,将突发疾病的学生按《龙城初级中学学生急症和危重疾病急救处理原则》处理,及时护送到医院进行治疗。

(5)对于个别学生隐瞒自己患有传染病的情况,按《龙城初级中学预防学生常见病和传染病制度》给予处理。

第4篇 医疗废物相关人员职业安全防护和健康体检制度

一、保健院队从事医疗废物消毒、毁形收集、转运贮存、装运等工作的管理人员配备必要的防护用品。

二、每年对上述人员进行健康检查，必要时对有关人员进行预防接种，防止其身体受到损害。

三、专职人员在接触或处置医疗废物作业时，必须穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防护用品，每次作业结束后应当及时按规定队防护用品和手进行消毒和清洗。

四、防护用品有破损时，应及时予以更换。

第5篇 医疗质量、医疗安全的核心制度

门、急诊首诊负责制

一、门诊首诊负责制

门诊实行首诊负责制，不得推委病人，当通过检查确定病人确患其他科室诊治的疾病时，也必须写好病历，写出初步诊断，必要时可请有关科室会诊，再把病人转到有关科室。当病人患有介于本科与其他科室之间的疾病时，则必须负责到底，不得推委到其他科室。当门诊中发现病人需要住院时，应及时联系床位，开出住院证。

二、急诊首诊负责制

1.一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。

2.重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。

3.如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医疗护理部或总值班，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。

三级医师负责制度

一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

二、医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。

三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

分级护理制度

分级护理共分为4级，即特别护理（专人护理）、一级护理、二级护理和三级护理（普通护理）。病人入院后，由医生根据病情决定护理等级，下达医嘱，并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记，提示护士根据医嘱和标记具体落实，护士长进行督促检查。下面是不同护理级别的不同要求。

1、特别护理（特护）用大红色标记，凡病情危重或重大手术后的病人，随时可能发生意外，需要严密观察和加强照顾。特护的都是重危病人，但重危病人不一定都要特护。特护派专门护士昼夜守护，有时需把病人搬入抢救室或监护室。按照特护计划，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察病情，记录饮食和排出物的量，进行基础护理和生活护理，翻身按摩等。特护的收费比较高，上级有收费标准，自费病人应考虑病人的负担能力。

2、一级护理用粉红色标记，表示重点护理，但不派专人守护。对绝大多数重危病人来说，这就算是高等级的护理。按规定，对一级护理的病人，护士每隔15～30分钟巡视1次，既了解病情和治疗情况，又帮助饮食起居。根据病情需要帮助病人更换体位、擦澡、洗头、剪指（趾）甲等。

3、二级护理用蓝色标记，表示病情无危险性，适于病情稳定的重症恢复期病人，或年老体弱、生活不能完全自理、不宜多活动的病人。对二级护理病人，规定每1～2小时巡视1次。在这之间，如病情有变化或有特殊需要，病人可用呼唤电铃呼叫医生护士。

4、三级护理是普通护理，不作标记。对这个护理级别的轻病人，护士每3～4小时巡视1次。

各级护理病情依据和护理要求

住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为ⅰ、ⅱ、ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求)标记。

一、特别护理

(一)病情依据：

1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。

2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。

3.各种严重外伤、大面积烧伤。

(二)护理要求：

1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。

2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。

3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

二、一级护理

(一)病情依据：

1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。

2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。

3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。

(二)护理要求：

1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。

2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。

3.严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。

4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。

5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。

三、二级护理

(一)病情依据：

1.病重期急性症状消失、特殊复杂手术、大手术后病情稳定、骨牵引、卧石膏床、需卧床休息、生活不能自理者。

2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

3.一般手术后或轻型先兆子痫等。

(二)护理要求：

1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。

2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1～2小时巡视一次。

3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症

4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

四、三级护理

(一)病情依据：

1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。

2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。

3.可以下床活动，生活可以自理。

(二)护理要求：

1.可以下床活动，生活可以自理。

2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。

3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。

4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。

5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。

病例讨论制度

一、临床病例讨论

（一）选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例讨论会。

（二）临床病例讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。

（三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。

（四）临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。

二、疑难病例讨论

凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、术前病例讨论

一般手术经主治医师决定即可，但中、大、重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。

四、死亡病例讨论

（一）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。

（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），  并报医疗护理部和院领导。

（三）用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。

（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请医疗护理部及院领导参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

会诊制度

一、科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

二、科间会诊

（一）门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持会诊单和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在会诊单或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其它有关科室会诊。

第6篇 医疗废物工作人员职业卫生安全防护制度

1. 从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员,必须掌握相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识。

2. 从事上述工作的人员必须配备必要的防护用品。防护用品破损时,应当及时予以更换。

3. 在接触医疗废物时,必须穿戴工作衣、口罩、帽子、手套、胶鞋等防护用品。防止医疗废物接触身体。

4. 进行清洗和消毒工作时,必须加穿防水饭单、袖套。

5. 每次工作结束后,应当及时按规定对污染防护用品和手进行消毒和清洗。

6. 所有接触医疗废物的工作人员自觉做好个人防护。

第7篇 医院医疗仪器设备安全使用管理制度

人民医院医疗仪器设备安全使用管理制度

(一)医疗设备使用前必须制定操作规程,使用时必须按操作规程操作,仪器设备使用人员必须经技术培训、考核合格后才能上岗操作。

(二)对卫生部或卫生厅规定的有关大型仪器设备,须取得卫生部规定的《大型医用设备应用质量合格证》方能投入使用,使用人员须持有《大型医疗设备上岗人员技术合格证》方能进行操作。

(三)使用科室对仪器设备的管理

1.建立使用登记本(卡),对开机状态、使用时间、运行状况、出现的问题进行详细登记。

2.高值仪器设备(三级医院定10万元及以上的设备,二级医院定5万元及以上设备)应由专人保管,专人使用(科室主任和护士长是第一责任人),无关人员不能上机。维修部门应确定一名维修专管人。

3.医疗设备使用科室,应指定专人负责设备的管理,包括科室设备台账管理、设备的配件附件管理、设备的日常维护检查。如管理人员工作调动,应办理移交手续。

4.新购贵重仪器应定期报告使用率、经济效益、社会效益等情况。

5.未经医院领导批准,科室使用的仪器不准外借。

6.使用科室与人员要精心爱护设备,不得违章操作,如违章操作造成设备人为责任性损坏,要立即报告科室领导、医疗设备科及分管院长,并按规定对责任人作相应的处理。

(四)使用操作人员在医疗设备使用过程中必须做到:

1.不得离开工作岗位,如发生故障后应立即停机,切断电源,停止使用;同时挂上故障标记牌,以防他人误用。

2.急救仪器设备发生故障时应立即采取应急预案,用手动方式代替仪器设备进行工作,然后调用同类仪器设备,再通知维修技术人员到达现场维修。

3.大型仪器设备或对临床诊断治疗影响很大的仪器设备,发生故障停机时应及时报告院领导,通知医务科门、临床科室,停止开单,以免给病人带来不必要的麻烦。

4.对有故障的仪器设备,操作人员不得擅自拆卸或者检修,应由技术人员负责检修,待故障排除后方能继续使用。

5.使用人员在下班前应按规定顺序关机,并切断电源、水源,以免发生意外事故。需连续工作的设备,应做好交接班工作。

6.操作使用人员应做好日常的使用保养工作,保持设备的清洁。使用完毕后,应将各种附件妥善放置,不得遗失。

第8篇 医疗安全预警制度处理程序登记报告制度

1.根据国务院颁布的《医疗事故处理办法》,结合我院情况,制订本规定。

2.建立科室医疗差错、事故登记本,由科室主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因、后果。做到及时、准确,并在一周内讨论与总结,订出预防措施。

3.发生医疗差错、事故,应立即采取补救措施,减少不良后果,并及时报告医务处。

4.发生严重医疗差错、事故,科主任、护士长应立即向主管院长及医务处报告,并于24小时内补交书面报告,当事人也应写出书面材料。医院应及时向卫生行政机关报告,必要时申请医疗事故鉴定。

5.发生医疗差错、事故的有关病案、原始资料、样本应妥善保存,不得涂改、伪造、隐匿和销毁,以备鉴定。对发生医疗、护理事故的病案,当事科室应在24小时内交医务处专人封存保管,未经主管副院长、医务处、护理部同意,不得查阅。

6.院、科领导对医疗事故要及时组织鉴定,提出处理意见并通知患者或其家属。任何人不得随意向其患者或家属做解释。

7.发生医疗差错、事故的科室或个人,如不及时按规定报告,或有意隐瞒不报,事后经领导或他人发现或揭发时,按情节轻重给予当事人及科领导经济处罚及行政处分。

8.医疗差错、事故发生后,按其性质、情节,分别组织全院或有关科室人员进行讨论分析,以提高认识,吸取教训,并提出今后防范措施。科室领导根据实际情况提出处理意见,上报医院。

9.进修人员担任独立值班后,发生差错事故应由本人负责,实习生在工作中由于责任心不强,不按操作规定办,发生差错事故应由本人负责外,并根据具体情况追究带教老师责任。

10.患者死亡后,如家属对死因提出疑义或引起医疗纠纷时,上级医生应请家属签署尸检通知书;如同意尸检,应立即通知医务处,必须争取在48小时内进行尸检,以免影响对死因的判定。

11.科内所有医疗差错、事故,应及时登记,由科主任审查签字后,交医务处(护理部)备案。

第9篇 医疗安全定期分析制度

为了进一步加强医疗质量和医疗安全管理，杜绝医疗事故隐患，更好地为患者服务，为此我院将定期召开医疗安全隐患、医疗投诉分析会议，并做出如下规定：

一、组织全体医务人员学习相关法律法规等文件，提高医务人员法律意识。

二、对于患者的医疗投诉，医疗活动中存在的安全隐患要进行详细登记。

三、各科室每月组织全科医务人员对于本科出现的医疗投诉、医疗安全隐患者进行分析，并提出整改措施。

四、医务科每季度召开一次相关人员会议，分析本季度发生的医疗安全隐患、医疗投诉案例，分析医疗质量和医疗安全中存在的问题，制定切实可行的整改措施。

五、职能科室要经常深入到科室检查医疗质量安全工作，排除安全隐患。

第10篇 住院患者医疗安全管理制度和措施

加强住院患者医疗安全管理制度和措施

住院病人应遵守住院制度，听从医护人员指导，与医护人员密切合作，配合治疗和护理，安心养病，确保安全。

1、病人入院时，认真听取入院宣教内容。

2、病人应遵守病房作息时间，保持病室内外环境整洁与安静，请不要随地吐痰，不在室内吸烟，不在病房内私自使用电器等。

3、请不要随意出人医务人员办公室，不得翻阅病历，如有需要，请与主管医生联系，履行手续。

4、病人未经许可不得进入诊疗场所;不得动用医疗、护理设备以及进行任何护理技术操作。

5、护士不得私自答应病人外宿，若有特殊情况需外出时，必须经科主任及主管医生批准同意，并办理请假手续后方可离开。

6、尽量少带物品到病房，暂不用的物品，由家属带回，贵重物品不要带入病房，如有特殊需要，请注意保管，手机等随身携带。

7、请爱护公共财物，如有损坏照价赔偿。

8、休养期间，不要串房间，不要自行更换床位，如遇抢救危重病人需要更换房间，请服从值班医务人员的安排。

9、在接到出院通知后，到住院处办理出院手续，请出示出院证，领取出院带药，离院。

10、遵守医院的制度，一旦违反，经劝说无效者，通知家属，开除出院。

11、看病要采用实名制。

12、需留陪人者严格按医嘱执行

第11篇 科室医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）医院感染管理

1．医院感染突发事件应急处理能力；

2．医院感染散发病历报告落实情况；

3．清洁、消毒、灭菌执行情况；

4．手卫生与自身防护落实；

5．抗菌药物合理使用；

6．一次性无菌物品是否按规范使用；

7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；

8．医疗废物的管理；

9．加强医院感染预防与控制的各项工作。

10.术前、术中、及术后感控措施。

（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理

认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。

及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

（五）医疗安全不良事件管理

加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。

第12篇 医疗质量安全核心制度要点

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。

一、首诊负责制度

（一）定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度

（一）定义

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

三、会诊制度

（一）定义

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

（二）基本要求

1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。

4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。

四、分级护理制度

（一）定义

指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。

2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

4.患者护理级别应当明确标识。

五、值班和交接班制度

（一）定义

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。

2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。

3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。

5.各级值班人员应当确保通讯畅通。

6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

六、疑难病例讨论制度

（一）定义

指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。

4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

七、急危重患者抢救制度

（一）定义

指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。

3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。

4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

八、术前讨论制度

（一）定义

指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

4.术前讨论的结论应当记入病历。

九、死亡病例讨论制度

（一）定义

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

十、查对制度

（一）定义

指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

十一、手术安全核查制度

（一）定义

指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。

2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。

3.手术安全核查表应当纳入病历。

十二、手术分级管理制度

（一）定义

指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。

2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。

4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。

十三、新技术和新项目准入制度

（一）定义

指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。

2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。

3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。

4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。

5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。

6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。

7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。

十四、危急值报告制度

（一）定义

指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。

2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。

3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。

4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。

6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

十五、病历管理制度

（一）定义

指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

5.鼓励推行病历无纸化。

十六、抗菌药物分级管理制度

（一）定义

指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。

（二）基本要求

1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。

2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。

3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。

4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。

十七、临床用血审核制度

（一）定义

指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。

2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。

3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定义

指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。

2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。

3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。

4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。

5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。

6.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。

7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。

第13篇 医疗废物管理职业安全防护制度

一、认真执行国家法律、法规、规章制度和有关规范性文件的规定,熟悉医院制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程、各项工作要求及安全防护知识。

二、严格按照医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序执行。收集、运送医疗废物的人员要有严格的防护措施,要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩等。

三、防止医疗废物直接接触身体。每次运送或贮存结束后立即进行手清洁和消毒。

四、要掌握在医疗废物分类收集、运送、暂存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等损害的措施及发生后的处理措施。

五、医疗废物暂存处禁止吸烟及饮食,防止非工作人员接触医疗废物。

六、每日对运送周转箱清洗消毒,暂存处每次转运后进行清洁和消毒处理。

七、在收集、运送、暂存医疗废物的过程中,要防止医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故情况的发生;要掌握发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。

八、定期对从事医疗废物分类收集、运送等工作人员配备必要的防护用品;定期进行健康检查,必要时对有关人员进行免疫接种,防止其受到健康损害。

九、院感科经常对卫生安全防护制度的执行情况进行监督、检查、指导等工作。

十、发生职业暴露后的处理流程

1、工作人员因针刺、割伤、咬伤、或者血液/体液溅到粘膜或者通过破损的皮肤而暴露于血液/体液后,应马上用肥皂和清水冲洗暴露部位15分钟。如果喷溅到眼睛或粘膜,要用清水冲15分钟。受伤者应马上向自己的上级报告,并寻求进一步的治疗。

2、如有伤口、应当在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,并用肥皂和流动水冲洗10分钟以上,禁止进行伤口的局部挤压。

3、受伤部位的伤口冲洗后,应当用消毒液如75%的酒精或0.5%碘伏进行消毒,并包扎伤口。

4、医疗废物收集、包装人员发生职业暴露后,除立即采取以上措施外,还要查找可能的感染源,然后根据感染源,采取进一步处理措施。

5、进行患者、受伤者的相关的血液监测,如肝功能、乙肝二对半、丙肝抗体、艾滋病、梅毒等。

6、发生暴露30分钟内向本科室领导报告,2小时内科室向医院感染管理科报告。

7、医院感染管理科接到报告后进行登记,并针对刺伤的损害进行评估,确定暴露级别和暴露源的病毒载量水平,制定追踪观察和实施预防性用药方案。

十一、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急预案

发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时,应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定采取相应紧急处理措施,对致病人员提供医疗救护和现场求援;同时向县卫生局、环保局报告,并向可能受到危害的单位和居民通报。同时按照以下要求及时采取紧急处理措施:

1、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时,第一发现人以最快的速度报告医院感染管理科,医院感染管理科核实情况后立即报告有关的主管部门;

2、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度;

3、组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理;

4、对被医疗废物污染的区域进行处理时,应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响;

5、采取适当的安全处置措施,对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置,必要时封锁污染区域,以防扩大污染;

6、对感染性废物污染区域进行消毒时,消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行,对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒;

7、工作人员要做好卫生安全防护后进行工作。处理工作结束后,医疗卫生机构应当对事件的起因进行调查,并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。

医院感染管理科

二0一五年七月

第14篇 医疗废物安全处置管理制度

一、 建立医疗废物管理责任制,设专兼职人员负责管理。

二、 医疗废物的暂存场所要合理选址,有明显的警示标识和防鼠、防蚊蝇、防盗等安全措施,定期消毒,保持环境整洁。

三、 产生医疗废物的科室,要有专人负责登记、分类收集、暂存、密闭运送。

四、 医务人员出诊治疗后,应将医疗废物带回,不得留在出诊地点与生活垃圾混放。

五、 .医疗废物按类别分置于专用的包装物或密闭的容器内,进行交接登记。登记内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签字等,登记资料至少保存三年。

六、 收集医疗废物的容器或收集袋要有统一标识,锐利废物和高度污染的医疗废物按规定分别放入密闭、防刺、防渗容器或收集袋内。

七、 医疗废物管理人员应进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

第15篇 医疗污水处理工作人员职责及安全防护制度范本

一、岗位操作人员安全职责

1.必须经过技术培训、生产实践和安全教育,考试合格后方可上岗;

2.严格遵守各项安全生产规章制度,不违章作业,并制止他人的违章作业;

3.精心操作,严格控制工艺条件,原始记录整洁,准确可靠;

4.按时巡回检查,发现异常及处理;发生事故要正确分析判断、处理,并及时汇报;

5.加强设备维护,经常保持作业场所卫生、整洁;

6.正确使用妥善保管各种防护用品和器具;

7.有权拒绝违章作业和违章指挥。

二、常见事故与安全卫生对策

1.常见事故与危害

a.污水处理设施配置的电器设备很多,如不注意安全会发生触电事故,造成人身伤害;

b.污废水池、检查井易产生和积累有毒有害气体,清理废水池、井下清淤时,如防范措施不当,易发生中毒甚至死亡;

c.未按操作规程和设备检修程序进行生产巡查以及设备检修时,易发生设备事故;

d.长期接触污废水、污泥等污染物,如卫生防护不当,易感染各种病菌、严重者可能会发生疾病,影响身体健康;

e.机械设备运转产生噪声污染,应采取防噪减震措施,降低对身体的危害。

2.废水处理设施安全对策

(1)机械操作中的安全措施

严格按操作规程对运转的机械设备进行维护保养,动手进行检修时关上开关,在修理机械设备有时需要将设备拆卸,因拆卸在地面产生较大孔洞时要加盖。在狭小场所进行检修时,要即使无旋转设备也存在危险,要采取人员防护措施。

(2)电器操作中的安全措施

a.防触电

要严格遵守电器设备的安全操作,严格对电器设备进行维护保养;

b.配电房及泵房

在配电室特别是高压电室内,要禁止非操作人员进入,同时要建立危险标志;

c.停电作业

对设备及线路进行检修时,要将电源断开后在进行作业;

d.信号表示

各种报警装置,必须始终处于良好的状态,否则发生异常时无法起使用。

3.对缺氧与中毒危险的防止

污水和污泥中生长的微生物,在吸收和分解周围有机物时会消耗大量的氧气并生产二氧化碳等气体。另一方面,如果是变成厌氧状态,由于硫酸盐还原菌的作用生成硫化氢。这样在通风不畅的情况下会导致缺氧,有时候还会生产硫化氢中毒。

防止事故发生采取措施,注意对测定仪器、通风装置、毒气面具等仪器及设备进行检查,经常监测工作环境硫化氢浓度。

4.防止氯气中毒

医院废水采用二氧化氯消毒,会有氯气逸出的可能,氯气有很强的毒性,要加以注意防范。

a.为了应付氯气泄漏事故,在加氯气时要设置防止泄漏的罩子、填料、橡胶手套、橡胶鞋、小、橡胶防护服、毒气面罩、聚乙烯板等防护工具;

b.如发生轻度的氯气中毒时,要在空气清新的地方休息并服用止咳糖浆等药剂,感到眼睛痛时,要用清水清洗眼睛15分钟左右。

5.防止药品中毒

在污水处理中,要使用次氯酸钠、盐酸、氢氧化钠等危险药品。这些药品在与人体接触时会发生危害,这些药品在运行时溢流出设备时会到带来危险,在使用时要特别小心。

a.使用时要戴橡胶手套、橡胶鞋、橡胶围裙等保护用具;

b.注意不要使药品与皮肤接触、眼睛、衣服等接触;

c.不慎沾上立即用清水冲洗;

6.防溺水和高空作业

a.废水池必须有栏杆,栏杆在1.2米;

b.废水池管理工不能随便越栏工作,越栏工作者必须穿好救生衣并有人监护;

c.池上走道不能太滑,也不能太低。铁棚、池盖、井盖如有腐蚀损坏,要及时调换。

7.防火防爆

a.经常定期或不定期的进行安全检查,及时发现安全隐患;

b.配备专用灭火有效的消防器材、安全保险装置和设施,专人负责,确保其时刻处于良好状态;

c.消除火源;

d.控制易爆物。

污水处理人员安全防护规定

污水处理设施产生的雾气、水气等都能传播细菌和病毒。良好的个人卫生习惯和健康的免疫保护都会减少细菌和病毒感染的机会。防御细菌和病毒感染最好的办法是具有良好的个人卫生习惯。提高防护效果需依靠良好的人个卫生习惯以及正确的操作方法执导:

1、处理污水、处理清洗格栅栅渣、排除污泥,或做其他直接接触污水和污泥的操作时都要戴口罩、胶皮手套和工作服,必要时需戴护目镜。

2、手被划伤、烧伤或皮肤破损时,要戴手套工作。

3、工作完成后,要用热水和肥皂彻底洗手。

4、指甲要短,要用小刷子洗掉指甲上的异物。

5、把干净衣服、上班更换的衣服与用过的工作服分开放置。

6、工作时若受伤应及时上报并接受紧急处理。

第16篇 安全医疗管理制度

国务院颁发的《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起施行，《条例》突出了医疗事故重在预防的思想，根据《条例》及其配套文件的精神，结合我院实际情况，现对我院一九九八年下发的《医疗安全管理条例》做相应修订，使其能更有效的规范医疗行为，保障医疗安全，进一步提高医疗服务质量，防止医疗事故的发生。

(一)加强职业道德教育，认真学习《医务人员医德规范及实施办法》和《职业医师法》等，树立“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医“的行业风尚，遵守职业道德，尽职尽责为病人服务。

(二)积极开展普法和医疗卫生管理法律法规宣传教育，提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识，严格依法执业，认真履行工作职责，在保证病人合法利益的同时，也依法保护自己的合法权益。

(三)严格遵守医疗卫生法律、行政法规，部门规章制度和诊疗护理规范，各科室部门结合具体工作，认真学习相关的医疗卫生法律法规，并认真贯彻落实。各级医务人员要认真执行各种诊疗操作常规和医务工作管理制度等，坚持做到医疗护理技术科学化、标准化、规范化。

(四)医务处、质控办、科教处、护理部、门诊部等职能科室齐抓共管，加强医疗服务质量监控，建立医疗质量考核制度，组织质量检查专家组定期或不定期检查，检查各科室医务人员对各项规章制度，诊疗护理操作常规等执行情况，考评医疗质量。组织实施医护人员的法律法规、职业道德和诊疗规范、操作技术常规等专业技术的培训，努力提高医务人员的自身素质和医疗技术水平。

(五)加强医疗安全教育，强化医务人员岗位责任制，重视医疗事故防范措施的具体落实，特别强调：

1．门、急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循“临界病例管理制度”。妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病人，不允许科室之间相互推诿，要保证收治病人绿色通道畅通。

2．临床科室认真执行三级医师查房制度，及时、准确无误地处置各项医嘱，严格遵照卫生部颁发的《病历书写基本规范(试行)》以及卫生厅《病历书写规范(修订版)》的要求，认真完成病历记录，病案标准达到规范要求，手术前必须认真记录手术小结或大手术前小结及请示报告。必须加强对急危重症病人的医疗管理，认真组织病例讨论，解决诊疗难题。重要标本(如血型鉴定、交叉配血、各种标本的微生物培养、脑脊液常规检查等)应由医务人员送检。

3．做好院内感染监控。

4．各临床科室(含门诊各诊疗单元)要做好各项抢救准备工作，保证各种抢救设备完好率100％，抢救药品齐全。一、二线值班人员(包括住院总值班)必须坚守工作岗位，尽职尽责地完成各项工作，随时掌握急、危、重症病人的病情变化，及时做出相应处置，遇到疑难情况要随时汇报请示上级医师，上级医师一定要及时参与检查、指导诊治工作，急、危、重病人要做到口头、书面、床边交接班。  重大抢救或成批伤员抢救要向分管院领导、医务处(或总值班)汇报。

5．各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，严格执行“首诊负责制“及“临界病例管理制度”的有关规定，不能因机械地执行规章制度而推诿病人。对发病突然、病情严重的危重病人，不得以任何理由拒诊、拒收。会诊、抢救病人应在规定的时间内到达，及时进行处置并向上级医师汇报。

6．施行手术(包括门诊小手术)麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗(如_一刀、眼激光、眼晶状体植入、安装永久性心脏起搏器、心脏射频消融、心血管介入治疗、介入疼痛治疗及医疗美容)等各种具有一定医疗风险的创伤治疗、检查操作项目，在实施前必须履行告知义务。必须如实向病人或其家属介绍病情，说明可能发生的不良后果，征得病人或委托人的同意，并必须由其在大手术术前小结及请示报告、手术知情同意书，特殊检查和治疗知情同意书；手术前麻醉谈话；输血前谈话等记录单上签名，凡不是病人本人签名的一定要有其签名的“病情知情同意委托书”。大手术术前小结请示报告；特殊检查、治疗记录等还应由科室行政主任或副主任审查签字后报医务处审批、签字备案。如情况紧急无法征求病人的意见又无家属及委托人在场，或遇到其他特殊情况时，应向科主任、医务处或院总值班报告，批准后再实施。在谈话时要注意保护病人的隐私和避免对病人疾病治疗康复产生不良影响的情况。

7．严格执行院内病人转运的规定，各种过敏反应、突发意外的病人要就地组织抢救，生命体征不稳定的病人原则上不得搬运。转运病人时，一般病人由护工陪送，危重病人由医师、护士陪送，手术病人手术完毕，麻醉者要填写好记录，会同手术医师护送病人回病房，并向值班人员交代麻醉、手术经过及注意事项，经接班人确认签字后方可离去。

8．医务人员在医疗活动中，必须按要求及时、准确、完整、规范的进行文字记录，需作补充修改的要按有关规定执行，病区应认真保管住院病历，如因会诊、复印等需要将住院病历带离病区时，病区应指定专人负责携带，一定要严格执行医院“病历档案管理规定“。医务人员不得随意涂改和伪造、隐匿、销毁病历资料，不得出据与病情不符及有关健康，出生、死亡等虚假证明。病假休息以外的证明经主管部门审批盖章后生效。

9．药剂科要认真学习贯彻药品管理法，严格执行处方管理制度，配方后要进行核对，发药时要详细交代用法；要加强临床药学工作，保证合理、安全用药；加强毒、麻、限制药品管理，杜绝非“准”字号、过期或变质药品在临床上应用。认真贯彻执行“五专“制度(专门进药，专人保管，专人负责，专用处方，专门登记)。

10．各检验、实验室对各种项目检验，必须严格遵循操作规程，坚持标准做好室内质控，不断完善条件提高室问质控水平，对急诊项目要做到随时检查，及时报告，发出的检验报告要做到填写正确，除三大常规外其他检验项目应注明检验方法及相应的正常参考值，各种试剂配置要符合标准化要求，检验单发送到科室要有签字手续，做好废水废物的无害化处理。发送报告前，须用专用登记本逐项登记。

11．输血科各种血液制品必须符合质量管理要求，认真执行献血法的有关条款，对献血者必须严格审查和体检，对贮血的冰箱必须确保安全要求，配血间要严格消毒灭菌，配血前坚持重验血型，做到配血后复核血型才发血。

第17篇 z医疗质量安全核心制度要点

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用,医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》,医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。

一、首诊负责制度

(一)定义

指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

(二)基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度

(一)定义

指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范,尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

三、会诊制度

(一)定义

会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

(二)基本要求

1.按会诊范围,会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

2.按病情紧急程度,会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位,普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范,明确各类会诊的具体流程。

4.原则上,会诊请求人员应当陪同完成会诊,会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

5.前往或邀请机构外会诊,应当严格遵照国家有关规定执行。

四、分级护理制度

(一)定义

指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准,制定本机构分级护理制度。

2.原则上,护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。

4.患者护理级别应当明确标识。

五、值班和交接班制度

(一)定义

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系,包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责并保证常态运行。

2.医疗机构实行医院总值班制度,有条件的医院可以在医院总值班外,单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。

3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开,值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员,非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗,休息时应当在指定的地点休息。

5.各级值班人员应当确保通讯畅通。

6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

8.交接班内容应当专册记录,并由交班人员和接班人员共同签字确认。

六、疑难病例讨论制度

(一)定义

指为尽早明确诊断或完善诊疗方案,对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围,包括但不限于出现以下情形的患者:没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持,全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录,主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。

4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

七、急危重患者抢救制度

(一)定义

指为控制病情、挽救生命,对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围,包括但不限于出现以下情形的患者:病情危重,不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害;生命体征不稳定并有恶化倾向等。

2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制,确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制,确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。

3.临床科室急危重患者的抢救,由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救,不受其执业范围限制。

4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历,记录时间应具体到分钟,主持抢救的人员应当审核并签字。

八、术前讨论制度

(一)定义

指以降低手术风险、保障手术安全为目的,在患者手术实施前,医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

(二)基本要求

1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外,所有住院患者手术必须实施术前讨论,术者必须参加。

2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持,必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的,应当邀请相关科室参与讨论,或事先完成相关学科的会诊。

3.术前讨论完成后,方可开具手术医嘱,签署手术知情同意书。

4.术前讨论的结论应当记入病历。

九、死亡病例讨论制度

(一)定义

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平,对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

(二)基本要求

1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行,由科主任主持,必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录,由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析,并提出持续改进意见。

十、查对制度

(一)定义

指为防止医疗差错,保障医疗安全,医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式,严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时,须双人核对。用电子设备辨别患者身份时,仍需口语化查对。

3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

十一、手术安全核查制度

(一)定义

指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查,以保障患者安全的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。

2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。

3.手术安全核查表应当纳入病历。

十二、手术分级管理制度

(一)定义

指为保障患者安全,按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同,对手术进行分级管理的制度。

(二)基本要求

1.按照手术风险性和难易程度不同,手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。

2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制,建立手术医师技术档案。

4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估,根据评估结果对手术权限进行动态调整。

十三、新技术和新项目准入制度

(一)定义

指为保障患者安全,对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。

2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。

3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程,所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后,方可开展临床应用。

4.新技术和新项目临床应用前,要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险,并制定相应预案。

5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围,并加强新技术和新项目质量控制工作。

6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度,对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。

7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。

十四、危急值报告制度

(一)定义

指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制,以保障患者安全的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范,确保危急值信息准确,传递及时,信息传递各环节无缝衔接且可追溯。

2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。

3.出现危急值时,出具检查、检验结果报告的部门报出前,应当双人核对并签字确认,夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目,应当及时复检并核对。

4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的,医院应当和相关机构协商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值报告流程,确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果,并立即通知相关医师。

6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板,确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

十五、病历管理制度

(一)定义

指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度,严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定,建立病历质量检查、评估与反馈机制。

2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写的格式、内容和时限。

3.实施电子病历的医疗机构,应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4.医疗机构应当保障病历资料安全,病历内容记录与修改信息可追溯。

5.鼓励推行病历无纸化。

十六、抗菌药物分级管理制度

(一)定义

指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素,对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。

(二)基本要求

1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素,抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。

2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限,并定期调整。

3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库,按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。

4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则,建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。

十七、临床用血审核制度

(一)定义

指在临床用血全过程中,对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估,以保障患者临床用血安全的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定,设立临床用血管理委员会或工作组,制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度,完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。

2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节,并全程记录,保障信息可追溯,健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。

3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程,保障急救治疗需要。

十八、信息安全管理制度

(一)定义

指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求,对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系,完善组织架构,明确管理部门,落实信息安全等级保护等有关要求。

2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。

3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制,制定应急预案。

4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。

5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度,使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则,不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。

6.医疗机构应当建立员工授权管理制度,明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障,因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。

7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平,防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作,建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时,应当立即采取补救措施,按照规定向有关部门报告。

第18篇 医疗安全十三项核心制度

“医疗安全十三项核心制度”主要包括以下内容:首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级制度、临床用血审核制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、查对制度、分级护理制度。

现将各项制度要点整理如下:

一、首诊负责制度:

1、第一位接诊医师(首诊医师)要对所接诊的病人负责,不得推诿或拒绝病人。

2、首诊医师除要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外,对诊断己明确的病人应积极治疗收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应对症治疗,并及时请上级医师指导或邀请有关科室医师会诊,待明确诊断后,负责转有关科室治疗。

3、首诊医师开具的各种检查单,当班不能出结果者,应交给下班医师或与病人约定时间处理。

4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人,必须及时收住院,如因本院条件所限确须转院者,按转院制度执行。

5、如遇危重病人需抢救时,首诊医师首先抢救并及时通知上级医师主持抢救工作,不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

6、对己接诊的病人,需要会诊及转科者,首诊医师应写好病历,负责转到有关科室会诊及治疗。

二、三级医师查房制度:

1、科主任、主任医师或主治医师查房,应有住院医师、护士长和有关人员参加,科主任、主任医师查房每周1-2次,主治医师查房每周2-3次,查房在上午进行,住院医师对所管病人每日至少查房2次。

2、对危重病人,住院医师应随时观察病情变化及时处理,必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时查病人。

3、查房前医师要做好准备工作,如病历、_光片各项有关检查报告及所需要的检查器械等,查房时要自上而下逐级严格要求,认真负责。经治的住院医师要报告简要病历,当前病情,并提出所要解决的问题,主任或主治医师可根据情况做出必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示。

4、经治医师应将各次查房内容作认真科学的记录,以便记录完整,反映出病程的转归,治疗疗效等动态变化。

5、查房时上级医师决定的医嘱,下级医师必须严格执行,因客观原因不能执行时必须向上级医师及时汇报。

三、会诊制度:

1、凡确属医疗技术上有疑难不能解决者,应及时申请会诊。会诊时应贯彻以西医为主、中西医结合的方针,使病人能及时得到正确的诊断和治疗。会诊时要详细检查,明确提出会诊意见,主持人要进行小结,认真落实实施。

2、会诊前要做好必要的准备工作,会诊时经治医师应陪同并详细介绍病情,做好会诊记录,会诊后根据会诊结果认真落实。

3、一般会诊应逐级按科内、科间、院内、院外顺序进行。

1)科内会诊:由经治医师或医师提出,科主任召集科室内有关医务人员参加。

2)科间会诊:由经治医师提出,主治医师同意,填写会诊单,送到应邀科室,应邀医师最迟要在24小时内完成,并填写会诊记录。

3)急诊会诊:应邀医师在接到急诊会诊申请后应在10分钟

内到达,极危重抢救会诊,应在5分钟内到达,不得拖延。

4)院内会诊:由科主任提出,医务科同意,并与应邀科室联系,确定会诊时间,通知有关人员参加。由申请科主任主持,医务科要派人参加。

5)院外会诊:由科主任提出,医务科同意,并与应邀单位联系,确定会诊时间后,由医务科或会诊科派人接应邀医师前来会诊,会诊时由申请科室科主任主持,医务科要派人参加。

四、危重患者抢救制度:

1、各科遇有危重病人,住院医师应立即通知上级医师,同时填

写危重病人通知单,上报医务科,并与病人家属或单位联系,各科主任、主治医师应积极的组织抢救,必要时成立抢救小组负责抢救工作。

2、各科均应制定中西医抢救常规,抢救药品和器材要保持常备

完善,有固定位置,保证随时应用,并定期进行检查和消毒,专人管理。

3、抢救危重病人时科主任、护士长必须参加指挥抢救工作。

4、需要他科协助抢救时,被邀请人员必须及时到场,认真参加抢救,不得拒绝和拖延时间。

5、多科抢救时,由主管科室负责指挥抢救,必要时由医务科或

院长指定负责人指挥抢救。

6、在抢救工作中,记录要及时、详细,时间要准确,抢救结束后,要认真总结经验。

7、凡重大伤亡事故及大批来院抢救的病人,应向医务科或总值班报告,并要逐级上报医院领导及省、市卫生部门。

五、疑难病例讨论制度:

1、凡遇疑难病例由科主任主持,组织科内有关人员参加,与他科有关时报请医务科组织他科人员参加。

2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全并报告病情,几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。

3、参加人员应认真讨论,由主持人负责总结,尽早明确诊断,提出检查治疗方案。

4、讨论情况应专页记录。

六、死亡病例讨论制度:

1、死亡病例均须进行讨论,一般死亡病例应在病人死后一周内召开,特殊病例应即时讨论。

2、死亡病例讨论由科室主任或病区负责医师主持,医护有关人员参加,如结合带教可扩大参加人员范围;对待特殊病例和有教学意义的病例,由医务行政部门组织举行临床病案讨论会,以不断提高医务人员的业务水平和素质。

3、讨论记录由以经治医师书写,另立专页,并在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”。

4、内容包括:

1)讨论时间、地点、主持人和参加者的姓名、职务。

2)病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期、死亡原因、

最后诊断(包括尸检和病理诊断)。

3)参加者发言记录,重点记录诊断意见,死亡原因分析、抢

救措施意见,经验总结、国内外对本病在诊治上的先进成果和方法等。

4)主持人的总结意见。

5、参加讨论人员对讨论内容均有保密责任。

七、术前讨论制度:

1、对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论。一般手术也应进行相应讨论。

2、由科主任主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加讨论。

3、讨论内容包括:手术的必要性、手术可有哪几种方案及每种方案的优、缺点、目前拟定采取那种手术方案、手术过程可能出现的情况、手术风险及防范措施、手术后可能出现的并发症、术后观察事项及护理要求、患者及家属是否愿意承担手术风险、是否选择其他医疗小组或其他医师进行手术、是否选择到其他医院诊治等情况。

4、讨论情况应专页记录。

八、手术分级制度:

1、一类手术由高龄住院医师审批;二类手术由主治医师审批;三类手术由高龄主治医师或副主任医师审批;四类手术及特殊病人手术由主任医师或高龄副主任医师报医务科或业务院长审批;

2、各级医师必须严格遵守本人手术范围。节假日、夜间急诊手术,超出本人手术范围的应请示上级医师审批或帮助进行。

3、危险性较大的手术、新开展的手术,术后可能导致病员残废者,诊断未确定的探查术或病情危重又必须手术时,除术前仔细讨论外,应由高龄主治医师、副主任医师或主任医师担任术者,同时报院长、业务院长或医务科批准。必要时报请上级批准。

 4、手术前,负责医师填写好“手术知情同意书”,必须由患者签字或由患者填写“授权委托书”,被委托人签字。如患者病情危重急需手术,但患者无行为能力且家属不在场时,由科主任或值班医师报告医务科或总值班,经批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。

九、临床用血审核制度:

1、输血申请应由经治医生逐项填写《临床输血申请书》,由主治医师核准签字,连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

2、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施,确保贮血、配血和其他科学合理用血措施的执行。

3、临床医师和输血医技人员要严格掌握输血的适应症,应本着科学输血、合理用血、成分输血的原则申请用血。

4、手术患者,提倡无输血手术或少量成分输血或术前备自体血完成手术。

5、申请输血量400-800毫升需由输血科主任审批;申请输血量超过1000毫升(含1000毫升),由输血科上报医务科,需由医务科长审批;临床输血一次用血、备血超过2000毫升(含2000毫升),由用血科室主任及输血科主任审核签字后报医务科审批,提前24小时通知输血科。

6、急诊输血时可先用血,后由经治医师和用血科室补办用血审批手续。如果当日用血量超过1000毫升(含1000毫升),要到医务科补办审批手续。

十、病历书写基本规范与管理制度:

内容详见《卫生部病历书写规范》、《黑龙江省病历书写规范》。

十一、交接班制度:

1、各科在非办公时间及假日,须设有值班医师,可根据科室具体情况安排,不能脱岗、漏岗;

2、值班医师每日在下班前到科室,接受各科医师交办的医疗工作,交接班时,应巡视病房,了解危重病人情况;

3、各科医师在下班前将危重病员的病情和处理事项记入交班簿,并做好交班工作,值班医师对危重病员应做好记录,并扼要记入交班簿。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理,对急诊入院病员及时检查、填写病历,给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题时应请经治医师或上级医师处理。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开,护理人员邀请时,应立即前往诊视,如有事离开,必须向值班护士说明去向(指在本院内,不得离开医院)。

7、每日晨,值班医师将病员情况重点向上级医师或经治医师报告,交清危重病员情况及尚待处理的工作。

8、药房、检验、放射线科等科室应根据情况设有值班人员,并努力完成在值班时间内所有工作,保证临床医疗工作顺利进行。

十二、查对制度:

查对制度是保证病人安全,防止差错事故发生的一项重要措施。

1、医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度,思想集中,业

务熟练。

2、严格执行“三查七对”制度,无论直接或间接用于病人的各种

治疗、检查物品及其生活用品,如:药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等,必须具备品名正规、标记清楚、有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限,物品外观表现符合安全要求。

3、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的,应禁止使

用。

4、在使用过程中病人如有不适等反应,必须立即停用,再次进行

查对工作,包括应用的一切物品,直至找出原因。所用物品不得丢弃,应按要求妥善保管备查。

5、查对制度包括有:临床科室、手术科室、药房、血库、检验科、放射科、理疗科、供应室、特殊检查科室等各类别的查对制度。

十三、分级护理制度:

分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。共分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1、特级护理

病情依据:

1)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

2)重症监护患者;

3)各种复杂或者大手术后的患者;

4)严重创伤或大面积烧伤的患者;

5)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;

6)实施连续性肾脏替代治疗(crrt),并需要严密监护生命体征的患者;

7)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。

护理要求:

1)严密观察患者病情变化,监测生命体征;

2)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

3)根据医嘱,准确测量出入量;

4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;

5)保持患者的舒适和功能体位;

6)实施床旁交接班。

2、一级护理

病情依据:

1)病情趋向稳定的重症患者;

2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;

4)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。

护理要求:

1)每小时巡视患者,观察患者病情变化;

2)根据患者病情,测量生命体征;

3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;

5)提供护理相关的健康指导。

3、二级护理

病情依据:

1)病情稳定,仍需卧床的患者;

2)生活部分自理的患者。

护理要求:

1)每2小时巡视患者,观察患者病情变化;

2)根据患者病情,测量生命体征;

3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

4)根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;

5)提供护理相关的健康指导。

4、三级护理

病情依据:

1)生活完全自理且病情稳定的患者;

2)生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要求:

1)每3小时巡视患者,观察患者病情变化;

2)根据患者病情,测量生命体征;

3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

4)提供护理相关的健康指导。

第19篇 医疗质量医疗安全核心工作制度

1、首诊负责制度

①首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理,并认真书写病历。②诊断为非本科疾病的,属普通病人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊,需要请其他科室会诊的,被邀会诊科室的医师须按时会诊,执行医院会诊制度,书写会诊意见,坚决杜绝科室间、医师间推诿病人;属急危重抢救病人的,首诊医师必须及时抢救,同时向上级医师报告,并及时请其他科室会诊;被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救,并及时向所在科室上级医师报告,不得推诿,不得擅自离去。③两个科室的医师会诊意见不一致时,须分别请示本科上级医师,直至本科主任;若双方仍不能达成一致意见,由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决,不得推诿。④属复合伤或涉及多科室的危重病人抢救,在未明确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所有的有关科室须执行危重病人抢救制度,协同抢救,不得推诿,不得擅自离去;各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。⑤首诊医师对需要紧急抢救的病人,须先抢救,同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续,不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。⑥属需要抢救的急、危、重症病人,在病人稳定之前不得转院;因医院病床、设备和技术条件所限,须由二线医师亲自察看病情,决定是否可以转院,对需要转院而病情允许转院的病人,须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系,对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排;首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。⑦凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者,要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

2、三级查房制度

对新入院病人,危重、疑难及重大手术病人,三级查房应有分析讨论意见,治疗方案更改应有分析记录。

①经治医师查房:观察一般状态,询问病情、查体、观察用药的疗效,有无药物不良反应,增减药物;术后切口的恢复情况;诊治的难点所在,上级医师查房重点请教的问题;向患者及家属履行告知义务;危重患者要向夜班医师交待清楚。每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。对急、危、重患者、新入院和术后患者,随时查房,发现和掌握病情变化,及时采取有效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班,经治医师对病区所有患者巡视,掌握危重患病情,随时采取紧急措施,疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。

②主治医师查房:与患者及家属有效沟通,系统了解患者的病情变化;检查医嘱执行情况及治疗效果;对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论,确定新方案;检查病历,纠正下级医师病史采集的错误与不足;对下级医师进行“三基”训练,查体操作等予以正确的示范;决定患者出、转院问题,决定手术方案等;结合病例,介绍有关疾病诊治的新进展。新入院患者,主治医师必须在48小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组查房2次。节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。查房时,经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后,经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行,查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。

⑶副主任医师/主任医师查房:要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查及治疗;抽查病案、医嘱、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见,进行必要的教学工作;开展三谈三讲(谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见);还可接受科室主任委托主持全科查房(详见会诊实施细则中的全科会诊)。对分管医疗组患者每周至少查房1次,固定时间,按时进行,对急危重患者,可随时查房。查房前,经治医师整理病历,病程记录最少记录到查房前1天,各种检查结果置于病历中。查房时,经治医师要携带病历、必要的检诊工具,床头汇报病历,提出要解决的问题,对上级医师的查房意见认真记录。查房后,上级医师决定的医嘱,下级医师必须严格执行,一般当日完成,特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时,必须向上级医师汇报,并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况,并逐级加盖印章,以明确责任。

⑷科主任查房:科主任行政管理性查房,每周1次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊,即全科查房。

4、分级护理制度

住院病人由医师根据病情决定护理等级,并下达医嘱。分为特级、一、二、三、级护理,护理人员应根据医嘱做出标志,并实施相应护理。

①特级护理 依据:病情危重,随时需要抢救的病人;各种复杂的大手术或新开展的大手术,如脏器移植;各种严重外伤,如大面积烧伤。护理要求:设专人护理,严格观察病情变化,备齐急救药品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢救;制定护理计划,设特护记录,根据医嘱或病人的病情变化,及时测量病人的生命体征,并做好记录,及时准确地做好各项治疗工作;认真细致地做好各项基础护理,严防并发症,确保病人的安全;进行健康宣教。

②一级护理 依据:病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息,生活不能自理者;各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者;惊厥、子痫、晚期癌症病人及早生婴儿。护理要求:严格卧床休息,生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录;密切观察病情变化,每15-30分钟巡视病房一次,定时测量生命体征变化;加强基础护理,认真做好晨晚间护理,根据病情更换体位,擦浴、洗头等,预防并发症;进行健康宣教。

③二级护理 依据:凡病情较重,生活不能完全自理的病人;年老体弱或慢性病不宜过多活动者;一般手术后或先兆子痫等。护理要求:根据病情适当地做室内活动,生活上给予必要的协助;每1-2小时巡视病人一次,观察病情变化;做好基础护理,预防并发症;进行健康宣教。

④三级护理 依据:能下床活动,生活可以自理的病人;各种疾病及手术后恢复期;轻症慢性病病人,正常孕妇或产妇等。护理要求:在医护人员指导下生活自理,督促病人遵守院规,根据病情适当参加一些室内、外活动;每日巡视病人2-3次,注意观察病情变化;进行健康宣教。

5、疑难病例讨论制度

凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊应由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。

6、危重病人抢救制度

凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救,包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救;特殊治疗,包括特殊化疗方案,尤其非常规、有创、特殊治疗及检查,各主管医师必须报告科主任,按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。上述诊治活动需要外请专家协助时,经科主任同意后,上报医疗管理部门或医院总值班,并负责组织安排专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配,由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报,书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是,如实报告病例情况。上述所有医疗活动,必须严格按照医院有关医疗管理程序,逐级负责,责任到人,严格纪律,避免发生一些不必要的技术纠纷。如未履行医院有关规定,造成医疗纠纷、医疗事故者,将按照有关法律法规对当事人追究责任。

7、手术分级制度

医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织,负责制定和定期更新本单位的手术权限目录,各级医师的授权、定期技能评价及资格变更,审定新技术的疗效、安全性、可行性等。医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别,建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序,各类探查性(如:腹部、腹部等)手术原则上应由副主任医师承担。各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下,根据医师的技术资质(医师、主治医师、副主任医师、主任医师)及其实际能力水平,确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。

8、查对制度

医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。

临床科室开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号);执行医嘱时要进行“三查七对”(摆药后查,服药、注射、处置前查,服药、注射处置后查;对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法);清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用;给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌;输血前,需经两人查对,无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全。手术室接病员时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料;实施麻醉前,麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药,在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经;手术切皮前,实行“暂定”,由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术;凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数;除手术过程中神志清醒的患者外,应使用“腕带”作为核对患者信息依据。

药房配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌,医师签名是否正确。发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。

血库血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

检验科采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符,以及标本的质量。检验后,查对目的、结果。发报告时,查对科别、病房。病理科 收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时,查对单位。

医学影像科检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。发报告时,查对科别、病房。

理疗科及针灸室 各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。

供应室准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时,查对名称、消毒日期。收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标

特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。

其他科室应根据上述要求精神,制定本科室工作的查对制度。

9、病历书写基本规范与管理制度

严格落实卫生部《病历书写基本规范(试行)》和《河北省病历书写表格样表》、《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》要求,建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。临床科室每月对本科病历书写进行考核评价;医院每季对各科住院病历书写情况进行考核评价并反馈。

10、交接班制度

医师交接班: 交接班时,应巡视病室,了解危重病员情况,并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿,并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入值班日志。每日晨,值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告,并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

护士交接班:病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数;新病员的诊断、病行护理工作。交班前,护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录,重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况;送留各种检验标本数目;常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况,记入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时,由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时,日夜班护士应详细阅读交班簿,了解病员动态,然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备,以减少接班人的忙乱。

药房、检验、超声、医学影像等科室:应根据情况设有值班人员,并努力完成在班时间内所有工作,保证临床医疗工作的顺利进行,并做好交接记录。

11、临床用血审核制度

医院应建立完善的临床用血审核制度,临床用血要严格掌握适应症,履行告知程序,完善输血前检查,申请单由经治医师逐项填写,由主治医师以上人员审核(代签名现象视为未审签)。

12、会诊制度

凡遇疑难病例,应及时申请会诊。一般患者科室间会诊应在24小时内完成,院内急会诊时间小于10分钟。

医院应有完善的科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内、院外集体会诊制度和工作流程以及外出会诊有关规定,并严格执行。

科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成,并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员,可到专科检查。

急诊会诊:由首诊医师或值班医师提出申请,被邀请的人员,必须随请随到。

科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。

院内会诊:由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。一般由申请科主任主持,医务科要有人参加。

院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务科同意,并与有关单位联系,确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时,携带病历,陪同病员到院外会诊。也可将病历资料,寄发有关单位,进行书面会诊。

科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史,做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中,要详细检查,发扬技术民主,明确提出会诊意见。

主持人要进行小结,认真组织实施。

13、术前讨论制度

住院患者(门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待)手术前(尤其是大、难、新手术),必须进行术前讨论。讨论内容:认证手术指征,确定手术方案,分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施,提出术后观察和护理要求等,确保手术的顺利完成。

普通手术:在手术组内医师间进行,由本组主任(副主任)医师决定即可。

重大、疑难、新开展的手术:须经医务科审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论,手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加,制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等,力求将术前准备进行得充分周到。讨论情况应由手术组医师详实记录在《术前讨论记录单》。

14、死亡病例讨论制度

讨论时限:一般情况下,患者死亡1周内进行;特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论,形成初步意见,同时动员家属做尸检,凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字,然后保留于病历中。凡死亡病例,医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检,如不同意尸检,死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。

参加人员:一般死亡病例,由本组带组主任医师或副主任医师主持,本组全体医师参加,也可邀请其他组医师自愿参加;疑难病例或有纠纷病例,由科主任主持,科室所有医师和有关的医技、护理人员参加,特殊情况请医务科派人参加。

讨论内容:讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录》和《死亡病例讨论登记本》。

讨论程序:经治医师汇报病例,包括入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。管床主治医师或医疗组长补充诊治情况,对死亡原因进行分析。其他医师发表对死亡病例的分析意见。主持人对讨论意见进行总结。详细内容经整理后,以‘死亡病例讨论记录’的形式置于病历中,由主持人及时审阅签章,出科归档。

第20篇 医疗质量与安全管理规章制度汇编

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势，进一步推动医疗质量稳步提升，特此制定我院全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。保障我院始终具有健康、稳定、可持续发展的势态。

二、目标：

1、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

2、通过全面质量管理，使我院医疗质量在未来力争达到国家三级甲等医院水平。

3、加强管理，促使我院管理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗服务和质量跃上新台阶，各项事业发展驶入快车道。

三、 健全质量管理及四级质量监督考核体系

医院设立医院质量与安全管理委员会，形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。

（一）医院质量与安全管理委员会

主任：谢建军

副主任：刘志龙、张红忠、李敏

委员：各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医技科室负责人。

办公室设在质控部，负责日常工作。

委员会职责

1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

6、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

（二）医疗质量控制检查组

组 长：陈松

副组长：王岳屏（负责医务管理组）

姚晋林（负责医技护理组）

周吉文（负责信息、非临床保障组）

成 员：招 艳（负责合理用药及处方点评等工作）

方辉军（负责医保管理检查指导）

张晓娥（负责临床安全合理用血检查指导）

曹志星（负责考勤、职称聘任等工作）

吴 瑾（负责医德医风、满意度检查指导）

李翠萍（负责错漏收费、欠费等检查指导）

吴建农（负责临床医技科室的具体检查指导）

周 莹（负责依法执业、不良事件检查汇总）

李 娟（负责全院护理的具体检查指导）

付 敏（负责院内感染的具体检查指导）

武海波（负责传染病的具体管理检查指导）

王 曦（负责病案质量、统计等管理检查指导）

李 春（负责门诊管理、投诉调查、便民措施等安排落实）

蓝穗新（负责医疗纠纷事件调查处理）

崔 瞻（负责各种物资、器材的供应）

陈耿聪（负责水、电、气等的后勤保障）

刘 玲（负责三甲评审条目检查指导）

医疗质量控制检查组职责

1、医疗质量控制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

2、各小组成员详细制定本部门切实可行的年度质量控制方案、实施细则，并认真落实执行。

3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与奖金挂钩。

（三）科室医疗质量控制小组

组长：科主任

副组长：科护士长

成员：质控员、质控员助理

科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

四、健全规章制度及各项操作规程：

１、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见疾病的诊疗指南（guideline），制定我院常见疾病的诊疗指南，全面启动以诊疗指南为指导的规范化医疗活动。

２、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

３、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

病历书写制度及规范

危急重症抢救制度及首诊责任制

三级医师负责制及查房制度

术前讨论及手术审批制度

手术安全核查及手术风险评估制度

手术分级管理制度

“危急值”报告制度

医嘱制度

会诊制度

值班及交班制度

危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

医疗安全（不良）事件报告制度

传染病登记及报告制度

临床用血审核制度

查对制度等

４、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

５、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

６、特别警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗安全规范，要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所，重点环节和重点病人群医疗质量安全。抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。

７、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特别是急救物品的供应及保障工作。

五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机制

（一）规范并坚持医院工作例会制度

１、定期参加院办公会，各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗安全工作，以沟通和处理一些临时事务，院领导总结并安排部署下一月工作。

２、定期参加院周会，公布上月医疗质量和医疗安全情况，提出整改措施。

３、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会，药事管理委员会，各职能部门负责人汇报工作开展情况与存在问题。评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

４、各科室必须及时给职工传达医院各项会议精神。

（二）分管院长医疗质量查房制度：一次/周；可以与行政查房合并。

查房内容：1、病例或病历抽查； 2、现场抽查或考察； 3、文件，记录检查；4、典型调查；5、临床医疗质量

查房的程序（分四步）：

第一步：先到病房看病人诊疗质量；具体程序是：（1）住院医师报告病历；（2）主治医师分析病历；（3）提问、检查和答辩；（4）由科主任作小结；

第二步：科主任、护士长汇报工作。具体内容是：（1）本月工作任务完成情况；（2）质量管理工作情况和存在的问题；（3）对有关科室和院级领导的意见和要求。

第三步：各职能部门（医教、护理、后勤等）对科室文件、记录等相关内容检查。

第四步：综合评价：评价总体质量管理情况，指出问题，提出整改要求。各职能科室做好记录。

（三）医务部、科教部、质控部、护理部单独或配合业务院长进行二级质量督导：一次/周，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风，病历质量（具体见附则）。以及病人对医护人员、科室管理、后勤服务等方面的满意度。

（四）全院业务学习及培训：每月1-2次，由科教部和护理部共同组织。

（五）医务部、科教部定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

（六）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（七）职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

（八）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向医疗质量控制检查组或质控部上报科室当月的质控工作总结。

六、制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。

各医疗质量控制检查组详细制定医疗质量检查内容与考核标准，实行定期、不定期检查，累计记分，每月统计一次，会议通报，每季度综合统计考评一次，考核的结果与科室、个人的效益挂钩、加大力度严格奖优罚差，及时兑现。同时记入个人技术档案，与年度考核、先进选举等挂钩，实行医疗质量单项否决。