医疗安全不良事件报告及奖惩制度汇编（20篇范文）

有哪些制度

医疗安全不良事件报告及奖惩制度是医疗机构内部管理的重要组成部分，主要包括以下几个方面：

1. 报告机制：设立清晰的报告流程，确保医护人员能够及时、准确地上报发生的医疗安全事件。

2. 评估分析：对上报的事件进行详细分析，识别问题根源，提出改进措施。

3. 奖励政策：对主动报告和有效预防不良事件的个人或团队给予奖励，鼓励诚实报告。

4. 惩戒措施：对于因疏忽或违规行为导致不良事件的人员，依据情节轻重实施相应惩戒。

内容是什么

报告机制应包括匿名报告选项，以消除医护人员的顾虑。评估分析需由专门的安全委员会进行，确保客观公正。奖励政策可以是表彰、奖金或其他职业发展机会，旨在激发员工积极性。而惩戒措施则应遵循公平原则，区别对待过失与故意行为，旨在教育和改正，而非单纯惩罚。

在实施奖惩制度时，务必注重事实调查的全面性和透明度，确保每个决定都有充足依据。应定期回顾和调整制度，以适应医疗环境的变化和新的安全挑战。

注意事项

1. 确保报告渠道畅通无阻，避免因报告流程繁琐导致信息延误。

2. 奖励与惩戒要适度，过重可能导致员工压力过大，过轻可能无法起到警示作用。

3. 强调不良事件报告的教育价值，将其视为提升医疗质量的契机，而非单纯的负面事件。

4. 对于惩戒，应注重教育和改正，避免引发内部矛盾，影响团队协作。

5. 定期培训，提高全员对医疗安全的认识，理解并遵守报告制度。

医疗安全不良事件报告及奖惩制度旨在创建一个开放、公正、积极的医疗环境，鼓励医护人员主动参与医疗安全的改善，从而提升整体医疗服务的质量和安全性。

医疗安全不良事件报告及奖惩制度范文

第1篇 医疗安全不良事件报告及奖惩制度

一、医疗安全（不良）事件的定义及范围

是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。具体分为下述八大事件：

（一）医疗事件主要是指：医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件，包括：误诊误治、麻醉、手术、导管/介入意外、其他。

（二）药品事件主要是指：在管理及调剂药品时出现的不良事件及严重药物不良反应等事件，包括：药品管理应用、药品调剂分发、药品不良反应/事件、其他。

（三）护理事件主要是指：病人在住院期间发生的与病人安全相关的护理意外事件，包括跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、导管意外、约束意外、转运意外、输液不良反应、其他。

（四）医学技术检查事件主要是指：在辅助检查过程当中因操作失误或仪器故障等发生的事件，包括：标本采集、功能检查、医学影像、放射安全、其他。

（五）输血事件主要是指：在输血过程中因操作或记录及严重输血不良反应等事件。

（六）医院感染事件主要是指：在院内发生的严重感染等事件。

（七）医疗器械事件主要是指：因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害等事件。

（八）综合事件主要是指：在临床诊疗活动中以及医院运行过程中发生的其他不良事件，包括：查对/识别、信息传递、知情同意、诊疗记录、饮食与营养事件、物品运送、安全管理及意外伤害事件、其他。

二、医疗安全（不良）事件分级

（一）警告事件（ⅰ类）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）不良事件（ⅱ类）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害

（三）未造成后果事件（ⅲ类）——虽然发生的错误事实，但未给患者与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（四）隐患事件（ⅳ类）——由于及时发现安全隐患，未形成事实。

三、医疗安全（不良）事件报告及处理程序

（一）各科室、部门将医疗安全（不良）事件按事件属性分别上报至相应职能部门，医疗相关不良事件上报医务部；护理相关不良事件上报护理部；感染相关安全不良事件上报感染管理科；药品相关不良事件上报药剂科；器械相关不良事件上报器械科；设备相关不良事件上报设备科；设施相关不良事件上报总务科；治安相关不良事件上报保卫科。然后按照管理部门意见进行处理及网络上报，各科室、部门做好上报记录登记。

（二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时按上述规定程序上报相关职能部门。

（三）各职能部门接报告进行调查核实，按事件性质提出处理意见并将处理意见反馈至各相关科室，重大事件上报分管领导。

（四）各相应职能管理部门每季度将上报到本部门的医疗安全（不良）事件进行统计分析，并于次月10号前报质管办统计分析。医院质管办应针对全院上报的医疗安全（不良）事件进行季度分析，并召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

（五）如医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由各科室将医疗安全（不良）事件分别报告相关的职能部门，由相关职能部门共同协调解决，必要时上报分管领导组织召开部门间联席会议。

四、上报方式及时限

（一）书面报告

警告事件（ⅰ类）、不良事件（ⅱ类）发生后立即报告相关职能部门，且24小时内完成分析报告表交相关的职能部门；未造成后果事件（ⅲ类）、隐患事件（ⅳ类）发生后立即报告科室负责人，并48小时内完成分析报告表交相关的职能部门。

（二）网络直报

各科室利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报。

（三）紧急电话报告

在医疗安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况时使用，并随后履行书面补报，夜间及节假日应统一上报医院总值班人员，电话号码：48621000。

五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性

（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

（三）非惩罚性：报告内容不作为报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

六、主动报告医疗安全（不良）事件奖惩

每月由质管办对不良事件和安全隐患报告例数进行汇总，并对科室进行奖励。

（一）所有奖惩意见，经医院质量与安全管理委员会讨论，形成建议，并报院长办公会通过。

（二）医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报一例，奖励30元。

（三）定期对收集到的不良事件报告和安全隐患进行分析，公示有关好的建议和金点子，给予表扬与奖励。

（四）凡发现漏报医疗安全（不良）事件情况，每漏报一例，视其情节轻重给予100-500元处罚；凡故意隐瞒不报者，一经查实，视情节轻重给予500-2000元处罚，科室负责人负连带责任，由此引发纠纷或事故的按《医院医疗纠纷处理暂行规定》进行处罚。

（五）已经构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，警告事件（ⅰ类）、不良事件（ⅱ类）由医院职能部门根据医院《奖惩办法》进行处罚，未造成后果事件（ⅲ类）、隐患事件（ⅳ类）由科室负责人根据科室考评细则进行处罚。

七、监管

医疗安全（不良）事件管理实行质管办、各职能部门、各临床医技科室三级管理体系。

八、本制度由医院质量与安全管理办公室负责解释。

九、本制度自2023年6月1日起实施。

第2篇 医疗废物安全处置制度

为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，根据卫生部《医疗废物管理条例》制订本制度。

一、医疗废物的界定根据卫生部和国家环境保护总局二〇〇三年十月十日制定的《医疗废物分类目录》。

二、各科室在处理医疗废物时要遵循以下分类处理的原则：

1、感染性和病理性废物装在黄色的防渗漏的专用塑料袋中，隔离传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装袋，并及时密封。

2、损伤性废物如手术利器和使用过的针头装进专用的利器盒中。

以上1、2类医疗废物由产生科室的相关责任人按规定程序进行消毁处理。

三、传染病病人或疑似传染病病人的排泄物、感染病人排出的体液脓液，先加1/5量的漂白粉（粪便加2倍量20%的漂白粉溶液）搅匀后加盖放置4小时，再倒入厕所。

四、医疗废物收集、运送、贮存、移交人员在工作中必须穿工作服、带工作帽和口罩以及防护手套，工作中必须防止被刺伤或擦伤。

五、发生医疗废物流失、泄漏、扩散事故时按《医院固体医疗废物处理应急方案》处理。

万安卫生院

2023年1月

第3篇 医疗设备应用质量安全管理制度

根据国家药品监督局颁布的《医疗器械监督管理条例》,以设备的临床应用安全、有效为管理目标的原则,其内容包括技术保证和管理保证,涉及建立健全的管理体系和规章制度,制定正确的操作规程,计划定期的检测(包括计量检测),提供及时的维护、保养、维修和必要的人员技术培训等,制定本院医疗设备应用质量及安全管理制度:

一、应用质量管理的基本要求

医疗设备应用质量既涉及到设备自身的质量,也与医疗设备的管理、使用、维护、保养、维修有关,贯穿在医疗设备使用的整个生命周期中,要求临床医生、技术人员、工程人员的共同配合和相应的规范与制度保证。

二、安全风险管理

(一)、风险分析:

1、病人和操作人员不能觉察到的某种危险因素,如:放射线、高频电离辐射、高磁场等。

2、因病人处于昏迷、麻醉状态、自身意识力不强或不能活动的病人,对产生危害情况无法正常反应。

3、用于生命支持和功能替代的医疗设备,其安全性、可靠性会直接影响病人的生命安全。

4、多台医疗设备连接使用时,可能对病人造成的安全隐患。

5、不同医疗设备之间相互干扰(如电磁干扰等),可能造成的影响。

6、有源医疗设备通过皮肤接触,插入体内或直接进入内脏时,因电极直接进入人体,电气安全性能可能造成危害。

7、在特定环境(湿度、温度、有害可燃气体、有毒气体、易暴物质等)下,医疗设备在使用中可能造成的安全性、可靠性下降。

8、各种保护装置、报警装置失灵或失控。

9、医疗设备使用年久或经过大修后,其安全性能下降,可能产生的影响与隐患。

10、使用人员操作失误,病人与无关人员在无意或无知的情况下,擅自变动医疗设备的工作状态和预设置,可能造成的危害。

11、没有重视生产厂商已提示的风险因素或可能产生的副作用、适应症、禁忌症等。

12、临床试用的医疗设备,操作说明中没有预见到的可能产生的复杂风险。

(二)、警告标志:

医疗设备在使用中可能对病人和无关人员造成伤害的,必须有明确的警告标志与提示。

(三)、危险标志:要求在放射线、电离辐射、高磁场等区域,设置有排除危险通道,制作醒目的警示标志,警告哪类人员不能靠近或禁止入内,提醒进入操作区的注意事项以及可能造成的危害。

(四)、工作状态警告:某些医疗设备在工作状态下会给人体带来伤害,如_线机房、ct机房等,要求设置红灯警告。

(五)、病人提示:病人在接受检查和治疗前,医务人员应在检查单、预约单上写明注意事项,或以其他明确方式告知可能出现的意外情况及应急措施。

三、应急措施:

凡医疗设备在使用中出现紧急故障又不能现场修复时,且可能对病人造成危害,甚至威胁其生命安全的,必须制定应急预案。

(一) 启动对病人采取的安全预案措施。

(二) 启动仪器安全应急保障模式。

(三) 预见性地配置一定功率的不间断电源。

(四) 预知的在医疗设备使用中可能造成病人的意外伤害或副作用出现时,应及时启动事前预案。

(五) 在医疗设备使用中,造成病人未知的意外伤害或不明原因的副作用出现时,应迅速启动应急安全开关,对病人实施安全急救处理,并且对设备在用状态信息进行核实。

四、电气安全性管理:

医疗设备电气安全性管理不仅要符合通用标准,而且要符合专用标准,并且专用标准优先于通用标准。

(一)、按照医疗设备安全特性的使用要求,安装匹配的防止电击伤防御设施和定期检查、评估。

(二)、接地线实行“三相五线”制配电方式,严格按“基本绝缘和保护接地”、“强化绝缘或内部电源”要求接地。

五、放射防护:

放射设备在机房设计、安装时,必须遵照国家防护标准和安全规范,经过专业机构检测合格后方可使用。

六、电磁兼容性:

根据医疗设备电磁兼容性的自身特征,安装前合理布局,排除干扰与影响。在制定设备操作规程中,规定电磁辐射的防护措施、使用方法,包括病人和操作人员的防护用具与使用方法。

七、医疗设备使用操作的制订与管理

医疗设备使用科室在安装验收完成后正式使用之前,应根据医疗设备的使用操作说明书、维修手册、国家规定的有关标准和临床使用要求制定好操作规程,明确基本的操作步骤和正确的使用方法。必要时,医疗设备管理部门应协助使用科室制订设备操作规程。操作规程制定后,应组织操作人员全面学习规程,熟悉掌握每项操作。

固定使用场地的设备,操作规程应张贴(悬挂)于使用场地;移动使用的设备应以书面形式保存在使用人员知道且方便的位置。操作人员必须严格执行医疗设备操作规程。操作规程的内容应包括:

(一)、医疗设备适用的对象、设备管理责任人、应用范围、开机前的检查、注意事项及标准程序。

(二)、对病人、标本的处理及注意事项。

(三)、基本操作程序。

(四)、操作中的注意事项、安全风险、禁忌症、操作人员要求等。

(五)、关机程序与日常维护保养内容。

(六)、维修程序、计量设备状态标记。

(七)、医疗设备发生意外或可能产生的不良事件处理措施、上报意见。

八、应用质量检测

验收检测

状态检测

稳定性检测

目的

技术性能是否达到厂家承诺指标。

性能指标是否达到应用要求。

性能指标的稳定性。

特点

测量厂家提供技术指标的关键性参数。

用户或检测部门要求测量的关键参数。

主要技术参数的相对性检测。

方法

按厂家技术文件中提供的测试方法,参数测量。

按国家规定的方法,参数要求测量。

按规定的项目参数测量。

参检部门

生产厂家、使用单位、检测部门。

保修机构、使用单位、检测部门。

使用单位、保修机构。

检测时间

安装或改装时间。

按计划定期检测或出现不稳定状态时间。

按计划定期检测或维修后的时间。

九、计量管理的实施

(一)、执行《计量法》,申报强制检定。

(二)、建立计量器具明细台账。

(三)、编制计量器具周期检定记录表。

(四)、计量标记管理和封印管理。

(五)、溯源管理。

(六)、非强制检定的协助服务管理。

十、预防性维护(pm计划)

pm:指周期性地对医疗设备进行一系列科学的维护工作,以确保医疗设备安全地处于最佳工作状态。主要包括:

(一)、外观检查,清洁与保养。

(二)、更换维修。

(三)、功能检查。

(四)、性能测试与校准。

(五)、安全检查。

十一、医疗设备故障维修

医疗设备故障维修是医学工程部门的一项重要的工作内容,我院现阶段主要采用:维修服务以第三方为主,医院工程技术人员为辅的方式。

(一)、使用科室填写明确的维修申报。

(二)、设备科组织及时的维修处理。

(三)、维修机构出具规范的维修报告。

十二、不良事件报告

医疗器械不良事件:指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下,发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件。

(一)、设置(可疑)不良事件报告(兼职)责任人。

(二)、可疑不良事件发生后,由院领导、医务科、护理部、院感科、设备科会同操作使用人员立即调查记录或封存不良事件的相关详细资料。

(三)、按规定时间上报市医疗器械不良事件监测中心。

(四)、损害原因不明时,责令库房暂缓放行、使用科室停用与该事件相关的同型号或同批号的医疗器械。

(五)、组织评估分析、明确处理意见。

十三、日常安全事项

(一)、牢固树立“三防”、“四灭”意识,坚持每天检查水、电、气的管道疏通情况和开关控制情况。

(二)、医疗设备工作室完成工作后,应做好仪器和室内清洁维护,并且检查关闭空调、照明灯、水、气、门窗等。

(三)、除特殊医疗设备要求必须保持不间断带电外,禁止医疗设备非工作状态带电运行,应拨掉电源插座断电。

(四)、严禁在配备的专业工作站上播放其它光盘、移动硬盘和网络下载。

(五)、要求特殊护理的专业医疗器械,必须按规定执行维护保养后方可下班。

(六)、未经医院许可,禁止院外出租、出借医疗设备。

(七)、严禁非本医疗设备工作室的工作人员擅自进入。

(八)、因工作关系,需要接受参观、培训服务,必须有科室负责人同意或申报医院有关领导批准后执行。

(九)、接受培训的人员,必须全面学习操作规程,逐项熟悉操作技能一月以上,经设备管理责任人认可后,方可独立操作。

备注:1.本制度解释权归设备科。

2.具体细则按《医疗工程技术手册》和医疗设备生产厂家规定的技术指标执行。

第4篇 医疗安全责任的追究制度范本

一、为了加强医疗质量管理,明确医疗纠纷的责任,警醒有关责任人员,保障病人及医院的合法权益,制定本制度。

二、医疗纠纷的评析内容:

1、医疗纠纷的原因及性质。

2、医疗纠纷的评析结果:可以避免、存在缺陷、不可避免。

三、医院在纠纷处理终结后20日内由医疗纠纷领导小组及有关业务骨干进行认真的评析,按情节及后果,认定纠纷性质为可以避免、存在缺陷或不可避免。

1、有下列情况之一,应认定为可以避免的医疗纠纷:

(1)上级医疗事故专家鉴定组鉴定属医疗事故的。

(2)由其他缺陷直接导致的医疗纠纷。

2、有下列情况之一,应认定为存在缺陷的医疗纠纷:

(1)在整个诊疗护理过程中,存在医疗管理缺陷、医德医风缺陷或其他缺陷,但够不上“可以避免”的医疗纠纷;

(2)存在医疗缺陷,但该缺陷与不良后果无直接因果关系。

3、符合下列条件,应认定为不可避免的医疗纠纷:

(1)《医疗事故处理条例》规定的六种不属医疗事故的情形。

(2)医务人员在诊疗护理过程中无过失,由难以预见或虽在预料之中,也已采取了预防措施,但终因难以防范的原因而导致的医疗意外。

4、司法鉴定结论为医院有责任的可认定为可避免的纠纷,也可认定为存在缺陷。

5、对于一些特殊情形的医疗纠纷由医疗纠纷领导小组酌情认定。

四、可以避免的医疗纠纷的处理:

1、负全部责任的,扣回责任科室的当月奖金的10-20%,主要责任人承担医院补偿(赔偿)费用的10%(最高不超过5000元);经论证,科主任负有责任的,承担赔偿费用的1-1.5%(最高不超过1000元)。

2、负次要责任的,扣除责任科室当月奖金的5-10%,主要责任人承担医院补偿(赔偿)费用的5%(最高不超过3000元)。视情节,科主任承担0.5-0.75%的赔偿费用(最高不超过500元)。

五、存在缺陷的医疗纠纷的处理:扣除责任科室当月奖金的5-10%,主要责任人承担医院补偿(赔偿)费用的4%(最高不超过1000元)。次要责任人承担主要责任人承担的费用的20%。

六、虽未经医疗事故技术鉴定,但由于工作人员脱岗、严重不负责任、违纪违法、严重违规违章等造成的医疗事故或纠纷,因私自收费、恶意使处方外流、私自向病人卖药卖器械等造成医疗事故或纠纷的,直接责任人承担全部赔偿费用,同时报请上级机关按有关规定处理,如吊销执业资格、延迟晋升、降级等;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

七、因管理人员“不作为”导致医疗纠纷并有补偿的,除按院规章制度追究“不作为”的行政责任外,也要承担一定的经济责任(最高不超过1000元)。

八、其他未尽事宜由医疗纠纷领导小组及院领导班子研究认定。

第5篇 病理科医疗废物安全管理制度格式

分类收集工作制度

1. 根据医疗废物的类别,将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。

2. 在盛装医疗废物前,应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查,确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3. 对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物,但应当在标签上注明。

4. 废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理,在医务部、医院感染管理办公室指导下,依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。

5. 化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同(4)。

6. 批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时,处置同(4)。

7. 隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物,应当按照国家规定严格消毒,达到国家规定的排放标准后,方可排入污水处理系统。

8. 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物,并及时密封。

9. 放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

医疗废物产生地工作制度

1. 科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点,医疗废物分类收集方法的示意图及文字说明(附2)。

2. 严格区分一般废弃物、生活垃圾(黑色塑料袋)、医用固体废弃物(黄色塑料袋)及医用锐利废弃物(防水、耐刺坚固容器),分别放置,严格管理。

3. 盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时,应当使用有效的封口方式,使包装物或者容器的封口紧实、严密。

4. 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时,应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

5. 盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识,在每个包装物、容器上应当系中文标签,中文标签的内容应当包括:医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

6. 医疗废物运出后,及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。

7. 禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物,禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

医疗废物对外交接、登记制度

1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

2.对医疗废物进行登记(包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名), 登记资料保存3年。

3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报,以求尽快解决。

病理科危险化学品和生物安全管理制度

病理科应严格执行《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》等规定,做好危险化学品和生物安全管理

1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告,保证有害气体浓度在规定许可的范围

2.病理科工作中产生的废弃二甲苯、甲醛等液体,必须统一回收,严禁随意倾倒入下水道

3.未固定病理标本取材应在p2级实验室中进行,严格区分污染区、非污染区,应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备

4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范

5.病理科工作人员应有接触有害品职务补贴,并定期做职业病体检

第6篇 医疗设备使用安全管理制度

一、为加强医疗器械临床使用安全管理工作，降低医疗器械临床使用风险，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，根据《医疗器械临床使用安全管理规范》的规定和要求，由医院医疗器械质量安全管理委员会制定本制度。

二、医疗器械临床使用安全管理是指医疗机构医疗服务中涉及的医疗器械产品安全、人员、制度、技术规范、设施、环境等的安全管理。

三、为确保进入临床使用的医疗器械合法、安全、有效，对首次进入我院使用的医疗器械严格按照医院的要求准入；对器械的采购严格按照相关法律法规采购规范、入口统一、渠道合法、手续齐全；将医疗器械采购情况及时做好对内公开；对在用设备及耗材每年要进行评价论证，提出意见及时更新。

四、疗器械采购、评价、验收等过程中形成的报告、合同、评价记录等文件进行建档和妥善保存。

五、事医疗器械相关工作的技术人员，应当具备相应的专业学历, 技术职称或者经过相关技术培训，并获得国家认可的执业技术水平资格。

六、对医疗器械临床使用技术人员和从事医疗器械保障的医学工程技术人员建立培训，考核制度。组织开展新产品，新技术应用前规范化培训，开展医疗器械临床使用过程中的质量控制，操作规程等相关培训，建立培训档案,定期检查评价。

七、临床使用科室对医疗器械应当严格遵照产品使用说明书，技术操作规范和规程，对产品禁忌症及注意事项应当严格遵守，需向患者说明的事项应当如实告知，不得进行虚假宣传，误导患者。

八、发生医疗器械出现故障, 使用科室应当立即停止使用,并通知设备科按规定进行检修，经检修达不到临床使用安全标准的医疗器械,不得再用于临床。

九、发生医疗器械临床使用不良反应及安全事件，临床科室应及时处理并上报质控科及委员会，由质控科上报上级卫生行政部门及药品食品监督管理局。

十、严格执行《医院感染管理办法》、《医用耗材管理制度》的有关规定, 对消毒器械和一次性使用医疗器械相关证明进行审核。一次性使用的医疗器械按相关法律规定不得重复使用，按规定可以重复使用的医疗器械,应当严格按照要求清洗,消毒或者灭菌,并进行效果监测。医护人员在使用各类医用耗材时，应当认真核对其规格、型号、消毒或者有效日期等, 并进行登记及处理。

十一、临床使用的大型医用设备，植入与介入类医疗器械名称, 关键性技术参数及唯一性标识信息应当记录到病历中。

十二、制定医疗器械安装,验收(包括商务、技术、临床)使用中的管理制度与技术规范。

十三、对在用设备类医疗器械的预防性维护，检测与校准，临床应用效果等信息进行分析与风险评估，以保证在用设备类医疗器械处于完好与待用状态, 保障所获临床信息的质量。预防性维护方案的内容与程序，技术与方法，时间间隔与频率，应按照相关规范和医疗机构实际情况制订。

十四、在大型医用设备使用科室的明显位置, 公示有关医用设备的主要信息,包括医疗器械名称、注册证号、规格、生产厂商、启用日期和设备管理人员等内容。

十五、遵照医疗器械技术指南和有关国家标准与规程, 定期对医疗器械使用环境进行测试，评估和维护。

十六、对于生命支持设备和重要的相关设备，制订相应应急备用方案。

十七、医疗器械保障技术服务全过程及其结果均应当真实记录并存入医疗器械信息档案。

第7篇 医疗质量安全核心制度要点

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。

一、首诊负责制度

（一）定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度

（一）定义

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

三、会诊制度

（一）定义

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

（二）基本要求

1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。

4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。

四、分级护理制度

（一）定义

指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。

2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

4.患者护理级别应当明确标识。

五、值班和交接班制度

（一）定义

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。

2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。

3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。

5.各级值班人员应当确保通讯畅通。

6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

六、疑难病例讨论制度

（一）定义

指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。

4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

七、急危重患者抢救制度

（一）定义

指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。

3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。

4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

八、术前讨论制度

（一）定义

指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

4.术前讨论的结论应当记入病历。

九、死亡病例讨论制度

（一）定义

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

十、查对制度

（一）定义

指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

十一、手术安全核查制度

（一）定义

指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。

2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。

3.手术安全核查表应当纳入病历。

十二、手术分级管理制度

（一）定义

指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。

2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。

4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。

十三、新技术和新项目准入制度

（一）定义

指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。

2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。

3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。

4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。

5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。

6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。

7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。

十四、危急值报告制度

（一）定义

指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。

2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。

3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。

4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。

6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

十五、病历管理制度

（一）定义

指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

5.鼓励推行病历无纸化。

十六、抗菌药物分级管理制度

（一）定义

指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。

（二）基本要求

1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。

2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。

3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。

4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。

十七、临床用血审核制度

（一）定义

指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。

2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。

3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定义

指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。

2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。

3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。

4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。

5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。

6.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。

7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。

第8篇 医疗废物职业安全防护制度

1、医疗废物相关工作人员和管理人员应当达到以下要求：

（1）掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理制度、工作流程和各项工作要求。

（2）掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序以及处置过程中预防医疗废物刺伤等伤害的措施及发生后的处理措施。

（3）掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业安全防护知识。

（4）掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。

2、为有关人员配备必须的防护用品，定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫接种，防止受到健康损害。

3、在工作中发现被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的措施，并及时报告。

第9篇 医疗安全办公室工作制度

1、协助医务处制定预防和处理医疗纠纷的预案。

2、、协助医务处定期组织院内医务人员开展医疗安全警示教育工作，增强职工法律、法规、部门规章制度意识。

3、接待患者的投诉，及时调解医疗纠纷。

4、负责受理临床医技科室医疗安全不良事件报告的登记和处理。

5、参与调查、处理医疗纠纷处理过程的医患双方协商、鉴定、诉讼活动。

6、负责组织院内医疗安全委会专家对医疗纠纷案例的讨论鉴定。

第10篇 医疗安全责任追究制度

总  则

第一条  为了加强医疗质量管理，明确医疗纠纷的责任，警醒有关责任人员，保障病人及医院的合法权益，制定本制度。

第二条  医疗纠纷的评析对象：

一、凡因任何原因引发的发生补偿的所有医疗纠纷（包括医药费用减免）；

二、虽无补偿，但已在院内外造成严重影响的医疗纠纷。

第三条  医疗纠纷的评析内容：

一、医疗纠纷的原因及性质。

二、医疗纠纷的评析结果：可以避免、存在缺陷、不可避免。

第二章  医疗纠纷性质的认定

第四条  医院在纠纷处理终结后20日内由医疗纠纷领导小组及有关业务骨干进行认真的评析，按情节及后果，认定纠纷性质为可以避免、存在缺陷或不可避免。

一、有下列情况之一，应认定为可以避免的医疗纠纷：

（一）、上级医疗事故专家鉴定组鉴定属医疗事故的。

（二）、由其他缺陷直接导致的医疗纠纷。

二、有下列情况之一，应认定为存在缺陷的医疗纠纷：

（一）、在整个诊疗护理过程中，存在医疗管理缺陷、医德医风缺陷或其他缺陷，但够不上“可以避免”的医疗纠纷；

（二）、存在医疗缺陷，但该缺陷与不良后果无直接因果关系。

三、符合下列条件，应认定为不可避免的医疗纠纷：

（一）《医疗事故处理条例》规定的六种不属医疗事故的情形。

（二）医务人员在诊疗护理过程中无过失，由难以预见或虽在预料之中，也已采取了预防措施，但终因难以防范的原因而导致的医疗意外。

四、司法鉴定结论为医院有责任的可认定为可避免的纠纷，也可认定为存在缺陷。

五、对于一些特殊情形的医疗纠纷由医疗纠纷领导小组酌情认定。

第11篇 医疗质量安全管理制度规范

一 首诊负责制度

1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导首诊接诊医师应认真负责地进行诊治耐心解答患者所提出的问题.不能处理的问题应及时请上级医师诊治;

2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊并向患者及家属解释清晰不得推诿患者.对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发生危险.

3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗.若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚.若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗.

二 三级查房制度

(1)科主任每周至少查房1次.

(2)主任或副主任医师查房每周至少1次.

(3)主治医师查房每日1次.

(4)住院医师查房每日2次上下午各1次对危重病人24h随时查房.

(5)节假日查房每日2次分别在上午正常上班1个半小时内下班由值班医生再查.

(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房每日常规查房2次节假日在上班1个半小时以内进行查房.

三 疑难危重病例会诊讨论制度

1. 对疑难患者

(1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查.

(2)全科每周进行1次疑难病例讨论各病区疑难病例必须提交全科病例讨论以最终确诊并明确治疗手术方案.讨论须由科主任或副主任主持相关医师参加术者必须参加病例中及记录本中应详细记录.讨论前经主治医师应预备好相关材料必要时检索文献.

(3)对科内讨论不能明确诊治方案的患者应报告院方(医教科)以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊.

(4)节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报医师主持进行疑难病例讨论做好详细记录并向科主任及院总值班汇报以明确诊治方案避免延误病情.

2.对危重患者

(1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下应及时讨论确定治疗方案并密切监护患者认真观察病情变化及时记录病程.

(2)在每日下午交接班时当班医生向科主任或值班医生汇报病情进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案.

(3)交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见并于病例上记载.

(4)对于特别危重患者除以上讨论外应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论.

四术前讨论制度

(1)每周定期不定期人全科进行讨论由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术有严峻并发症的手术疑难手术进行讨论.

(2)除提交全科讨论的手术外其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持.

(3)术前讨论记录前填写术前讨论记录单由术者签字.

(4)术前讨论时管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料包括化验造影ct等.有重点地介绍病情并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案.必要时检索有关资料.

(5)各级医师充分发言提出自己的意见和见解.

(6)科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案.

(7)各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案.并将讨论结果记录于记录本及病例中.

(8)术前谈话应有术者或本院高年资医师参加医师应当将患者的病情医疗措施医疗风险等如实告诉患者及时解答患者的咨询避免对患者产生不利的后果.

(9)手术前1d由各病区医师填写手术通知单病区主任或病房组长签字送交手术室统一安排手术.

五死亡病例讨论制度

对于死亡病例讨论应放在患者死亡后1周内在科内进行由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加.

讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过讨论死亡原因总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等.

死亡病例讨论内容用专用记录本记载.

六三查十对制度

三查:摆药时查;服药注射处置前查;服药注射处置后查.

十对:对床号姓名性别年龄药名剂量浓度时间用法和有效期.

七病历书写制度

(1)病历一律用蓝黑钢笔书写字迹要清楚端正内容要正确完整文字简练不得随意涂改删改倒填剪贴等.

(2)病历书写医师签全名.

(3)病历和病历首页一律用中文书写疾病和手术分类名称必须使用国际(icd-10和icd-9-cm-3)标准或海内学术机构宣布的命名填写对无中文译名的公认综合征要写英文全名.

(4)术后化疗的诊断首页统一写××术后状态.在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容.

(5)病案中术前谈话签字重要内容的谈话签字以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担.

(6)病历具有法律效力如有重要的修改处一定要签名或盖章以示负责.

(7)入院记录住院病历应在患者住院后24h内完成.实习医师进修医师书写的住院病历本院指导医师应负责审查修改并签名.危重急症患者要及时书写首次病程记录普通患者要求在8h内完成.

(8)病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程危重或病情忽然变化的病历应随时记录病情平稳72h后答应2~3d记录1次病程日志慢性患者允许5d(含休息日)记录1次.

(9)阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成;②以后每个月写1次阶段小结.

(10)转科患者要求转出科室写转科记录(转出记录)转入科室写转入记录外院转入本院的患者按新入院患者办理.主管医师换班时要写交班记录接班医师写接班记录.

(11)出院(包括转院)病历应于患者出院后48h内完成在逐项认真填写病历首页后主治医师科主任审查签名后方可归档.

(12)死亡病历应于患者死亡后24h内完成要求保管好所有资料不得丢失.做好抢救记录死亡讨论记录和死亡记录.凡做尸解者应有详细的尸检记录及病理诊断资料纳入死者病案.

(13)每一项记录前必须有日期时间.用新疆时间24h方法阿拉伯数字顺序书写表示如1989-12-199:20.

(14)各种病历记

第12篇 医疗废物、危险化学品、生物安全管理制度

一、病理科废弃标本及医疗废物的管理制度

1、 目的 建立病理废弃标本及医疗废物的安全处理制度和操作流程，确保医疗安全和环境安全。

2、 使用范围 病理科。

3、 废弃标本的处理

（1） 处理制度：

1） 病理标本在取材后标明日期，放于标本柜内（冷藏更好）。

2） 按行业规范，报告发出2周后由专人负责处理（本科室4周）。

3） 按生物标本处理要求，废弃标本经火化处理。

（2） 处理流程：

1） 医师取好材后将标本放入黄色垃圾袋内并贴上取材人姓名和日期的标签。

2） 将装好标本的黄色垃圾袋放入专用盒内盖上盖子并贴上取材人姓名和日期的标签。

3） 将装好标本的专用组织盒放入标本储藏室柜内。

4） 工人一般每月检查一次标本箱，清理到期的标本。

5） 将到期废弃标本运至后勤指定地点，与管理人员签字交接。

6） 管理人员通知殡仪馆，将废弃标本作火化处理。

4、 医疗废物的处理

（1） 处理制度：

1） 医疗废物必须放入贴有医疗废物的专用垃圾筒内。

2） 放置医疗废物的专用垃圾筒内必须使用黄色垃圾袋。

3） 医疗废物由病理科工人负责收集。

4） 收集后的医疗废物由工人运送到医院指定地点。

5） 公司派专人收取，并作焚烧处理。

（2） 处理流程：

1） 工人将装有医疗废物的黄色垃圾袋袋口扎紧，用封条贴住袋口。

2） 每天上午7:00与下午4:00运送到后勤指定地点（医技楼后面）的接收人员交接，放入其提供的黄色医疗废物运输箱内，贴上封条，最后签名确认。

二、病理科化学危险品保管和使用制度

1. 目的 建立规范的危险品管理制度和标准的操作程序，确保危险品使用的安全。

2. 范围 病理科技术室。

3. 责任人 病理科技术室全体工作人员。

4. 危险品的进货、保管、领用和使用制度

（1） 熟悉各种危险品的化学性质，遵守危险品的管理和使用条例，根据化学性质进行分类保管和使用。

（2） 病理科危险品仓库由指定的专人（双人双锁）负责保管，少量领出也需要领出者放入小型防爆（安全）柜内上锁保管。

（3） 危险品管理员负责化学危险品的请购、接收、清点、检验及储存保管。

（4） 易燃物品要定量统一购置，存放于危险品仓库防火防爆柜内。有毒有害试剂应放于专门的安全柜内。腐蚀化学品（酸、碱）应分别储存于放置耐腐蚀的塑料盘的安全柜内，不得存放于水槽下，防止潮解。注意不能再同一区域内存放不能共存的化学物品，如乙酸或乙酸酐等有机酸应与硫酸、硝酸或高氯酸等试剂分开储存。剧毒物品应放入保险柜内（必须双人双锁管理）。存放危险品的房间必须单独、密封并安装防火门。安全柜、防火柜必须有通风管道，将可能产生的气体排出室外。

（5） 危险品存放柜和门上都应该张贴反映存放的危险品性质的标识以及危险品的名称。

（6） 搬运体积超过500ml的浓酸试剂时，必须使用指定托盘。

（7） 配制危险品时应做好防护措施，穿隔离衣、戴防护眼镜、口罩、帽子、手套。

（8） 配制人员需请保管人员打开防火防爆柜，取出药品，每次必须对使用量、剩余量进行记录并签名。

（9） 配制人员将领出的危险品放入临时小型防爆柜内，贴上打开日期、有效期（乙醇、二甲苯、丙酮、甲醇打开后有效期为1年，如果出现沉淀，就不能再使用）和经手人，然后上锁。

（10） 在使用任何化学物品之前，安排好处理容易破碎或溢出的物品的容器。

（11） 在使用腐蚀性物品的场所设有合适的急救沐浴设施和洗眼装置。

（12） 在配制强氧化性酸或强碱时必须使用广口烧杯，以防止溶液产生大量热量或气体，待配制溶液稳定后方可放入溶液瓶中。应该在通风设备良好的操作台上配制。

（13） 保管人员根据危险品使用剩余量进货，严格控制实验室内危险品的总量，一般存量控制在3周左右。

（14） 进货后检查合格证及试剂瓶的完好性，登记并分类放置危险品（放入防火防爆柜内），上锁。

（15） 为确保购置试剂质量的稳定性，必须选择国内知名、质量稳定的生产厂家。每个不同批次的试剂必须检查合格证书、登记并作质量反馈。

（16） 如所使用的试剂、化学药品含潜在的致癌物、致畸物，应该进行明确标识。科主任应告知员工，在接触有潜在致癌物、致畸物试剂或化学药品时应做好防护。

（17） 易燃、易爆液体配制或使用时必须远离明火。

（18） 更换出的废液根据废液处理流程处理。

5. 使用化学危险品的注意事项

（1） 不允许用嘴吸取任何试剂。

（2） 在不清楚试剂间的相容性时，不要将它们混合。

（3） 在使用新试剂前，先阅读msds或向相关负责人咨询。

（4） 稀释时应将酸注入水中，而不能将水注入酸中。

（5） 所有化学试剂在倾注时要缓慢，以防飞溅。

（6） 如果试剂或化学品被允许排放入下水道中，要用清水彻底冲洗管道中的残留，避免丢弃的化学品之间发生有害的化学反应。

（7） 使用玻璃器皿前徐检查诸如爆裂、破碎等明显的受压或损坏痕迹。把上述损坏的玻璃器皿丢于耐扎的利器盒内。

（8） 将玻璃器皿放到清洁区前务必测地漂洗消毒。例如毒性物质、腐蚀性物质、放射性物质或者可能是传染性物质，必须保证它们放到清洁区以前由专门的技术人员消毒。

（9） 任何在未贴标签的容器中发现的试剂都因该向部门主管报告，并作废液处理。

（10） 医疗场所不准抽烟，污染区和半污染区不允许喝饮料、吃东西以及使用化妆品。

（11） 不允许使用实验室的设备和器具来准备食物和饮料。

（12） 处理实验室标本时不要用水接触脸部、嘴以及眼镜。

（13） 每次离开污染区时，或处理完标本、化学试剂、污染或毒性物质，接触实验室设备后都要洗手。

（14） 在接触化学试剂时，不要将食物、口香糖以及香烟放在口袋中，毒性化学物质的蒸气可以吸附在这些物品的表面。

（15） 不要将食物储藏在实验室的橱柜或冰箱中。

（16） 在使用电话、门把手等物品时务必脱掉手套，以防止可能性的污染。

（17） 养成良好的日常工作习惯，使用完以后，所有的试剂盒仪器都要归位。

（18） 对于在工作环境下可能遇到的不同危险品，采用不同类型的个人防护设备。个人防护设备包括：

1) 手套：用于保护手免受烧伤、割伤、化学品腐蚀、磨损、电击伤。不同类型的危险品需要不同材料的手套，如磨损用棉质或皮质手套，化学危险品用不可渗透的手套。

2) 护目镜和面罩：用于保护眼睛和面部免受飞溅、紫外线和毒性化学物品的伤害。

3) 防护衣：用于保护身体免受化学或者腐蚀性液体的伤害。

4) 安全鞋和靴：用于保护双脚免受腐蚀性化学物品的伤害。

5) 其他：必须配备灭火器（灭火毯）、溢出包和喷淋、洗眼器等设备。

（19） 发生事故、紧急事件或损伤时，立刻通知各部门负责人及安全负责人，并参照相关制度进行汇报和救治。

（20） 任何操作步骤或设备、仪器发生问题，对医疗安全产生影响时都要向部门负责人汇报，并及时上报医院质管科。

三、病理科生物安全管理制度

在日常工作中接受和处理新鲜标本（如手术中需要做冰冻的标本、体液或穿刺细胞学标本和尸体解剖等工作）或福尔马林固定的组织标本等工作均涉及到有关人员的防护，实验器具、工作台面和场所的清洁和消毒处理，以及废弃标本、纱布、棉签、注射器、刀片和针头等的处理及一些传染病的申报。根据传染病防治法、医院感染管理规范和医疗废物管理条例，结合具体情况，制定相关的生物安全管理制度：

1. 成立病理科生物安全管理小组，由病理科主管医疗的主任或副主任任组长，各副主任、技术组主管和医疗秘书等。

2. 定期举行管理小组会议，讨论科室生物安全问题，监督相关规则的落实情况，及时发现问题、解决问题。

3. 定期组织科室人员学习相关的法律、法规，强化医院感染和感染防护和控制意识。

4. 组织取材室、细胞技术室及手术冰冻切片室等属污染空间，均安装空气消毒机，取材工作台安装紫外线。

5. 医疗废物的处理，严格按照医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物管理条例和医院的有关规定进行各类废物的标识、存放和处理，有完备的标本接收登记程序和纸质记录，并有专人负责。常见的四种医疗废物处理如下：

1) 病理性废物：由医院工人负责清运至特定地点进行焚化处理；

2) 福尔马林等液体行化学废物均使用专门容器储存并标记，由具有相关废物处理资质单位进行收集并处理；

3) 废酒精和二甲苯经回收设备进行回收处理后的残余固体性废物装袋、结扎和标记，由医院工人收集和处理；

4) 损伤性废物存放于损伤性废物专用容器内，由医院专人收集和处理；

5) 感染性废物用有标记的专用袋盛装、结扎和标记，当日下午有医院工人收集，同一处理。

6) 每日取材后、制片后申请单放入消毒柜内进行臭氧消毒。

6. 传染病疫情申报：主要是院外会诊病例中经我科确诊的在我国传染病防治法中列出的必须申报的各类法定传染病病种。

1) 甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱；

2) 乙类传染病（25种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、人感染高致病禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙脑脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾；

3) 丙类传染病（10种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、感染性腹泻（除霍乱、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻）。

第13篇 医疗安全报告制度范例

一、科室每月向医教科报告医疗安全情况,分析科室一个月内是否存在医疗隐患,并实施讨论、提出整改意见,组织科室制订医疗安全防范措施。

二、当发生医疗事故争议时,必须立即报告医教科,医院必须在12小时内(重大医疗事故争议6小时内)上报卫生行政主管部门。

三、医教科负责对全院医疗安全情况,月报及每季、年度汇总医疗差错事故发生情况向临床反馈、通报并分析、讲评,指出存在问题提出整改意见,并向院长作出分析报告。

四、医院每半年向上级主管部门报告一次,提出整改措施。

第14篇 医疗废物危险化学品生物安全管理制度

一、病理科废弃标本及医疗废物的管理制度

1、 目的建立病理废弃标本及医疗废物的安全处理制度和操作流程,确保医疗安全和环境安全。

2、 使用范围 病理科。

3、 废弃标本的处理

(1) 处理制度:

1) 病理标本在取材后标明日期,放于标本柜内(冷藏更好)。

2) 按行业规范,报告发出2周后由专人负责处理(本科室4周)。

3) 按生物标本处理要求,废弃标本经火化处理。

(2) 处理流程:

1) 医师取好材后将标本放入黄色垃圾袋内并贴上取材人姓名和日期的标签。

2) 将装好标本的黄色垃圾袋放入专用盒内盖上盖子并贴上取材人姓名和日期的标签。

3) 将装好标本的专用组织盒放入标本储藏室柜内。

4) 工人一般每月检查一次标本箱,清理到期的标本。

5) 将到期废弃标本运至后勤指定地点,与管理人员签字交接。

6) 管理人员通知殡仪馆,将废弃标本作火化处理。

4、 医疗废物的处理

(1) 处理制度:

1) 医疗废物必须放入贴有医疗废物的专用垃圾筒内。

2) 放置医疗废物的专用垃圾筒内必须使用黄色垃圾袋。

3) 医疗废物由病理科工人负责收集。

4) 收集后的医疗废物由工人运送到医院指定地点。

5) 公司派专人收取,并作焚烧处理。

(2) 处理流程:

1) 工人将装有医疗废物的黄色垃圾袋袋口扎紧,用封条贴住袋口。

2) 每天上午7:00与下午4:00运送到后勤指定地点(医技楼后面)的接收人员交接,放入其提供的黄色医疗废物运输箱内,贴上封条,最后签名确认。

二、病理科化学危险品保管和使用制度

1. 目的 建立规范的危险品管理制度和标准的操作程序,确保危险品使用的安全。

2. 范围 病理科技术室。

3. 责任人 病理科技术室全体工作人员。

4. 危险品的进货、保管、领用和使用制度

(1) 熟悉各种危险品的化学性质,遵守危险品的管理和使用条例,根据化学性质进行分类保管和使用。

(2) 病理科危险品仓库由指定的专人(双人双锁)负责保管,少量领出也需要领出者放入小型防爆(安全)柜内上锁保管。

(3) 危险品管理员负责化学危险品的请购、接收、清点、检验及储存保管。

(4) 易燃物品要定量统一购置,存放于危险品仓库防火防爆柜内。有毒有害试剂应放于专门的安全柜内。腐蚀化学品(酸、碱)应分别储存于放置耐腐蚀的塑料盘的安全柜内,不得存放于水槽下,防止潮解。注意不能再同一区域内存放不能共存的化学物品,如乙酸或乙酸酐等有机酸应与硫酸、硝酸或高氯酸等试剂分开储存。剧毒物品应放入保险柜内(必须双人双锁管理)。存放危险品的房间必须单独、密封并安装防火门。安全柜、防火柜必须有通风管道,将可能产生的气体排出室外。

(5) 危险品存放柜和门上都应该张贴反映存放的危险品性质的标识以及危险品的名称。

(6) 搬运体积超过500ml的浓酸试剂时,必须使用指定托盘。

(7)配制危险品时应做好防护措施,穿隔离衣、戴防护眼镜、口罩、帽子、手套。

(8)配制人员需请保管人员打开防火防爆柜,取出药品,每次必须对使用量、剩余量进行记录并签名。

(9)配制人员将领出的危险品放入临时小型防爆柜内,贴上打开日期、有效期(乙醇、二甲苯、丙酮、甲醇打开后有效期为1年,如果出现沉淀,就不能再使用)和经手人,然后上锁。

(10) 在使用任何化学物品之前,安排好处理容易破碎或溢出的物品的容器。

(11) 在使用腐蚀性物品的场所设有合适的急救沐浴设施和洗眼装置。

(12) 在配制强氧化性酸或强碱时必须使用广口烧杯,以防止溶液产生大量热量或气体,待配制溶液稳定后方可放入溶液瓶中。应该在通风设备良好的操作台上配制。

(13) 保管人员根据危险品使用剩余量进货,严格控制实验室内危险品的总量,一般存量控制在3周左右。

(14) 进货后检查合格证及试剂瓶的完好性,登记并分类放置危险品(放入防火防爆柜内),上锁。

(15) 为确保购置试剂质量的稳定性,必须选择国内知名、质量稳定的生产厂家。每个不同批次的试剂必须检查合格证书、登记并作质量反馈。

(16) 如所使用的试剂、化学药品含潜在的致癌物、致畸物,应该进行明确标识。科主任应告知员工,在接触有潜在致癌物、致畸物试剂或化学药品时应做好防护。

(17) 易燃、易爆液体配制或使用时必须远离明火。

(18) 更换出的废液根据废液处理流程处理。

5. 使用化学危险品的注意事项

(1) 不允许用嘴吸取任何试剂。

(2) 在不清楚试剂间的相容性时,不要将它们混合。

(3) 在使用新试剂前,先阅读msds或向相关负责人咨询。

(4) 稀释时应将酸注入水中,而不能将水注入酸中。

(5) 所有化学试剂在倾注时要缓慢,以防飞溅。

(6) 如果试剂或化学品被允许排放入下水道中,要用清水彻底冲洗管道中的残留,避免丢弃的化学品之间发生有害的化学反应。

(7) 使用玻璃器皿前徐检查诸如爆裂、破碎等明显的受压或损坏痕迹。把上述损坏的玻璃器皿丢于耐扎的利器盒内。

(8) 将玻璃器皿放到清洁区前务必测地漂洗消毒。例如毒性物质、腐蚀性物质、放射性物质或者可能是传染性物质,必须保证它们放到清洁区以前由专门的技术人员消毒。

(9) 任何在未贴标签的容器中发现的试剂都因该向部门主管报告,并作废液处理。

(10) 医疗场所不准抽烟,污染区和半污染区不允许喝饮料、吃东西以及使用化妆品。

(11) 不允许使用实验室的设备和器具来准备食物和饮料。

(12) 处理实验室标本时不要用水接触脸部、嘴以及眼镜。

(13) 每次离开污染区时,或处理完标本、化学试剂、污染或毒性物质,接触实验室设备后都要洗手。

(14) 在接触化学试剂时,不要将食物、口香糖以及香烟放在口袋中,毒性化学物质的蒸气可以吸附在这些物品的表面。

(15) 不要将食物储藏在实验室的橱柜或冰箱中。

(16) 在使用电话、门把手等物品时务必脱掉手套,以防止可能性的污染。

(17) 养成良好的日常工作习惯,使用完以后,所有的试剂盒仪器都要归位。

(18) 对于在工作环境下可能遇到的不同危险品,采用不同类型的个人防护设备。个人防护设备包括:

1) 手套:用于保护手免受烧伤、割伤、化学品腐蚀、磨损、电击伤。不同类型的危险品需要不同材料的手套,如磨损用棉质或皮质手套,化学危险品用不可渗透的手套。

2) 护目镜和面罩:用于保护眼睛和面部免受飞溅、紫外线和毒性化学物品的伤害。

3) 防护衣:用于保护身体免受化学或者腐蚀性液体的伤害。

4) 安全鞋和靴:用于保护双脚免受腐蚀性化学物品的伤害。

5) 其他:必须配备灭火器(灭火毯)、溢出包和喷淋、洗眼器等设备。

(19) 发生事故、紧急事件或损伤时,立刻通知各部门负责人及安全负责人,并参照相关制度进行汇报和救治。

(20) 任何操作步骤或设备、仪器发生问题,对医疗安全产生影响时都要向部门负责人汇报,并及时上报医院质管科。

三、病理科生物安全管理制度

在日常工作中接受和处理新鲜标本(如手术中需要做冰冻的标本、体液或穿刺细胞学标本和尸体解剖等工作)或福尔马林固定的组织标本等工作均涉及到有关人员的防护,实验器具、工作台面和场所的清洁和消毒处理,以及废弃标本、纱布、棉签、注射器、刀片和针头等的处理及一些传染病的申报。根据传染病防治法、医院感染管理规范和医疗废物管理条例,结合具体情况,制定相关的生物安全管理制度:

1. 成立病理科生物安全管理小组,由病理科主管医疗的主任或副主任任组长,各副主任、技术组主管和医疗秘书等。

2. 定期举行管理小组会议,讨论科室生物安全问题,监督相关规则的落实情况,及时发现问题、解决问题。

3. 定期组织科室人员学习相关的法律、法规,强化医院感染和感染防护和控制意识。

4. 组织取材室、细胞技术室及手术冰冻切片室等属污染空间,均安装空气消毒机,取材工作台安装紫外线。

5. 医疗废物的处理,严格按照医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物管理条例和医院的有关规定进行各类废物的标识、存放和处理,有完备的标本接收登记程序和纸质记录,并有专人负责。常见的四种医疗废物处理如下:

1) 病理性废物:由医院工人负责清运至特定地点进行焚化处理;

2) 福尔马林等液体行化学废物均使用专门容器储存并标记,由具有相关废物处理资质单位进行收集并处理;

3) 废酒精和二甲苯经回收设备进行回收处理后的残余固体性废物装袋、结扎和标记,由医院工人收集和处理;

4) 损伤性废物存放于损伤性废物专用容器内,由医院专人收集和处理;

5) 感染性废物用有标记的专用袋盛装、结扎和标记,当日下午有医院工人收集,同一处理。

6) 每日取材后、制片后申请单放入消毒柜内进行臭氧消毒。

6. 传染病疫情申报:主要是院外会诊病例中经我科确诊的在我国传染病防治法中列出的必须申报的各类法定传染病病种。

1) 甲类传染病(2种):鼠疫、霍乱;

2) 乙类传染病(25种):传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、人感染高致病禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙脑脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾;

3) 丙类传染病(10种):流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、感染性腹泻(除霍乱、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻)。

第15篇 外科医疗安全制度

1． 医嘱三查七对制度认真执行，每周争取上级医师查对一次医嘱，差错事故严格登记，发现一处，追究连带责任，根据责任大小，每人扣5~50元不等。

2． 接诊入院病人积极、主动、热情、耐心，医生争取在10~15分钟开出医嘱并让护士立即执行，对急危重病人应立即投入抢救。临时医嘱急查项目，由护士立即执行，并追回结果交于值班医生。对病情复杂、疑难、危重以及70岁以上的患者，尽量告病重、病危。特殊病人谈话需内部统一，以防发生医疗纠纷。

3． 过敏药物需开皮试，门诊患者静脉用药应在本院输液，出院病人尽量不带静脉药物，确实需要也应在本院输液。

4． 认真执行三级医师查房制度，查房不在床边进行讲解，以防发生纠纷。住院医师实行24小时负责制，遇到疑难问题及时向上级医师汇报。

5． 认真做好交接班工作，老总或二线班医生应陪同床边交班，值班医生接班后对危重病人应立即再祥查一次，生命体征不稳定的应书写接班记录。

6． 各种穿刺同意书，特殊检查、治疗（化疗药物、抗痨药、抗凝药以及有应用糖皮质激素指征但有相对禁忌症）同意书应认真书写并告知患者，签字后方能执行。对病情不允许出院的患者，患者或家属在病程记录中签字后方可离院。自费药品应向医保患者讲明必要性。

7． 抢救器械要定期查对，各班医护人员要知道放置的位置。抢救危重病人时心电监护、呼吸机、吸痰器、抢救柜必须到位。

8． 危重病人检查要有护士陪送，必要时医生要陪同，需要吸氧的应备氧气袋。

9． 当天的化验单白班医生以及在班的医生在下午下班前查看一遍，如有问题及时处理或向夜班医生交班。上午8点之前如发现化验单未粘贴，每张扣5元，由老总负责监督。

10. 连班、中班各安排两个护士，中班其中一人上到21点下班。

11. 上午交班后护士尽快进行治疗，严格三查七对制度。如出现问题视责任大小给予处罚。

12 . 与患者及家属发生争吵，无论对错扣款10元。

第16篇 医疗安全报告制度

一、科室每月向医教科报告医疗安全情况，分析科室一个月内是否存在医疗隐患，并实施讨论、提出整改意见，组织科室制订医疗安全防范措施。

二、当发生医疗事故争议时，必须立即报告医教科，医院必须在12小时内（重大医疗事故争议6小时内）上报卫生行政主管部门。

三、医教科负责对全院医疗安全情况，月报及每季、年度汇总医疗差错事故发生情况向临床反馈、通报并分析、讲评，指出存在问题提出整改意见，并向院长作出分析报告。

四、医院每半年向上级主管部门报告一次，提出整改措施。

第17篇 医疗污水处理工作人员职责及安全防护制度范本

一、岗位操作人员安全职责

1.必须经过技术培训、生产实践和安全教育,考试合格后方可上岗;

2.严格遵守各项安全生产规章制度,不违章作业,并制止他人的违章作业;

3.精心操作,严格控制工艺条件,原始记录整洁,准确可靠;

4.按时巡回检查,发现异常及处理;发生事故要正确分析判断、处理,并及时汇报;

5.加强设备维护,经常保持作业场所卫生、整洁;

6.正确使用妥善保管各种防护用品和器具;

7.有权拒绝违章作业和违章指挥。

二、常见事故与安全卫生对策

1.常见事故与危害

a.污水处理设施配置的电器设备很多,如不注意安全会发生触电事故,造成人身伤害;

b.污废水池、检查井易产生和积累有毒有害气体,清理废水池、井下清淤时,如防范措施不当,易发生中毒甚至死亡;

c.未按操作规程和设备检修程序进行生产巡查以及设备检修时,易发生设备事故;

d.长期接触污废水、污泥等污染物,如卫生防护不当,易感染各种病菌、严重者可能会发生疾病,影响身体健康;

e.机械设备运转产生噪声污染,应采取防噪减震措施,降低对身体的危害。

2.废水处理设施安全对策

(1)机械操作中的安全措施

严格按操作规程对运转的机械设备进行维护保养,动手进行检修时关上开关,在修理机械设备有时需要将设备拆卸,因拆卸在地面产生较大孔洞时要加盖。在狭小场所进行检修时,要即使无旋转设备也存在危险,要采取人员防护措施。

(2)电器操作中的安全措施

a.防触电

要严格遵守电器设备的安全操作,严格对电器设备进行维护保养;

b.配电房及泵房

在配电室特别是高压电室内,要禁止非操作人员进入,同时要建立危险标志;

c.停电作业

对设备及线路进行检修时,要将电源断开后在进行作业;

d.信号表示

各种报警装置,必须始终处于良好的状态,否则发生异常时无法起使用。

3.对缺氧与中毒危险的防止

污水和污泥中生长的微生物,在吸收和分解周围有机物时会消耗大量的氧气并生产二氧化碳等气体。另一方面,如果是变成厌氧状态,由于硫酸盐还原菌的作用生成硫化氢。这样在通风不畅的情况下会导致缺氧,有时候还会生产硫化氢中毒。

防止事故发生采取措施,注意对测定仪器、通风装置、毒气面具等仪器及设备进行检查,经常监测工作环境硫化氢浓度。

4.防止氯气中毒

医院废水采用二氧化氯消毒,会有氯气逸出的可能,氯气有很强的毒性,要加以注意防范。

a.为了应付氯气泄漏事故,在加氯气时要设置防止泄漏的罩子、填料、橡胶手套、橡胶鞋、小、橡胶防护服、毒气面罩、聚乙烯板等防护工具;

b.如发生轻度的氯气中毒时,要在空气清新的地方休息并服用止咳糖浆等药剂,感到眼睛痛时,要用清水清洗眼睛15分钟左右。

5.防止药品中毒

在污水处理中,要使用次氯酸钠、盐酸、氢氧化钠等危险药品。这些药品在与人体接触时会发生危害,这些药品在运行时溢流出设备时会到带来危险,在使用时要特别小心。

a.使用时要戴橡胶手套、橡胶鞋、橡胶围裙等保护用具;

b.注意不要使药品与皮肤接触、眼睛、衣服等接触;

c.不慎沾上立即用清水冲洗;

6.防溺水和高空作业

a.废水池必须有栏杆,栏杆在1.2米;

b.废水池管理工不能随便越栏工作,越栏工作者必须穿好救生衣并有人监护;

c.池上走道不能太滑,也不能太低。铁棚、池盖、井盖如有腐蚀损坏,要及时调换。

7.防火防爆

a.经常定期或不定期的进行安全检查,及时发现安全隐患;

b.配备专用灭火有效的消防器材、安全保险装置和设施,专人负责,确保其时刻处于良好状态;

c.消除火源;

d.控制易爆物。

污水处理人员安全防护规定

污水处理设施产生的雾气、水气等都能传播细菌和病毒。良好的个人卫生习惯和健康的免疫保护都会减少细菌和病毒感染的机会。防御细菌和病毒感染最好的办法是具有良好的个人卫生习惯。提高防护效果需依靠良好的人个卫生习惯以及正确的操作方法执导:

1、处理污水、处理清洗格栅栅渣、排除污泥,或做其他直接接触污水和污泥的操作时都要戴口罩、胶皮手套和工作服,必要时需戴护目镜。

2、手被划伤、烧伤或皮肤破损时,要戴手套工作。

3、工作完成后,要用热水和肥皂彻底洗手。

4、指甲要短,要用小刷子洗掉指甲上的异物。

5、把干净衣服、上班更换的衣服与用过的工作服分开放置。

6、工作时若受伤应及时上报并接受紧急处理。

第18篇 医疗废物安全管理培训制度

对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员,进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

经过培训应达到:

1、掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序;

2、掌握医疗废物分类收集中的安全防护知识;

3、掌握发生医疗废物刺伤、擦伤后的紧急处理措施;

4、掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事件情况下的紧急处置措施。

第19篇 医疗安全定期分析制度

为了进一步加强医疗质量和医疗安全管理，杜绝医疗事故隐患，更好地为患者服务，为此我院将定期召开医疗安全隐患、医疗投诉分析会议，并做出如下规定：

一、组织全体医务人员学习相关法律法规等文件，提高医务人员法律意识。

二、对于患者的医疗投诉，医疗活动中存在的安全隐患要进行详细登记。

三、各科室每月组织全科医务人员对于本科出现的医疗投诉、医疗安全隐患者进行分析，并提出整改措施。

四、医务科每季度召开一次相关人员会议，分析本季度发生的医疗安全隐患、医疗投诉案例，分析医疗质量和医疗安全中存在的问题，制定切实可行的整改措施。

五、职能科室要经常深入到科室检查医疗质量安全工作，排除安全隐患。

第20篇 检验科医疗安全管理制度

1.目的:

制定医疗差错、事故的防范措施,熟悉差错、事故发生后的处理流程,旨在杜绝或减少检验差错的发生,保证医疗安全。

2.范围:

适用于检验科务实验室从事检验技术工作的全体人员。

3.职责:

(1)科主任对检验科医疗安全管理负总责。对医疗安全定期检查、督促并负责处理差错事故。

(2)实验室组长负责落实具体措施。

(3)各技术岗位工作人员对本岗位检验报告负责。

4.医疗差错、事故防范:

(1)加强对职工的医疗安全意识教育,紧紧绷牢医疗安全这根弦。科主任要及时发现存在的不安全隐患,并提出防范措施。一旦发生差错或纠纷,科主任要及时组织讨论,分析原因,对差错定性,必要时在全科会议上通报,组织全科人员讨论分析,使其它同志引以为鉴,防止再发生类似差错或纠纷。

(2)进一步改善职工的服务意识,加强医患沟通,特别是服务窗口,是最容易与病人发生口角的地方,因此,工作人员的服务态度及与病人沟通的技巧都很重要。

(3)进一步落实相关的规章制度和操作技术规范,如检验结果审核制度、急诊管理及危急值报告制度、检验标本管理制度、异常结果复检规定、血球仪复检和镜检要求等,科主任经常性检查和督促落实情况。

(4)严把检验质量关,加强检验报告审核工作。报告单发出前必须认真、仔细核对,对检验结果与临床诊断明显不符、阴性与阳性临界值结果、自相矛盾不能解释的、离谱的结果均要给予复查,并在报告单上注明“已复查”。对血清外观异常者也要注明,必要时与病区沟通。

(5)坚守工作岗位,急诊标本及时检测,及时报告。属“危急值”结果必须立即复查确认,并按“检验结果危急值质量管理及报告制度”流程及时报告给临床。

(6)做好实习生带教工作。实习生必须在老师指导下从事操作,检验结果必须由带教老师审核后签发。实习生发生的差错由带教老师承担责任。

(7)加强标本的管理,认真采集和验收检验标本,仔细核对条形码上的信息,防止标本错采、错收、张冠李戴。不合格标本须及时退回并电话通知重新采集送检,以保证检验质量。已测标本和未测标本分开放置,标本存人冰箱前必须检查是否已检测过(即是否有未测标本混入其中);下班前也要检查操作台上、水浴箱及离心机内是否有未测标本,确保检验标本不遗失并保证及时报告。同时,作好记录,以备查询。为便于标本复查及查找差错原因,检测后的标本必须冰箱保存一周,骨髓片、染色体制片则要长期存档保存,征兵标本需保存三个月以上。

(8)加强对职工的业务培训,除每月开展一次业务学习外,还要结合本科的工作实际,对职工进行技术考核,提高职工的业务水平。

(9)工作期间严肃、认真、细致,不闲聊,不脱岗。

严格交接班制度,交接标本必须到人到位,交接双方须在交接班本上签字。

(10)加强法制观念,不使用三证不全的试剂(无论质量多好),以防不必要的纠纷发生。

(11)科主任二线值班,及时处理值班期间的意外事项(如仪器故障、急诊标本太多需临时加人等),保证值班期间人员、仪器正常。

5.差错、事故处理及报告程序:

(1)科室职工收到临床对检验质量的反馈(口头或书面),均统一转交给科主任,科主任应及时查实情况,作出相应整改措施,并给临床答复。如反馈内容属于差错性质,应按差错标准定性及时记录、上报。

(2)发生一般差错。当事人应主动向分管科主任汇报,分管科主任及时登记并处理,每月全科汇总一次,月底填表上报医务处。

(3)发生严重差错或事故,当事人应立即向科主任汇报,科主任应交待相应的应急措施,同时亲临现场与当事人一起进行应急处理,避免事态扩大,将差错降低到最低水平。

(4)发生差错的标本及有关记录等均须妥善保存,以备查对。

(5)发生严重差错及事故,其汇报路线:当事人→科主任→医务处。

(6)发生一般差错,科主任应在科室会议上通报。发生严重差错及事故,应在三天内组织全科讨论分析,当事人须在会上作深刻检查,由科主任向医务处作出书面汇报。

(7)发生差错的责任人除通报教育外,根据相关奖惩条例,给予恰当的奖金处罚。