医疗安全例会制度汇编（20篇范文）

更新时间：2024-11-20

医疗安全例会制度

重要性和意义

在医疗行业中，安全制度不仅是保障患者生命安全的基石，也是维护医护人员职业健康的重要措施。它如同一盏指路明灯，指引我们在日常工作中遵循规范，预防潜在风险，确保医疗服务的高效与安全。医疗安全制度的建立健全，有助于提升医疗质量，降低医疗事故，增强公众对医疗机构的信任。

安全制度有哪些

医疗安全制度涵盖了多个方面：(1)操作规程，确保每项医疗操作都有标准流程；(2)应急预案，针对突发状况设定快速响应机制；(3)设备管理，定期检查更新医疗设备，保证其性能可靠；(4)员工培训，持续提升医护人员的安全意识与技能；(5)信息管理，保护患者隐私，防止数据泄露。

注意事项

执行安全制度时，我们需注意以下几点：(1)制度应具可操作性，避免过于理论化；(2)全员参与，每个员工都应了解并遵守安全规定；(3)定期评估与修订，随着医疗环境变化，制度需适时调整；(4)强化监督，通过内部审计和外部评审确保制度执行到位；(5)鼓励报告，建立无责备报告系统，促进问题及时发现和解决。

医疗安全制度是保障医疗质量和患者安全的必要条件。我们必须重视制度的建立、执行和完善，以此为依托，构建一个安全、和谐的医疗环境。

医疗安全例会制度范文

第1篇医疗安全例会制度

为进一步加强医疗安全管理，不断提高医疗质量，减少医疗纠纷和事故的发生，特制订本制度。

1. 医疗安全例会制度，每季度召开一次会议，由中心主任、分管副主任、医疗组长、护士长及及各站主任参加。

2．会议主要通报全中心医疗纠纷和事故发生情况，分析医疗安全形势，讨论典型案例，吸取教训，学习相关的法律法规、部门规章和管理制度。

3. 按照质量控制标准，定期监控公共卫生和基本医疗工作，对监控结果提出整改意见并督促改正。

4. 制定医患纠纷管理规定，完善接待程序，发生纠纷，即时上报，妥善解决。

5. 对医患纠纷进行统计分析，定期通报，制定整改措施，并对整改情况进行监督检查。

第2篇医疗质量安全管理制度

一、首诊负责制度

1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治。

2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清晰不得推诿患者，对于急诊转诊值班医师（120）应负责护送以免发生危险。

3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗，若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚，若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗。

二、三级查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任医师查房每周至少1次。

主治医师查房每日1次。

(4)住院医师查房每日2次，上下午各1次，对危重病人24小时随时查房。

(5)节假日查房每日2次，分别在上午正常上班1个半小时内，下班由值班医生再查。

(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房，每日常规查房2次，节假日在上班1个半小时以内进行查房。

三、疑难危重病例会诊讨论制度

1、对疑难患者

(1)、各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。

(2)、全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病例讨论，以最终确诊并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前经主治医师应预备好相关材料，必要时检索文献。

(3)、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。

(4)、节假日或急诊疑难患者，应由值班医生向本级上级主管医生汇报，医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情。

2、对危重患者

(1)、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论确定治疗方案，并密切监护患者认真观察病情变化，及时记录病程。

(2)、在每日下午交接班时，当班医生向科主任或值班医生汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案。

(3)、交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见，并于病例上记载。

(4)、对于特别危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

四、术前讨论制度

(1)、每周定期不定期全科进行讨论，由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

(2)、除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持。

(3)、术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字。

(4)、术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料，包括化验造影ct等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。

(5)、各级医师充分发言提出自己的意见和见解。

(6)、科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案。

(7)、各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病例中。

(8)、术前谈话应有患者或本院高年资医师，参加医师应当将患者的病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。

(9)、手术前由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室统一安排手术。

五、死亡病例讨论制度

对于死亡病例讨论，应放在患者死亡后1周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。死亡病例讨论内容用专用记录本记载.

六、三查十对制度

三查:摆药时查；服药注射处置前查；服药注射处置后查。

十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

七、病历书写制度

(1)、病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要正确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

(2)、病历书写医师签全名。

(3)、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际(icd-10和icd-9-cm-3)标准，或海内学术机构宣布的命名填写，对无中文译名的公认综合征要写英文全名。

(4)、术后化疗的诊断首页统一写××术后状态，在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容。

(5)、病案中术前谈话签字，重要内容的谈话签字，以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担。

(6)、病历具有法律效力，如有重要的修改处，一定要签名或盖章以示负责。

(7)、入院记录、住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。

(8)、病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程，危重或病情忽然变化的病历，应随时记录病情，平稳72小时后应2～3天记录1次病程日志，慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。

(9)、阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成；②以后每个月写1次阶段小结。

(10)、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

(11)、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师科主任审查签名后方可归档。

(12)、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料不得丢失。做好抢救记录、死亡讨论记录和死亡记录，凡做尸检者应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

(13)、每一项记录前必须有日期时间，用24小时法，阿拉伯数字顺序书写，

第3篇医疗废物、危险化学品、生物安全管理制度

一、病理科废弃标本及医疗废物的管理制度

1、目的建立病理废弃标本及医疗废物的安全处理制度和操作流程，确保医疗安全和环境安全。

2、使用范围病理科。

3、废弃标本的处理

（1）处理制度：

1）病理标本在取材后标明日期，放于标本柜内（冷藏更好）。

2）按行业规范，报告发出2周后由专人负责处理（本科室4周）。

3）按生物标本处理要求，废弃标本经火化处理。

（2）处理流程：

1）医师取好材后将标本放入黄色垃圾袋内并贴上取材人姓名和日期的标签。

2）将装好标本的黄色垃圾袋放入专用盒内盖上盖子并贴上取材人姓名和日期的标签。

3）将装好标本的专用组织盒放入标本储藏室柜内。

4）工人一般每月检查一次标本箱，清理到期的标本。

5）将到期废弃标本运至后勤指定地点，与管理人员签字交接。

6）管理人员通知殡仪馆，将废弃标本作火化处理。

4、医疗废物的处理

（1）处理制度：

1）医疗废物必须放入贴有医疗废物的专用垃圾筒内。

2）放置医疗废物的专用垃圾筒内必须使用黄色垃圾袋。

3）医疗废物由病理科工人负责收集。

4）收集后的医疗废物由工人运送到医院指定地点。

5）公司派专人收取，并作焚烧处理。

（2）处理流程：

1）工人将装有医疗废物的黄色垃圾袋袋口扎紧，用封条贴住袋口。

2）每天上午7:00与下午4:00运送到后勤指定地点（医技楼后面）的接收人员交接，放入其提供的黄色医疗废物运输箱内，贴上封条，最后签名确认。

二、病理科化学危险品保管和使用制度

1. 目的建立规范的危险品管理制度和标准的操作程序，确保危险品使用的安全。

2. 范围病理科技术室。

3. 责任人病理科技术室全体工作人员。

4. 危险品的进货、保管、领用和使用制度

（1）熟悉各种危险品的化学性质，遵守危险品的管理和使用条例，根据化学性质进行分类保管和使用。

（2）病理科危险品仓库由指定的专人（双人双锁）负责保管，少量领出也需要领出者放入小型防爆（安全）柜内上锁保管。

（3）危险品管理员负责化学危险品的请购、接收、清点、检验及储存保管。

（4）易燃物品要定量统一购置，存放于危险品仓库防火防爆柜内。有毒有害试剂应放于专门的安全柜内。腐蚀化学品（酸、碱）应分别储存于放置耐腐蚀的塑料盘的安全柜内，不得存放于水槽下，防止潮解。注意不能再同一区域内存放不能共存的化学物品，如乙酸或乙酸酐等有机酸应与硫酸、硝酸或高氯酸等试剂分开储存。剧毒物品应放入保险柜内（必须双人双锁管理）。存放危险品的房间必须单独、密封并安装防火门。安全柜、防火柜必须有通风管道，将可能产生的气体排出室外。

（5）危险品存放柜和门上都应该张贴反映存放的危险品性质的标识以及危险品的名称。

（6）搬运体积超过500ml的浓酸试剂时，必须使用指定托盘。

（7）配制危险品时应做好防护措施，穿隔离衣、戴防护眼镜、口罩、帽子、手套。

（8）配制人员需请保管人员打开防火防爆柜，取出药品，每次必须对使用量、剩余量进行记录并签名。

（9）配制人员将领出的危险品放入临时小型防爆柜内，贴上打开日期、有效期（乙醇、二甲苯、丙酮、甲醇打开后有效期为1年，如果出现沉淀，就不能再使用）和经手人，然后上锁。

（10）在使用任何化学物品之前，安排好处理容易破碎或溢出的物品的容器。

（11）在使用腐蚀性物品的场所设有合适的急救沐浴设施和洗眼装置。

（12）在配制强氧化性酸或强碱时必须使用广口烧杯，以防止溶液产生大量热量或气体，待配制溶液稳定后方可放入溶液瓶中。应该在通风设备良好的操作台上配制。

（13）保管人员根据危险品使用剩余量进货，严格控制实验室内危险品的总量，一般存量控制在3周左右。

（14）进货后检查合格证及试剂瓶的完好性，登记并分类放置危险品（放入防火防爆柜内），上锁。

（15）为确保购置试剂质量的稳定性，必须选择国内知名、质量稳定的生产厂家。每个不同批次的试剂必须检查合格证书、登记并作质量反馈。

（16）如所使用的试剂、化学药品含潜在的致癌物、致畸物，应该进行明确标识。科主任应告知员工，在接触有潜在致癌物、致畸物试剂或化学药品时应做好防护。

（17）易燃、易爆液体配制或使用时必须远离明火。

（18）更换出的废液根据废液处理流程处理。

5. 使用化学危险品的注意事项

（1）不允许用嘴吸取任何试剂。

（2）在不清楚试剂间的相容性时，不要将它们混合。

（3）在使用新试剂前，先阅读msds或向相关负责人咨询。

（4）稀释时应将酸注入水中，而不能将水注入酸中。

（5）所有化学试剂在倾注时要缓慢，以防飞溅。

（6）如果试剂或化学品被允许排放入下水道中，要用清水彻底冲洗管道中的残留，避免丢弃的化学品之间发生有害的化学反应。

（7）使用玻璃器皿前徐检查诸如爆裂、破碎等明显的受压或损坏痕迹。把上述损坏的玻璃器皿丢于耐扎的利器盒内。

（8）将玻璃器皿放到清洁区前务必测地漂洗消毒。例如毒性物质、腐蚀性物质、放射性物质或者可能是传染性物质，必须保证它们放到清洁区以前由专门的技术人员消毒。

（9）任何在未贴标签的容器中发现的试剂都因该向部门主管报告，并作废液处理。

（10）医疗场所不准抽烟，污染区和半污染区不允许喝饮料、吃东西以及使用化妆品。

（11）不允许使用实验室的设备和器具来准备食物和饮料。

（12）处理实验室标本时不要用水接触脸部、嘴以及眼镜。

（13）每次离开污染区时，或处理完标本、化学试剂、污染或毒性物质，接触实验室设备后都要洗手。

（14）在接触化学试剂时，不要将食物、口香糖以及香烟放在口袋中，毒性化学物质的蒸气可以吸附在这些物品的表面。

（15）不要将食物储藏在实验室的橱柜或冰箱中。

（16）在使用电话、门把手等物品时务必脱掉手套，以防止可能性的污染。

（17）养成良好的日常工作习惯，使用完以后，所有的试剂盒仪器都要归位。

（18）对于在工作环境下可能遇到的不同危险品，采用不同类型的个人防护设备。个人防护设备包括：

1) 手套：用于保护手免受烧伤、割伤、化学品腐蚀、磨损、电击伤。不同类型的危险品需要不同材料的手套，如磨损用棉质或皮质手套，化学危险品用不可渗透的手套。

2) 护目镜和面罩：用于保护眼睛和面部免受飞溅、紫外线和毒性化学物品的伤害。

3) 防护衣：用于保护身体免受化学或者腐蚀性液体的伤害。

4) 安全鞋和靴：用于保护双脚免受腐蚀性化学物品的伤害。

5) 其他：必须配备灭火器（灭火毯）、溢出包和喷淋、洗眼器等设备。

（19）发生事故、紧急事件或损伤时，立刻通知各部门负责人及安全负责人，并参照相关制度进行汇报和救治。

（20）任何操作步骤或设备、仪器发生问题，对医疗安全产生影响时都要向部门负责人汇报，并及时上报医院质管科。

三、病理科生物安全管理制度

在日常工作中接受和处理新鲜标本（如手术中需要做冰冻的标本、体液或穿刺细胞学标本和尸体解剖等工作）或福尔马林固定的组织标本等工作均涉及到有关人员的防护，实验器具、工作台面和场所的清洁和消毒处理，以及废弃标本、纱布、棉签、注射器、刀片和针头等的处理及一些传染病的申报。根据传染病防治法、医院感染管理规范和医疗废物管理条例，结合具体情况，制定相关的生物安全管理制度：

1. 成立病理科生物安全管理小组，由病理科主管医疗的主任或副主任任组长，各副主任、技术组主管和医疗秘书等。

2. 定期举行管理小组会议，讨论科室生物安全问题，监督相关规则的落实情况，及时发现问题、解决问题。

3. 定期组织科室人员学习相关的法律、法规，强化医院感染和感染防护和控制意识。

4. 组织取材室、细胞技术室及手术冰冻切片室等属污染空间，均安装空气消毒机，取材工作台安装紫外线。

5. 医疗废物的处理，严格按照医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物管理条例和医院的有关规定进行各类废物的标识、存放和处理，有完备的标本接收登记程序和纸质记录，并有专人负责。常见的四种医疗废物处理如下：

1) 病理性废物：由医院工人负责清运至特定地点进行焚化处理；

2) 福尔马林等液体行化学废物均使用专门容器储存并标记，由具有相关废物处理资质单位进行收集并处理；

3) 废酒精和二甲苯经回收设备进行回收处理后的残余固体性废物装袋、结扎和标记，由医院工人收集和处理；

4) 损伤性废物存放于损伤性废物专用容器内，由医院专人收集和处理；

5) 感染性废物用有标记的专用袋盛装、结扎和标记，当日下午有医院工人收集，同一处理。

6) 每日取材后、制片后申请单放入消毒柜内进行臭氧消毒。

6. 传染病疫情申报：主要是院外会诊病例中经我科确诊的在我国传染病防治法中列出的必须申报的各类法定传染病病种。

1) 甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱；

2) 乙类传染病（25种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、人感染高致病禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙脑脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾；

3) 丙类传染病（10种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、感染性腹泻（除霍乱、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻）。

第4篇某医疗废物安全处置制度

为了加强医疗废物的安全管理,防止疾病传播,保护环境,保障人体健康,根据卫生部《医疗废物管理条例》制订本制度。

一、医疗废物的界定根据卫生部和国家环境保护总局二〇〇三年十月十日制定的《医疗废物分类目录》。

二、各科室在处理医疗废物时要遵循以下分类处理的原则:

1、感染性和病理性废物装在黄色的防渗漏的专用塑料袋中,隔离传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装袋,并及时密封。

2、损伤性废物如手术利器和使用过的针头装进专用的利器盒中。

以上1、2类医疗废物由产生科室的相关责任人按规定程序进行消毁处理。

三、传染病病人或疑似传染病病人的排泄物、感染病人排出的体液脓液,先加1/5量的漂白粉(粪便加2倍量20%的漂白粉溶液)搅匀后加盖放置4小时,再倒入厕所。

四、医疗废物收集、运送、贮存、移交人员在工作中必须穿工作服、带工作帽和口罩以及防护手套,工作中必须防止被刺伤或擦伤。

五、发生医疗废物流失、泄漏、扩散事故时按《医院固体医疗废物处理应急方案》处理。

万安卫生院

2023年1月

第5篇医疗安全不良事件的无责上报制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、适用范围

适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。

三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

（一）定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

ⅰ级事件（警告事件）-- 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

ⅱ级事件（不良后果事件）-- 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

ⅲ级事件（未造成后果事件）-- 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

ⅳ级事件（隐患事件）-- 由于及时发现错误，但未形成事实。

四、医疗安全（不良）事件报告的原则：

（一） ⅰ级和ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及我院《中山一院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》执行。

（二） ⅲ、ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

五、职责

（一）医务人员和相关科室：

1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。

2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。

（二）护理部：

1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交质量控制科。

2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。

第6篇医疗设备安全监管制度范本

1. 为防止一些特殊医疗器械在使用中对病人和对工作人员造成伤害,必须对设备进行安全检查和检测。

2. 为确保医疗设备始终处于最佳的性能状态,并及时发现设备性能的变化,按照国家质量技术监督部门规定的周期,对设备状态进行定期检测。

3. 操作使用人员应按设备使用说明书及操作规程要求对设备定期进行日常维护和保养。

4. 工程技术人员对设备进行定期安全检查:1.电器安全检查:检查各种引线、插头、连接器有无破损,接地线是否可靠,接地线电阻和电流是否在允许范围内。2.机械检查:检查机架是否牢靠;机械运转是否正常;各种连接部件有无松动、脱落或断裂等迹象。

5. 医疗器械使用过程中出现医疗器械不良事件,应按照国家食品药品监督管理局发布的医疗器械不良事件监测管理办法的要求,逐级上报并立即停止使用。

——人民医院

第7篇医院医疗机构新生儿安全管理制度

一、二级以上医院和妇幼保健院,应当安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场。分娩室应当配各新生儿复苏抢救的设备和药品。

二、产科医护人员应当接受定期培训,具各新生儿疾病早期症状的识别能力。

三、新生儿病房(室)应当严格按照护理级别落实巡视要求1无陪护病房实行全天巡视。

四、产科实行母婴同室,加强母婴同室陪护和探视管理:住院期间,产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同窒区。因医疗或护理工作需要,婴儿须与其母亲分离时,医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的交接工作,严防意外.

五、严格执行母乳喂养有关规定。

六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带,如有损坏、丢失,应当及时补办,并认真核对,确认无误。

七、新生儿出入病房(室 )时 ,工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记,并对接收人身份进行有效识别。

八、规范新生儿出入院交接琉程。新生儿出入院应当由医2人员对某陪护家属身份进行验证后,由医护人员和家属签字确认,并记录新生儿出入院时间。

九、新生儿病房(窒 )应当加强医院感染管理,降低医院感染发生风险。

十、新生儿病房(室 )应当制定诮防应急.预案,定期开展安全隐患排查和应急演练。十一、对于无监护人的新生儿,要按照有·关规定报告公安和民政等部门要善安葺,并记录安置结果。

十二、对于死胎和死婴,医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认,并柙强管理;严禁按医疗废物处理死胎、死婴。对于有传染性疾病的死胎、死婴,经医疗机构征∷得产妇∷或其他监∷护人等∷同∷意后,产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办珲相_手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管珲条例》等妥善处理,不得交由产妇或其他监护人等自行处理。违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人,依法承担相应法律责任。

第8篇某医院医疗安全不良事件报告制度

第二医院医疗安全(不良)事件报告制度

一、医疗安全(不良)事件的定义

在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果,增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。报告范围:凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围,其中包括:

(一)可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件;

(二)可能导致患者残疾或死亡的事件;

(三)各类可能引发医疗纠纷的事件;

(四)不符合临床诊疗规范的操作;

(五)可能引起患者额外经济损失的事件;

(六)可能给医院带来经济损失的事件;

(七)可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件;

(八)可能给医院带来信誉等各种损失的事件;

(九)其他可能导致不良后果的事件或隐患。

二、医疗安全(不良)事件的级别

(一)ⅰ级事件(警告事件):是指患者非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

(二)ⅱ级事件(不良事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

(三)ⅲ级事件(未造成后果的事件):虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

(四)ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误,未形成事实。

三、接收报告单位

医疗安全(不良)事件报告表(包括纸质上报表和网络信息)统一上报至投诉管理办公室,由投诉管理办公室初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。其中:

(一)医疗安全(不良)事件转发医务科;

(二)护理安全(不良)事件转发护理部;

(三)感染相关安全(不良)事件转发院感科;

(四)药品安全(不良)事件转发药剂科;

(五)器械、设备安全(不良)事件转发设备科;

(六)设施安全(不良)事件转发总务科;

(七)服务及行风(不良)事件转发人秘科;

(八)保卫安全(不良)事件转发保卫科。

四、上报流程

(一)上报形式

1、书面报告:发生安全(不良)事件后48h内,当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全(不良)事件报告表》,上报至投诉管理办公室。

2、网络直报:也可利用我院医疗安全(不良)事件上报系统进行网络直报。

3、紧急电话报告:仅限于在安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用,并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。

(二)发生或者发现医疗安全(不良)事件时,医务人员除了立即采取有效措施,防止损害扩大外,应立即向所在科室主任报告,同时采取适宜的形式上报投诉管理办公室。

(三)投诉管理办公室初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。各职能部门在接到报告后应登记备案,及时调查核实,做出处理,督促相关科室限期整改、落实,消除隐患。必要时上报分管院领导。

(四)如上报医疗安全(不良)事件涉及2个或2个以上部门,由投诉管理办公室将不良事件转交相应的职能部门,并协调相应职能部门共同解决,必要时召开部门间联席会议。

五、医疗安全(不良)事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性

(一)自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利,提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。

(二)保密性:报告人可通过各种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密。

(三)非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

六、监管

医疗(安全)不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务科(或护理部)等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。

各临床科室、病区应积极主动上报,全院年上报医疗安全(不良)事件案例,每百张床应至少≥20例。对于医疗安全(不良)事件科室应及时总结,提出科室质量与安全改进措施。

职能部门应对科室上报安全(不良)事件及时给予调查及核实,给出改进意见,每季度进行汇总,并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全(不良)事件,每年召开一次评估总结会议,分析结果及时反馈各职能部门,保证医疗质量持续改进。

七、激励机制

医院鼓励职工主动上报医疗安全(不良)事件,每上报1例给予核算加分0.5分。

本制度自下发日起施行,原医疗安全(不良)事件报告制度作废。

二

第9篇社区卫生服务医疗安全制度

第一条为维护社区医疗秩序,保障社区医疗安全,规范社区医疗行为,特制定本制度。

第二条本制度适用于福田行政区划内依法设立的社区健康服务中心。

第三条本制度所指社区健康服务中心,是指融“预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育”为一体(即六位一体)的基层卫生服务机构。

第四条社区健康服务中心实行医疗技术准入制度,不得超范围执业。

第五条医护人员应当依法取得相应的执业证书并在相应的卫生行政部门注册。

第六条实行首诊医生负责制。

第七条应当依法书写病历,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁门诊病历资料。

第八条接急救电话或者接到急救请求的,应及时出诊,及时检查并记录患者生命体征,及时记录出诊、接诊时间,不得以任何借口拖延。

必要时拨打120急救电话。

第九条下列情形应当及时转诊并予以记录,不得延误,但必须就地抢救的除外。

1)严重威胁或者可能严重威胁生命健康的颅脑损伤、腹部损伤等急症和重症疾病与损伤;

2)现有技术水平不能明确诊断或者不能及时正确诊断的疾病与损伤;

3)1岁以下和60岁以上病情复杂的患者;

4)社区治疗3天疗效不明显的;

5)需要住院治疗的;

6)甲类传染病和传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感等部分乙类传染病或者疑似病例;

7)其他认为应当转诊的。

第十条严禁下列检查、治疗和预防接种行为:

1)严禁胎儿b超性别检查;

2)严禁擅自在社康中心以外进行输液治疗服务;

3)不得在夜间进行药物过敏试验和青霉素类药物首次注射;

4)不得使用自带注射药物,但患者书面确认且有证据证明自带药物是从上级医疗机构取得并自愿承担药物使用安全责任的除外;

严禁使用自带的需冷藏、避光等特殊保管的注射药物、青霉素、克林霉素、中药清热解毒静脉注射剂、血制品,以及疫苗等生物制品。

5)严禁使用毒、麻等法定限制使用药物和禁忌使用的药物;

6)严禁未经批准在社区健康服务中心以外进行预防接种。

第十一条护理人员应当及时记录垂危或者病重患者生命体征和检查结果,密切观察与记录过敏药物皮试者,及时发现和抢救过敏性休克患者,及时处理其他严重不良反应。

第十二条应当使用所属医疗机构统一采购、配送的药物,不得擅自采购药物。

应当坚持安全、合理、经济用药原则,严格执行药物配伍禁忌规范,熟悉各种药物的禁忌使用规范。

依法履行药物不良反应报告制度。

第十三条依法处理医疗废物。

第十四条依法履行传染病、突发公共卫生事件报告制度,依法履行传染病防治义务。

第十五条依法履行计划生育、慢病防治、健康促进、老年和妇幼保健义务。

第十六条发生医疗纠纷时,应当及时封存相应实物,依法履行报告义务。

第十七条社区健康服务中心违反本制度第四条规定的,依照《医疗机构管理条例》第四十七条规定处理。

第十八条社区健康服务中心及其医务人员违反本制度第五条规定的,依照《执业医师法》第三十九条、《医疗机构管理条例》第四十八条和《护士管理办法》第二十七条规定处理。

第十九条社区健康服务中心及其医务人员违反本制度第七条规定,依照《执业医师法》第三十七条第5款和《医疗事故处理条例》第五十八条第2款规定处理。

第二十条社区健康服务中心及其医务人员违反本制度其他规定,未造成人身损害结果的,由卫生行政部门责令其改正;发生医疗事故致患者死亡或(卫生文秘网:卫生资讯网:卫生健康网:)者残疾的,比照或者依照《执业医师法》第三十七条和《医疗事故处理条例》第五十五条、第五十六条规定处理。

第二十一条医师在医疗、预防、保健工作中造成事故的,依据《执业医师法》第三十八条规定处理。

第二十二条本制度自2023年4月1日起执行。

第10篇医疗废物职业安全防护制度

1、医疗废物相关工作人员和管理人员应当达到以下要求：

（1）掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理制度、工作流程和各项工作要求。

（2）掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序以及处置过程中预防医疗废物刺伤等伤害的措施及发生后的处理措施。

（3）掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业安全防护知识。

（4）掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。

2、为有关人员配备必须的防护用品，定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫接种，防止受到健康损害。

3、在工作中发现被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的措施，并及时报告。

第11篇区医院医疗护理安全管理制度

医院医疗护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程,确保治疗、护理工作的正常进行。

二、严格执行查对制度,坚持医嘱班班查对,每天总查对,护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用,专人管理、专柜保管并加锁。

四、内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好;急救药品符合规定,用后及时补充;无菌物品标识清晰,保存符合要求,确保在有效期内。

六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

七、对于所发生的护理不良事件,科室应及时组织讨论,并上报护理部。

八、对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。

九、对于发现有异常心理状况的患者要加强监护及交接班,防止意外事故的发生。

十、认真执行突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十一、严格执行手术确认制度与工作流程。

十二、严格执行消毒隔离制度。

十三、认真执行危急值报告制度。

十四、配合医院做好安全用电、防火、防盗等安全管理工作。

第12篇医疗质量和医疗安全核心管理制度

医疗质量和医疗安全核心制度

一、首诊医师负责制度

(一)凡来我院就诊的病人，首诊医师必须及时给予诊断和治疗。

(二)首诊医师要认真询问病史和体格检查。并作好规范的病史记录。诊断不明确的应首先请本科上级医师会诊。

(三)涉及两科或两科以上疑难病例，由首诊医师书写病历，并邀请有关医师共同协商处理。如不能取得一致意见，由科主任协商解决，必要时报告医务科协调解决。

(四)涉及两科或两科以上的危重抢救病例，由首诊科室负责组织枪救，被邀科室的医师必须随喊随到，不得以任何借口推诿。

(五)对收住院的病人，不得因无床或专业处理困难等原因拒收病人。

(六)首诊科室和医师应尊重门诊和急诊科收住病人的调配，病人收治有不当之处，应在诊治后提出意见。若平诊病人收错科别或专业组，立即与相关科室联系，收入应收科室，不能让病人自行去他科，病例由应收科室书写。

(七)若遇烧伤、车祸和其它意外伤害大批伤病员时，由首诊医师负责通知医务科，请示院领导进行有效的组织安排，指挥抢救工作。

(八)限于技术和设备原因，对不能解决的危重、紧急伤病员，要给予紧急处理，待联系好转院单位后再转院，确保路上安全，并报请医务科协助解决。

二、查房制度

(一)总要求：

1.查房的主要目的是解决医疗问题，保证医疗质量，提高医护人员的基础理论和诊疗水平，查房时间必须得到充分保证，不能以任何借口冲挤查房时间。

2.科主任和主治医师查房前，由住院医师指导实习医师准备资料，报告病史，并提出主要需解决的问题。

3.主任查房，主治医师查房时应作必要的病情分析，并对诊疗方案下达指示。

4.上级医师的查房意见和决定，由下级医师记录在病程记录中。

5.对危重病人，主治医师及住院医师应随时进行观察，了解病情变化，必要时请示主任作必要处理。

6.科主任每周五大查房，指导和检查本科疑难危重病人的诊断及治疗，检查病历书写，检查住院医师对所管病人情况的了解及化验报告的分析等。

7.院领导及医务科定期或不定期参加各科室查房，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

(二)三级医师查房制度：

1.科主任、主任级医师查房：每日上午1次，应由主治医师、住院医师、实习医师及有关人员参加。查房内容：重点解决疑难病例;审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理意见，提出改进措施;进行必要的教学工作;检查关键性医疗制度的执行情况。

2.主治医师查房：每日上午一次，应有住院医师、实习医师参加。查房内容：要求对所管病人进行系统查房，对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论，听取医师和护师的反映，倾听病人家属的陈述;检查病历并纠正其错误记录;了解病员情况变化并征求对饮食生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出院、转科问题。

3.住院医师查房：每日至少二次查房，主治医师查房前带领实习医师仔细询问和检查所管的病人。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员;下午重点巡视重危、手术后病人，检查当天医嘱执行情况，检查化验报告单并开写次晨特殊检查的医嘱;主动征求患者及家属对医疗、护理生活等方面的意见，耐心解释。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(实习)医师先查所管病床。

(2)主治医师重点查新、重、疑难病例，巡视本组所有普通病床，查房根据实际情况可简可繁。

(3)常规带病历牌查房。

(4)外科：首先查看当日准备手术的病人，包括术前检查、定位、诊断等。查房时应先查危重、疑难病人及新病人。

2.查房内容：

(1)新入院病人：

①住院(实习)医师汇报病史或病情变化，目前诊治情况以及进一步处理意见。

②主治医师查阅病历，复核病史及体征并进行现场指导并示范(如规范的体格检查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史体征及诊断依据，并指出汇报中的对与错，结合病人对下级医生的诊断、处理表态并讲明理由。

④查房除诊断、鉴别诊断分析外，要注意涉及治疗措施、目的及依据、辅查及预测分析。

⑤有针对性涉及新知识、新技术。全面诊断，必要时全面检查。

(2)已被查过房的病人：

①住院(实习)医师汇报评价目前症状、体征及化验结果，提出进一步诊疗意见，了解下级医师对该疾病该病人病情掌握的情况。

②主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行总结，对前次查房诊断及处理的修正。

③主治医师查房时应对上一次查房意见执行情况，检查项目进行复核，分析结果，提出进一步检查的原因。

④对危重疑难病例，应重点提出目前紧急处理措施。

(3)查房方法：

①注意诱导启发式查房，发挥下级医师、学生的主观能动性。

②注意医学模式的转变，对患者及家属态度和蔼，通过医患感情交流减轻患者的恐惧感和焦虑心理。

③使用规范语言并注意语言艺术性。

(四)查房纪律：

查房时关闭通讯工具，上级医生查房时，本组住院(进修)、实习医生不得无故缺席、迟到早退或中途随意离开，应注意查房秩序和个人仪表。

三、分级护理制度

--------(综合医院分级护理指导原则(试行))

第一章

总则

第一条

为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。

第二条

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

第三条

本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。

第四条

医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

第五条

医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。

第六条

各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。

第二章分级护理原则

第七条

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

第八条

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

(一)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

(二)重症监护患者;

(三)各种复杂或者大手术后的患者;

(四)严重创伤或大面积烧伤的患者;

(五)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者;

(六)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者;

(七)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

第九条

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

(一)病情趋向稳定的重症患者;

(二)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

(三)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;

(四)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

第十条

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

(一)病情稳定，仍需卧床的患者;

(二)生活部分自理的患者。

第十一条

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

(一)生活完全自理且病情稳定的患者;

(二)生活完全自理且处于康复期的患者。

第三章分级护理要点

第十二条

护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

(一)密切观察患者的生命体征和病情变化;

(二)正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应;

(三)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;

(四)提供护理相关的健康指导。

第十三条

对特级护理患者的护理包括以下要点：

(一)严密观察患者病情变化，监测生命体征;

(二)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

(三)根据医嘱，准确测量出入量;

(四)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;

(五)保持患者的舒适和功能体位;

(六)实施床旁交接班。

第十四条

对一级护理患者的护理包括以下要点：

(一)每小时巡视患者，观察患者病情变化;

(二)根据患者病情，测量生命体征;

(三)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

(四)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;

(五)提供护理相关的健康指导。

第十五条

对二级护理患者的护理包括以下要点：

(一)每2小时巡视患者，观察患者病情变化;

(二)根据患者病情，测量生命体征;

(三)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

(四)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施;

(五)提供护理相关的健康指导。

第十六条

对三级护理患者的护理包括以下要点：

(一)每3小时巡视患者，观察患者病情变化;

(二)根据患者病情，测量生命体征;

(三)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

(四)提供护理相关的健康指导。

第十七条

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

第四章质量管理

第十八条

医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

第十九条

医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。

第二十条

医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。

第二十一条

省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。

第五章附则

第二十二条

本指导原则自20__年7月1日施行。

四、疑难病例讨论制度

1.各临床科室每月至少一次疑难病例讨论会。

2.对诊断不明，治疗困难或典型病例，由主治医师提交全病室医生进行讨论，必要时可提交大内科、大外科或请有关专科进行联合讨论。

3.讨论时由主管医师或实习医师准备资料汇报。由科主任主持，并要求其它医师充分发言，科主任总结。

4.记录要求：

(1)记录格式为：

讨论时间：_年_月_日

主持人：

出席人员：

患者姓名：

性别：

年龄：

负责住院医师：

负责主治医师：

讨论目的：明确诊断、提出治疗方案。

依次记录发言人姓名、职称、内容(至少三人以上)。

总结意见：经讨论明确的主要问题、治疗措施。

(2)记录在专门的疑难病例讨论本中。

五、死亡病例讨论制度

1.凡死亡病例(包括放弃抢救病例)均应进行讨论。

2.一般应在死亡一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸解病例讨论不迟于四周。

3.死亡病例讨论由科主任主持，讨论目的,明确死因。从诊断、治疗、护理等方面认真吸取经验教训。

4.死亡病例由主管医师及实习医师准备资料、报告病历并规范记录。

5.记录要求：

(1)死亡病例讨论本(原始记录)记录格式：_年_月_日

死亡病员姓名、性别、年龄、住院号。

入院诊断、死亡诊断、死亡时间。

负责住院医师、主治医师。

主持人姓名、职务、职称。

参加人员姓名、职务、职称。

依次记录发言人姓名、职务、职称(至少三人以上)。

死亡病例讨论总结意见、经验、教训。

(2)将讨论记录记录于死亡讨论记录本上保存。

六、危重病人抢救报告制度

(一)危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告，必要时院领导参加指挥，所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

(二)抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。

(三)医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。

(四)做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。经抢救无效死亡的病人，即使未办入院，也必须及时、准确、完整地书写好抢救记录，留医务科存档备案。

(五)新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单贴于病历首页的后面。

七、会诊制度

(一)院内会诊：

1.凡遇疑难病例应及时申请会诊。紧急会诊可直接电话联系，所有会诊均按急会诊处理，后补会诊申请，被邀请人员必须随请随到。一般会诊10分钟以内到位。

2.会诊应由经治医师提出，科主任签字同意。被邀请会诊医生由科主任或相应专业最高职称医师担任，值班时间可由主治医师以上担任，会诊时邀请方应有科主任和经治医师陪同会诊。

3.全院大会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加，被邀请人员由主治医师职称以上人员担任，在会诊前一天将病史摘要送交被邀请科室。院内会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。

(二)院外会诊：

1.本院一时不能解决的疑难病例,由科主任提出，经医务科同意并联系。

(1)急诊：通过电话联系，及时请会诊。

(2)平诊：于会诊前三天，由申请科室填写会诊单和书面病情介绍交医务科寄发有关单位，确定会诊时间。

2.由申请科室负责接待会诊医师，提供病历资料。院外会诊应由科主任、经治医师陪同，会诊由申请科室主任主持。

3.未经医务科同意,主管院长批准，医师不得擅自邀请外院医师会诊。

4.在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请外院医师会诊时，主管医师应当向患者说明会诊费用等情况，征得患者同意后，由科主任报医务科同意，主管院长批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

5.邀请会诊的科室需向医务科提供拟会诊患者的资料，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，由医务科向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函或用电话、电子邮件等方式提出会诊邀请。

6.有下列情况之一的，医师不得提出会诊邀请：

(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者不具备相应资质的。

(2)我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。

(3)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。

(三)外出会诊：

1.未经医务科批准，医师不得擅自外出会诊。

2.医务科接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，经院长批准后，方可派出会诊。

3.有下列情形之一的，医务科不得派出医师外出会诊：

(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的。

(2)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

(3)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。

(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。

4.医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

(四)关于会诊的注意事项：

1.凡会诊、转诊均应书写会诊申请单，紧急会诊时可会诊后补写。

2.会诊医生会诊时必须查阅被会诊人的详细原始资料，包括辅助检查单和必要的_光片等。

3.疑难、危重、预后不良或有医疗纠纷倾向的病例，要及时组织会诊。

4.专科疾病原则上专科治疗，必要时转入专科治疗。

八、手术分级制度

(一)手术分级管理：

1.低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术的术者、二类手术的第一助手。

2.高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术的第一助手。

3.主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术。

4.正、副主任医师、科主任担任四类手术的术者，并指导主治医师进行三、四类手术。

(二)手术审批：

1.急诊、一般小手术写术前小结，由主治医师以上职称医师审批签字。

2.凡中型手术或复杂手术均需进行术前讨论。择期手术必须由科主任审批签字。

3.大型疑难复杂、致残、新开展手术，危险性较大手术，诊断未确定的探查手术应进行全科术前讨论，此类手术由科主任审批签字。致残、器官摘除手术必须报医务科备案。新开展手术，重大手术报分管院长批准。

4.术前未完成检查及手术审批手续不符合要求时，不得手术，麻醉科有权拒绝接收手术通知单。

5.凡70岁以上的病员手术，必须有内科、麻醉科或相关科室会诊意见，由科主任审核签字。

6.凡病员合并内科或其它科室疾病，必须要有相关科室会诊意见，由科主任审核签字。

手术分类:

1.一类手术：普通常规中、小手术。

2.二类手术：中度难度较大的手术。

3.三类手术：难度比较大的手术。

4.四类手术：重大手术、新开展的手术。

九、术前讨论制度

1.凡中、重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。

2.由科主任或专业组负责人主持，副主任医师、主治医师、手术医师、麻醉医师、护土长、护士及有关人员参加，必要时请院内、外会诊。

3.讨论要求：制定手术方案，提出术中及术后可能发生的意外及并发症，后遗症及防范措施，术后观察事项，护理要求，必须向家属交待清楚。

4.讨论情况由经管住院医师记录于病程录中。

5.小型和急诊手术作术前小结即可。

十、查对制度

(一)临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查;服药注射处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3.清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

(二)手术室

1.接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械。

(三)药房

1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签(药袋)与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

(四)血库

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。

2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

(五)检验科

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4.检验后，查对目的、结果。

5.发报告时，查对科别、病房。

(六)放射科

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、条件、时间、角度。

2.治疗时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、目的。

3.发报告时，查对科别、病房、姓名、片号、部位、检查目的。

(七)供应室

1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2.发器械包时，查对名称、消毒日期。

3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

(八)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、脑血流图等)1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、姓名、病房、检查部位。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科工作的查对制度。

十一、病历书写规范与管理制度

(一)一般要求：

1.病历记录一律用钢笔蓝黑墨水或碳素墨水书写。

2.按规定格式书写。

3.书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。

4.语言简炼、准确，记录必须用医学术语。

5.字体端正，标点符号、简化字必须以“文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准，不得杜撰。

6.不得随意涂改或剪贴，若有错字，可划双斜线在错字上，一页超过五处以上，该页需重写，若上级医师批改要用红墨水并签名以示负责，一页批改三处以上需重写。

7.每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。

8.各种记录必须有完整日期，必要时记录时间应准确到分钟。日期一律按年/月/日顺序，时间统一以AM/PM/N/MN记时，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名、住院号、页数、再次住院病人填写原住院号。

9.病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第九版(1cD—9)所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成时间的要求：

1.住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。

2.转科记录于转科前完成。转入记录24小时内完成。

3.手术前小结最迟在术前一日完成。手术记录于手术后24小时内完成。术后病程记录在手术后即刻完成。

4.死亡记录于死亡后24小时内完成。

(三)具体要求：

1.门诊病历(含日志)书写要求：要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址、发病日期等项目填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。

3.每次诊察，应填写日期，急诊应加填时间。

4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明病情和初步诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。

(四)住院病历书写要求：

1.新入院病员必须填写一份完整入院记录，内容包括姓名、性别等一般项目共十三项、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断、诊疗计划等，由医师书写并签名。

2.使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。

3.住院病历由实习生书写的，经住院医生审阅并签名，做必要的补充修改，住院医师另写入院记录。新毕业医师在见习期内完成十份住院病历后，由科主任审核报医务科审批，同意后方可书写入院记录，主治医师应审查修正并签名。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后，首次病程记录必须于8小时内完成并进行拟诊分析。

6.病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程的效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录一般病人2-3天记一次;危重病人至少每天一次，病情变化时，随时记录;长期住院病情稳定的病人，每周记两次，每月记一次阶段小结;新入院病人前三天和手术病人术后前三天每天有一次病程记录;新入院病人48小时内须有上级医生查房记录。

7.科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科会诊由会诊医师填写会诊记录并签名。

8.手术病人的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。

9.凡移交病员均由交班医师做好交班小结，记入病程记录内，阶段小结由经治医师负责记入病程记录。

10.凡决定转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签名，转院记录最后由科主任审查签字。

11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历专页上。

12.出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时情况，出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除记载病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡原因，由经治医师书写，科主任审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细的记录。

13.病人入院时，主管医生必须立即签署离院责任书，授权委托书等相关文件，询问病人联系电话并记录于病历中。

14.病人出院时，必须立即填写出院证，一式二份，医保病人一式三份，主治医师或科主任签字，病人或代理人签字,病人一份，另一份留病历存档。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作时间及节假日，各科应安排值班医师和二线值班医师。

(二)各科各班医师在下班前应将危重病员、新病员、手术病员及其它特殊情况记入交班本。

(三)值班医师应按规定的作息时间准时到岗进行交接班，交接班时应巡视病室，尤其对危重病人应作好床旁交接班。

(四)值班医生负责各项临时医疗工作和病员临时情况的处理，对新入院病人及时完成病历书写并给予必要的医疗处置，对危重病人应作好病程记录和抢救措施记录。

(五)值班医师要主动巡视病房，尤其对新病人和危重病人应仔细观察病情变化，在值班护士和病人家属报告时，应立即前往视诊。

(六)值班医师遇有疑难问题，应及时请示上级医师处理。

(七)值班时间内不得阅读非专业书籍和从事与工作无关的事情，不得擅离岗位，如因紧急会诊诊治医师暂时离开科室，应向护士说明去向，并应尽快返回岗位。

(八)夜间值班医师必须在值班室留宿。若无特殊情况，午夜12点后可在值班室休息。临睡前要全面巡视病房，对新病人和危重病人要作好医护交接班，次晨7：30分前必须起床再巡视病房，并做好危重病人、新病人、术后病人以及夜间处理后的病人的病情记录和交接班准备。

(九)交班时，值班医师应将病人情况，重点向主治医师和主任医师报告，并向经治医师交清危重病人及尚待处理的工作。

十三、医疗技术准入制度

随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了大量的新技术并开展多种新业务。为规范院内医疗新技术、新业务准入管理，医务科以医院总体新技术、新业务准入管理制度为基础，组织成立了医疗新技术、新业务准入管理领导小组、制定小组各级人员职责。对医疗新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。

一、医疗新技术、新业务的认定

凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床医疗新手段被认定为医疗新技术、新业务。

二、医疗新技术、新业务准入的必备条件

1、拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

2、拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。

3、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医疗仪器设备必须具有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。

4、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。

5、拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。

6、拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则。

三、医疗新技术、新业务分级

按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将新技术、新项目分为国家级、市级、院级。

1、国家级：具有国际水平，在国内医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医部医疗新手段。

2、市级：具有泸州市先进水平的新技术、新业务，在本市医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗医疗新手段。

3、院级：在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗医疗新手段。

四、医疗新技术、新业务准入管理小组职责

1、根据国家相关的法律法规和各项规章制度，制定医疗新技术、新业务准入管理的规章制度。

2、对拟开展的医疗新技术、新业务项目的主要内容、关键问题包括先进性、可行性、科学性、实施的安全性、有效性、效益性进行科学的论证，对该项目做出评估及准入决定。

3、负责监督及检查医疗新技术、新业务项目的实施情况，发现问题及时纠正，对项目实施过程中发生的重大问题有权做出相应处理。

五、医疗新技术、新业务项目申请人职责

1、认真填写医疗新技术、新业务项目申请书，编制新项目的准入申请报告、立项依据、实施方案、质量标准和意外应急方案，并在准入小组会上进行陈述。

2、制定实施方案。包括立项说明，陈述国内外该项目的进展情况;对该项目的实施制定安全保障制度及规程，制定实施计划和培训计划。

3、认真执行医院的各项规章制度。实施医疗新技术、新业务时，应认真履行告之义务，严格执行患者签字制度。

4、严格执行医疗新技术、新业务的质量标准，对新项目的技术要求、环节与终末质量进行严格把关，防止一切过失发生，如发生意外情况应立即启动应急方案，确保患者安全。

5、主动接受医疗新技术新业务准入管理领导小组，主管部门和医务科的检查、评估和验收工作。

6、新项目完成后，应及时向所在科室和医疗新技术、新业务准入管理小组提交项目验收申请，做好验收的各项准备工作。

7、项目验收结束后，应将新项目的有关技术资料、技术总结、论文等按要求形成完整的技术资料，并交医务科存档备案。

8、对新项目负有直接的管理责任，在项目的实施过程中应本着实事求是的科学态度，安全而高质量地服务于患者。对弄虚作假者给予行政处分，构成犯罪的应移交司法机关处置。

六、医疗新技术、新业务申报及准入流程

1、申报医疗新技术、新业务的医疗人员应认真填写《医疗新技术、新业务项目申报审批表》，经本科室核心小组讨论审核，科主任及护士长签署意见后报医务科审阅。

2、医疗新技术、新业务准入领导小组审核、评估，经充分论证并同意准许后，报请院领导审批。

3、拟开展的医疗新技术、新业务项目经院领导和有关部门审批后，由医疗保险办公室上报古蔺县医保中心审批。进行可行性论证，内容主要有新技术、新业务的来源、是否符合国家的各项法律法规、目前在国内外开展的现状以及新项目方法、质量指标、保障条件、经费、预期结果、效益等。

4、医疗新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目必须经医务科准入管理小组同意并报主管院领导批准后方可进行。

5、医疗新技术、新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。

6、医疗部应定期对医疗新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目实施情况的书面报告。

7、对医疗新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。

8、新项目验收后，项目总结、论文应上交医务科存档备案。

9、新技术、新业务在临床应用后，医务科应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。定期上交新项目实施情况的书面报告。

第13篇医疗污水处理工作人员职责及安全防护制度

一、岗位操作人员安全职责

1.必须经过技术培训、生产实践和安全教育，考试合格后方可上岗；

2.严格遵守各项安全生产规章制度，不违章作业，并制止他人的违章作业；

3.精心操作，严格控制工艺条件，原始记录整洁，准确可靠；

4.按时巡回检查，发现异常及处理；发生事故要正确分析判断、处理，并及时汇报；

5.加强设备维护，经常保持作业场所卫生、整洁；

6.正确使用妥善保管各种防护用品和器具；

7.有权拒绝违章作业和违章指挥。

二、常见事故与安全卫生对策

1.常见事故与危害

a.污水处理设施配置的电器设备很多，如不注意安全会发生触电事故，造成人身伤害；

b.污废水池、检查井易产生和积累有毒有害气体，清理废水池、井下清淤时，如防范措施不当，易发生中毒甚至死亡；

c.未按操作规程和设备检修程序进行生产巡查以及设备检修时，易发生设备事故；

d.长期接触污废水、污泥等污染物，如卫生防护不当，易感染各种病菌、严重者可能会发生疾病，影响身体健康；

e.机械设备运转产生噪声污染，应采取防噪减震措施，降低对身体的危害。

2.废水处理设施安全对策

（1）机械操作中的安全措施

严格按操作规程对运转的机械设备进行维护保养，动手进行检修时关上开关，在修理机械设备有时需要将设备拆卸，因拆卸在地面产生较大孔洞时要加盖。在狭小场所进行检修时，要即使无旋转设备也存在危险，要采取人员防护措施。

（2）电器操作中的安全措施

a.防触电

要严格遵守电器设备的安全操作，严格对电器设备进行维护保养；

b.配电房及泵房

在配电室特别是高压电室内，要禁止非操作人员进入，同时要建立危险标志；

c.停电作业

对设备及线路进行检修时，要将电源断开后在进行作业；

d.信号表示

各种报警装置，必须始终处于良好的状态，否则发生异常时无法起使用。

3.对缺氧与中毒危险的防止

污水和污泥中生长的微生物，在吸收和分解周围有机物时会消耗大量的氧气并生产二氧化碳等气体。另一方面，如果是变成厌氧状态，由于硫酸盐还原菌的作用生成硫化氢。这样在通风不畅的情况下会导致缺氧，有时候还会生产硫化氢中毒。

防止事故发生采取措施，注意对测定仪器、通风装置、毒气面具等仪器及设备进行检查，经常监测工作环境硫化氢浓度。

4.防止氯气中毒

医院废水采用二氧化氯消毒，会有氯气逸出的可能，氯气有很强的毒性，要加以注意防范。

a.为了应付氯气泄漏事故，在加氯气时要设置防止泄漏的罩子、填料、橡胶手套、橡胶鞋、小、橡胶防护服、毒气面罩、聚乙烯板等防护工具；

b.如发生轻度的氯气中毒时，要在空气清新的地方休息并服用止咳糖浆等药剂，感到眼睛痛时，要用清水清洗眼睛15分钟左右。

5.防止药品中毒

在污水处理中，要使用次氯酸钠、盐酸、氢氧化钠等危险药品。这些药品在与人体接触时会发生危害，这些药品在运行时溢流出设备时会到带来危险，在使用时要特别小心。

a.使用时要戴橡胶手套、橡胶鞋、橡胶围裙等保护用具；

b.注意不要使药品与皮肤接触、眼睛、衣服等接触；

c.不慎沾上立即用清水冲洗；

6.防溺水和高空作业

a.废水池必须有栏杆，栏杆在1.2米；

b.废水池管理工不能随便越栏工作，越栏工作者必须穿好救生衣并有人监护；

c.池上走道不能太滑，也不能太低。铁棚、池盖、井盖如有腐蚀损坏，要及时调换。

7.防火防爆

a.经常定期或不定期的进行安全检查，及时发现安全隐患；

b.配备专用灭火有效的消防器材、安全保险装置和设施，专人负责，确保其时刻处于良好状态；

c.消除火源；

d.控制易爆物。

污水处理人员安全防护规定

污水处理设施产生的雾气、水气等都能传播细菌和病毒。良好的个人卫生习惯和健康的免疫保护都会减少细菌和病毒感染的机会。防御细菌和病毒感染最好的办法是具有良好的个人卫生习惯。提高防护效果需依靠良好的人个卫生习惯以及正确的操作方法执导：

1、处理污水、处理清洗格栅栅渣、排除污泥，或做其他直接接触污水和污泥的操作时都要戴口罩、胶皮手套和工作服，必要时需戴护目镜。

2、手被划伤、烧伤或皮肤破损时，要戴手套工作。

3、工作完成后，要用热水和肥皂彻底洗手。

4、指甲要短，要用小刷子洗掉指甲上的异物。

5、把干净衣服、上班更换的衣服与用过的工作服分开放置。

6、工作时若受伤应及时上报并接受紧急处理。

第14篇医疗质量与安全管理规章制度汇编

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势，进一步推动医疗质量稳步提升，特此制定我院全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。保障我院始终具有健康、稳定、可持续发展的势态。

二、目标：

1、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

2、通过全面质量管理，使我院医疗质量在未来力争达到国家三级甲等医院水平。

3、加强管理，促使我院管理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗服务和质量跃上新台阶，各项事业发展驶入快车道。

三、健全质量管理及四级质量监督考核体系

医院设立医院质量与安全管理委员会，形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。

（一）医院质量与安全管理委员会

主任：谢建军

副主任：刘志龙、张红忠、李敏

委员：各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医技科室负责人。

办公室设在质控部，负责日常工作。

委员会职责

1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

6、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

（二）医疗质量控制检查组

组长：陈松

副组长：王岳屏（负责医务管理组）

姚晋林（负责医技护理组）

周吉文（负责信息、非临床保障组）

成员：招艳（负责合理用药及处方点评等工作）

方辉军（负责医保管理检查指导）

张晓娥（负责临床安全合理用血检查指导）

曹志星（负责考勤、职称聘任等工作）

吴瑾（负责医德医风、满意度检查指导）

李翠萍（负责错漏收费、欠费等检查指导）

吴建农（负责临床医技科室的具体检查指导）

周莹（负责依法执业、不良事件检查汇总）

李娟（负责全院护理的具体检查指导）

付敏（负责院内感染的具体检查指导）

武海波（负责传染病的具体管理检查指导）

王曦（负责病案质量、统计等管理检查指导）

李春（负责门诊管理、投诉调查、便民措施等安排落实）

蓝穗新（负责医疗纠纷事件调查处理）

崔瞻（负责各种物资、器材的供应）

陈耿聪（负责水、电、气等的后勤保障）

刘玲（负责三甲评审条目检查指导）

医疗质量控制检查组职责

1、医疗质量控制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

2、各小组成员详细制定本部门切实可行的年度质量控制方案、实施细则，并认真落实执行。

3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与奖金挂钩。

（三）科室医疗质量控制小组

组长：科主任

副组长：科护士长

成员：质控员、质控员助理

科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

四、健全规章制度及各项操作规程：

１、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见疾病的诊疗指南（guideline），制定我院常见疾病的诊疗指南，全面启动以诊疗指南为指导的规范化医疗活动。

２、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

３、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

病历书写制度及规范

危急重症抢救制度及首诊责任制

三级医师负责制及查房制度

术前讨论及手术审批制度

手术安全核查及手术风险评估制度

手术分级管理制度

“危急值”报告制度

医嘱制度

会诊制度

值班及交班制度

危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

医疗安全（不良）事件报告制度

传染病登记及报告制度

临床用血审核制度

查对制度等

４、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

５、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

６、特别警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗安全规范，要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所，重点环节和重点病人群医疗质量安全。抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。

７、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特别是急救物品的供应及保障工作。

五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机制

（一）规范并坚持医院工作例会制度

１、定期参加院办公会，各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗安全工作，以沟通和处理一些临时事务，院领导总结并安排部署下一月工作。

２、定期参加院周会，公布上月医疗质量和医疗安全情况，提出整改措施。

３、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会，药事管理委员会，各职能部门负责人汇报工作开展情况与存在问题。评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

４、各科室必须及时给职工传达医院各项会议精神。

（二）分管院长医疗质量查房制度：一次/周；可以与行政查房合并。

查房内容：1、病例或病历抽查； 2、现场抽查或考察； 3、文件，记录检查；4、典型调查；5、临床医疗质量

查房的程序（分四步）：

第一步：先到病房看病人诊疗质量；具体程序是：（1）住院医师报告病历；（2）主治医师分析病历；（3）提问、检查和答辩；（4）由科主任作小结；

第二步：科主任、护士长汇报工作。具体内容是：（1）本月工作任务完成情况；（2）质量管理工作情况和存在的问题；（3）对有关科室和院级领导的意见和要求。

第三步：各职能部门（医教、护理、后勤等）对科室文件、记录等相关内容检查。

第四步：综合评价：评价总体质量管理情况，指出问题，提出整改要求。各职能科室做好记录。

（三）医务部、科教部、质控部、护理部单独或配合业务院长进行二级质量督导：一次/周，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风，病历质量（具体见附则）。以及病人对医护人员、科室管理、后勤服务等方面的满意度。

（四）全院业务学习及培训：每月1-2次，由科教部和护理部共同组织。

（五）医务部、科教部定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

（六）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（七）职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

（八）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向医疗质量控制检查组或质控部上报科室当月的质控工作总结。

六、制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。

各医疗质量控制检查组详细制定医疗质量检查内容与考核标准，实行定期、不定期检查，累计记分，每月统计一次，会议通报，每季度综合统计考评一次，考核的结果与科室、个人的效益挂钩、加大力度严格奖优罚差，及时兑现。同时记入个人技术档案，与年度考核、先进选举等挂钩，实行医疗质量单项否决。

第15篇某妇产科医疗质量与安全管理制度

为了提高妇产科医疗质量管理水平,落实院科两级质量管理制度,维护患者利益,保障医疗安全,促进质量持续改进,特制订本制度,实行计分制管理。

一、职责分工

1、主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调,领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。

2、护士长全面负责护理技术、护理质量、护理安全的管理,协助科室新技术、新业务的开发应用及科室行政管理。

3、质控小组每周不定期检查全科各种医疗文件、技术操作及其他各项诊疗活动中执行技术规范的情况,并有权作出违规记录及处罚。

二、医疗管理

用药,尽量减少病人医疗负担。实行贵重药品、自费药品告知制度。

三、医德医风

1、加强医德、医风建设,改善服务态度,提高服务质量。接待患者及家属要和蔼、亲切,不准推诿病人。如遇错收病人,应主动与其他科室协调好后方可转诊。

2、不准收受病人的红包、礼物;索要红包、礼物引起投诉的,按医院的有关规定处罚。拒收红包者,按拒收额度和医院规定给予经济奖励。

3、加强“反商业贿赂法”的学习,巩固对医药购销中的不正之风治理的成果。拒绝医药代表进科室,不准与医药代表非法接触。

4、对病人提出的问题要及时给予解答,提倡文明用语。

第16篇医疗废物人员职业安全防护和健康体检制度

一、保健院队从事医疗废物消毒、毁形收集、转运贮存、装运等工作的管理人员配备必要的防护用品。

二、每年对上述人员进行健康检查,必要时对有关人员进行预防接种,防止其身体受到损害。

三、专职人员在接触或处置医疗废物作业时,必须穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防护用品,每次作业结束后应当及时按规定队防护用品和手进行消毒和清洗。

四、防护用品有破损时,应及时予以更换。

第17篇安全医疗管理制度

国务院颁发的《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起施行，《条例》突出了医疗事故重在预防的思想，根据《条例》及其配套文件的精神，结合我院实际情况，现对我院一九九八年下发的《医疗安全管理条例》做相应修订，使其能更有效的规范医疗行为，保障医疗安全，进一步提高医疗服务质量，防止医疗事故的发生。

(一)加强职业道德教育，认真学习《医务人员医德规范及实施办法》和《职业医师法》等，树立“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医“的行业风尚，遵守职业道德，尽职尽责为病人服务。

(二)积极开展普法和医疗卫生管理法律法规宣传教育，提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识，严格依法执业，认真履行工作职责，在保证病人合法利益的同时，也依法保护自己的合法权益。

(三)严格遵守医疗卫生法律、行政法规，部门规章制度和诊疗护理规范，各科室部门结合具体工作，认真学习相关的医疗卫生法律法规，并认真贯彻落实。各级医务人员要认真执行各种诊疗操作常规和医务工作管理制度等，坚持做到医疗护理技术科学化、标准化、规范化。

(四)医务处、质控办、科教处、护理部、门诊部等职能科室齐抓共管，加强医疗服务质量监控，建立医疗质量考核制度，组织质量检查专家组定期或不定期检查，检查各科室医务人员对各项规章制度，诊疗护理操作常规等执行情况，考评医疗质量。组织实施医护人员的法律法规、职业道德和诊疗规范、操作技术常规等专业技术的培训，努力提高医务人员的自身素质和医疗技术水平。

(五)加强医疗安全教育，强化医务人员岗位责任制，重视医疗事故防范措施的具体落实，特别强调：

1．门、急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循“临界病例管理制度”。妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病人，不允许科室之间相互推诿，要保证收治病人绿色通道畅通。

2．临床科室认真执行三级医师查房制度，及时、准确无误地处置各项医嘱，严格遵照卫生部颁发的《病历书写基本规范(试行)》以及卫生厅《病历书写规范(修订版)》的要求，认真完成病历记录，病案标准达到规范要求，手术前必须认真记录手术小结或大手术前小结及请示报告。必须加强对急危重症病人的医疗管理，认真组织病例讨论，解决诊疗难题。重要标本(如血型鉴定、交叉配血、各种标本的微生物培养、脑脊液常规检查等)应由医务人员送检。

3．做好院内感染监控。

4．各临床科室(含门诊各诊疗单元)要做好各项抢救准备工作，保证各种抢救设备完好率100％，抢救药品齐全。一、二线值班人员(包括住院总值班)必须坚守工作岗位，尽职尽责地完成各项工作，随时掌握急、危、重症病人的病情变化，及时做出相应处置，遇到疑难情况要随时汇报请示上级医师，上级医师一定要及时参与检查、指导诊治工作，急、危、重病人要做到口头、书面、床边交接班。重大抢救或成批伤员抢救要向分管院领导、医务处(或总值班)汇报。

5．各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，严格执行“首诊负责制“及“临界病例管理制度”的有关规定，不能因机械地执行规章制度而推诿病人。对发病突然、病情严重的危重病人，不得以任何理由拒诊、拒收。会诊、抢救病人应在规定的时间内到达，及时进行处置并向上级医师汇报。

6．施行手术(包括门诊小手术)麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗(如_一刀、眼激光、眼晶状体植入、安装永久性心脏起搏器、心脏射频消融、心血管介入治疗、介入疼痛治疗及医疗美容)等各种具有一定医疗风险的创伤治疗、检查操作项目，在实施前必须履行告知义务。必须如实向病人或其家属介绍病情，说明可能发生的不良后果，征得病人或委托人的同意，并必须由其在大手术术前小结及请示报告、手术知情同意书，特殊检查和治疗知情同意书；手术前麻醉谈话；输血前谈话等记录单上签名，凡不是病人本人签名的一定要有其签名的“病情知情同意委托书”。大手术术前小结请示报告；特殊检查、治疗记录等还应由科室行政主任或副主任审查签字后报医务处审批、签字备案。如情况紧急无法征求病人的意见又无家属及委托人在场，或遇到其他特殊情况时，应向科主任、医务处或院总值班报告，批准后再实施。在谈话时要注意保护病人的隐私和避免对病人疾病治疗康复产生不良影响的情况。

7．严格执行院内病人转运的规定，各种过敏反应、突发意外的病人要就地组织抢救，生命体征不稳定的病人原则上不得搬运。转运病人时，一般病人由护工陪送，危重病人由医师、护士陪送，手术病人手术完毕，麻醉者要填写好记录，会同手术医师护送病人回病房，并向值班人员交代麻醉、手术经过及注意事项，经接班人确认签字后方可离去。

8．医务人员在医疗活动中，必须按要求及时、准确、完整、规范的进行文字记录，需作补充修改的要按有关规定执行，病区应认真保管住院病历，如因会诊、复印等需要将住院病历带离病区时，病区应指定专人负责携带，一定要严格执行医院“病历档案管理规定“。医务人员不得随意涂改和伪造、隐匿、销毁病历资料，不得出据与病情不符及有关健康，出生、死亡等虚假证明。病假休息以外的证明经主管部门审批盖章后生效。

9．药剂科要认真学习贯彻药品管理法，严格执行处方管理制度，配方后要进行核对，发药时要详细交代用法；要加强临床药学工作，保证合理、安全用药；加强毒、麻、限制药品管理，杜绝非“准”字号、过期或变质药品在临床上应用。认真贯彻执行“五专“制度(专门进药，专人保管，专人负责，专用处方，专门登记)。

10．各检验、实验室对各种项目检验，必须严格遵循操作规程，坚持标准做好室内质控，不断完善条件提高室问质控水平，对急诊项目要做到随时检查，及时报告，发出的检验报告要做到填写正确，除三大常规外其他检验项目应注明检验方法及相应的正常参考值，各种试剂配置要符合标准化要求，检验单发送到科室要有签字手续，做好废水废物的无害化处理。发送报告前，须用专用登记本逐项登记。

11．输血科各种血液制品必须符合质量管理要求，认真执行献血法的有关条款，对献血者必须严格审查和体检，对贮血的冰箱必须确保安全要求，配血间要严格消毒灭菌，配血前坚持重验血型，做到配血后复核血型才发血。

第18篇医疗器械临床使用安全管理委员会工作制度

医疗器械临床使用安全管理委员会是院长领导下负责对院内医疗器械在临床上的安全使用进行指导和监督的组织。

1、医疗器械临床使用安全管理委员会工作职责

1) 学习、宣传和贯彻执行国家有关国家有关医疗器械安全使用的法律法规和政策，及有关的管理规范。

2) 起草、制定、审核和评价医院内有关医疗器械安全管理的工作制度和政策，对其执行情况进行监督。

3) 通报、讨论和分析院内外发生的，在临床使用中出现的有关医疗器械安全使用的重大问题，探讨改进医院医疗器械临床安全使用的建议、方法和措施。

4) 通报院内出现的重大的医疗器械不良事件，负责督促有关部门对事件进行调查和追踪，并向有关部门通报相关的结果。

5) 对医院内医疗器械临床安全使用的工作状况进行分析、讨论和总结。

6) 对在医疗器械临床安全使用工作中有突出贡献的有关科室和人员提出表彰和奖励的建议；对在医疗器械临床安全使用工作中有重大责任事故的有关科室和人员提出批评和处罚的建议。

2、人员组成

由医院领导及有关医疗行政管理、临床医学、护理、医院感染管理、医疗器械采购和保障管理等相关人员组成。

组成成员：院长（史学森）、分管院长（杨贵林）、医务科科长(张建礼)、护理部主任（白梅梅）、医院感染科科长（宋宏鹏）、医疗器械科科长（赵福）。

3、工作方式

日常工作由医务科和医疗设备科负责，每次活动要有记录，有小结。

第19篇某医疗废物安全防护制度

一、认真执行国家法律、法规、规章制度和有关规范性文件的规定,熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度,工作流程、各项工作要求及安全防护知识。

二、严格按照医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序执行。收集、运送暂时贮存医疗废物的人员要有严格的防护措施,要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩。

三、防止医疗废物直接接触身体。每次运送或贮存结束后立即进行手清洗和消素。

四、要掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施。

五、医疗废物暂时贮存处禁止吸烟及饮食,防止非工作人员接触医疗废物。

六、每日对运送车辆及设施进行清洗消毒,对暂时贮存处进行清洁和消毒处理。

七、在收集、运送、暂时贮存医疗废物过程中,要防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况的发生。要掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。

八、定期对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和下置等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品,定期进行健康检查,必要时对有关人员进行免疫接种,防止其受到健康损害。

九、感染管理科经常对卫生安全防护制度的执行情况进行监督检查、指导等工作。

第20篇医疗设备应用质量及安全管理制度

根据国家药品监督局颁布的《医疗器械监督管理条例》，以设备的临床应用安全、有效为管理目标的原则，其内容包括技术保证和管理保证，涉及建立健全的管理体系和规章制度，制定正确的操作规程，计划定期的检测（包括计量检测），提供及时的维护、保养、维修和必要的人员技术培训等，制定本院医疗设备应用质量及安全管理制度：

一、应用质量管理的基本要求

医疗设备应用质量既涉及到设备自身的质量，也与医疗设备的管理、使用、维护、保养、维修有关，贯穿在医疗设备使用的整个生命周期中，要求临床医生、技术人员、工程人员的共同配合和相应的规范与制度保证。

二、安全风险管理

（一）、风险分析：

1、病人和操作人员不能觉察到的某种危险因素，如：放射线、高频电离辐射、高磁场等。

2、因病人处于昏迷、麻醉状态、自身意识力不强或不能活动的病人，对产生危害情况无法正常反应。

3、用于生命支持和功能替代的医疗设备，其安全性、可靠性会直接影响病人的生命安全。

4、多台医疗设备连接使用时，可能对病人造成的安全隐患。

5、不同医疗设备之间相互干扰（如电磁干扰等），可能造成的影响。

6、有源医疗设备通过皮肤接触，插入体内或直接进入内脏时，因电极直接进入人体，电气安全性能可能造成危害。

7、在特定环境（湿度、温度、有害可燃气体、有毒气体、易暴物质等）下，医疗设备在使用中可能造成的安全性、可靠性下降。

8、各种保护装置、报警装置失灵或失控。

9、医疗设备使用年久或经过大修后，其安全性能下降，可能产生的影响与隐患。

10、使用人员操作失误，病人与无关人员在无意或无知的情况下，擅自变动医疗设备的工作状态和预设置，可能造成的危害。

11、没有重视生产厂商已提示的风险因素或可能产生的副作用、适应症、禁忌症等。

12、临床试用的医疗设备，操作说明中没有预见到的可能产生的复杂风险。

（二）、警告标志：

医疗设备在使用中可能对病人和无关人员造成伤害的，必须有明确的警告标志与提示。

（三）、危险标志：要求在放射线、电离辐射、高磁场等区域，设置有排除危险通道，制作醒目的警示标志，警告哪类人员不能靠近或禁止入内，提醒进入操作区的注意事项以及可能造成的危害。

（四）、工作状态警告：某些医疗设备在工作状态下会给人体带来伤害，如_线机房、ct机房等，要求设置红灯警告。

（五）、病人提示：病人在接受检查和治疗前，医务人员应在检查单、预约单上写明注意事项，或以其他明确方式告知可能出现的意外情况及应急措施。

三、应急措施：

凡医疗设备在使用中出现紧急故障又不能现场修复时，且可能对病人造成危害，甚至威胁其生命安全的，必须制定应急预案。

（一）启动对病人采取的安全预案措施。

（二）启动仪器安全应急保障模式。

（三）预见性地配置一定功率的不间断电源。

（四）预知的在医疗设备使用中可能造成病人的意外伤害或副作用出现时，应及时启动事前预案。

（五）在医疗设备使用中，造成病人未知的意外伤害或不明原因的副作用出现时，应迅速启动应急安全开关，对病人实施安全急救处理，并且对设备在用状态信息进行核实。

四、电气安全性管理：

医疗设备电气安全性管理不仅要符合通用标准，而且要符合专用标准，并且专用标准优先于通用标准。

（一）、按照医疗设备安全特性的使用要求，安装匹配的防止电击伤防御设施和定期检查、评估。

（二）、接地线实行“三相五线”制配电方式，严格按“基本绝缘和保护接地”、“强化绝缘或内部电源”要求接地。

五、放射防护：

放射设备在机房设计、安装时，必须遵照国家防护标准和安全规范，经过专业机构检测合格后方可使用。

六、电磁兼容性：

根据医疗设备电磁兼容性的自身特征，安装前合理布局，排除干扰与影响。在制定设备操作规程中，规定电磁辐射的防护措施、使用方法，包括病人和操作人员的防护用具与使用方法。

七、医疗设备使用操作的制订与管理

医疗设备使用科室在安装验收完成后正式使用之前，应根据医疗设备的使用操作说明书、维修手册、国家规定的有关标准和临床使用要求制定好操作规程，明确基本的操作步骤和正确的使用方法。必要时，医疗设备管理部门应协助使用科室制订设备操作规程。操作规程制定后，应组织操作人员全面学习规程，熟悉掌握每项操作。

固定使用场地的设备，操作规程应张贴（悬挂）于使用场地；移动使用的设备应以书面形式保存在使用人员知道且方便的位置。操作人员必须严格执行医疗设备操作规程。操作规程的内容应包括：

（一）、医疗设备适用的对象、设备管理责任人、应用范围、开机前的检查、注意事项及标准程序。

（二）、对病人、标本的处理及注意事项。

（三）、基本操作程序。

（四）、操作中的注意事项、安全风险、禁忌症、操作人员要求等。

（五）、关机程序与日常维护保养内容。

（六）、维修程序、计量设备状态标记。

（七）、医疗设备发生意外或可能产生的不良事件处理措施、上报意见。

八、应用质量检测

	验收检测	状态检测	稳定性检测
目的	技术性能是否达到厂家承诺指标。	性能指标是否达到应用要求。	性能指标的稳定性。
特点	测量厂家提供技术指标的关键性参数。	用户或检测部门要求测量的关键参数。	主要技术参数的相对性检测。
方法	按厂家技术文件中提供的测试方法，参数测量。	按国家规定的方法，参数要求测量。	按规定的项目参数测量。
参检部门	生产厂家、使用单位、检测部门。	保修机构、使用单位、检测部门。	使用单位、保修机构。
检测时间	安装或改装时间。	按计划定期检测或出现不稳定状态时间。	按计划定期检测或维修后的时间。