医院管理制度范本

编写医院管理制度是一项至关重要的任务，它为医院的日常运营和管理提供了清晰的指导原则，确保医疗服务的高效、安全和质量。以下是一些关于如何制定医院管理制度的基本步骤和注意事项。

规章制度包括哪些

1. 组织架构：明确医院的部门设置、职责划分，以及各部门之间的协调机制。

2. 工作流程：详细规定各个科室的工作流程，包括患者接待、诊断、治疗、康复等环节。

3. 质量控制：设立质量标准和监控体系，确保医疗服务的质量和安全。

4. 人力资源：涵盖员工招聘、培训、考核、晋升等人力资源管理政策。

5. 财务管理：规定预算编制、收支管理、审计监督等方面的规定。

6. 设备与物资管理：设备采购、维护、报废流程，以及医疗物资的采购、存储、发放等。

7. 安全与应急：设定应急预案，包括医疗事故处理、消防安全、公共卫生事件应对等。

8. 法规遵守：确保医院遵守国家法律法规和行业规定。

作用和意义

规章制度的存在旨在促进医院的规范化运作，提高管理效率，保障患者权益，降低运营风险，同时也为员工提供行为准则，增强团队协作和执行力。

怎么制定

1. 明确目标：确定规章制度的目的，如提升服务质量、优化工作流程等。

2. 调研分析：研究现有流程，识别存在的问题，借鉴行业最佳实践。

3. 制定草案：依据调研结果，编写初步规章制度，确保其全面性和可行性。

4. 征求意见：广泛征求各部门、员工的意见和建议，确保制度的接受度和实用性。

5. 修改完善：根据反馈调整规章制度，使其更加合理、有效。

6. 实施与评估：试行新制度，定期评估效果，必要时进行修订。

医院管理制度范文

• 第一篇：医院管理制度1
• 第二篇：中医医院管理制度
• 第三篇：医院管理制度
• 第四篇：爱婴医院管理制度
• 第五篇：爱婴医院管理制度

医院管理制度

第一章医疗规章制度

第一节共同制度

一、请示报告制度

凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告：

1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。

2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。

3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。

4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。

5、收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的病员。

6、收治有自杀倾向的伤病员。

7、与社会上发生冲突时。

8、需要重大的经济开支时。

二、医师值班交接班制度

各科在非办公时间及假、节日均设值班人员，值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。

每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接班。

各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员，所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。

值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。

值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。

值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。

值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交班。

三、院总值班制度

院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。

负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。

值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。

总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。

值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。

值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。

四、消毒隔离制度

医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。

各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。

门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。

传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。

医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。

全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。

全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。

院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。

五、处方制度

处方权限

1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，并填写表格，报医务科，医务科对其资格确认后登记、备案，由院长批准，通知药剂科，有处方权医师应将本人之签字留样于药剂科。

2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己及其亲属开方取药。

3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。

4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

处方书写

1、处方原则上用中文，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。

2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。

4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。

处方保管

1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。

六、查对制度

查对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。

临床科室

1、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号。

2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。

6、值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。

7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须及时补写医嘱。

手术室

l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。

药房

1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。

血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。

检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、检验项目。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。

放射科

1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。

2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。

理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。

4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

供应室

l、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

特殊检查室

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

七、护理人员会议制度

1、护理部部务会：每周一次，由护理部主任主持，总结本周工作，研究部署下周的工作和上级交办的各项任务。

2、护士长会议：每月召开一次，由护理部主任或副主任主持，总结护理工作，公布检查评比情况，交流先进经验，指出存在问题，研究解决办法，布置新的工作任务。特殊情况下，可临时召开会议。

3、全体护士会议：每半年召开一次。由护理部主任或副主任主持，请院领导参加，进行半年工作总结，弘扬成绩，表彰先进，指出存在问题、制订改进措施，布置今后的护理工作任务和要求。

4、护理晨会：每日早晨上班利用半小时时间召开由护士长主持进行护理日夜交接班，护士长传达上级会议精神和安排护理工作计划，进行护士业务提问及护理教学提问等。

5、将查房内容及解决的问题做好记录。

八、请销假制度

（一）探亲假

1、工作满一年的正式职工与配偶不住在一地，又不能在公休节假日团聚的，可享受探望配偶待遇，每年30天。职工与父母都不住在一起，又不能在公休节假日团聚的，可以享受探望父母亲假期，每年20天。职工与父母一方能够在公休节假日团聚的，不能享受探望父母的假期。未婚及丧偶职工探望父母的，每年享受探亲假一次，假期为20天。已婚职工探望父母亲，每4年给假一次，假期为20天。

2、职工探亲原则上一次休完。特殊情况经领导批准分两次休完的，只报销一次往返路费。

3、职工配偶是军队干部的，军队干部一方如果已经利用年休假探亲，职工一方因特殊情况需要再到部队探亲时，经批准，可给假一次，假期最多不超过30天。假期工资照发，往返路费本人自理；军队干部一方因工作需要当年不能利用年休假到职工一方团聚的，职工一方可按探亲规定享受休假和报销往返路费。

4、职工学徒、见习、试用期间不享受探亲假。

5、女职工到配偶地点生育，享受生产假，不享受当年探亲假，路费可按探亲规定报销一次。

6、职工的配偶与职工的父母同居一地的，可在探望配偶时，同时探望父母亲。不再另给探望父母假。

7、职工在探亲期间，往返旅途遇到意外交通事故，不能按期返回的，应持当地交通部门证明，向人事科申报。

9、在3月底以前结婚的职工，可享受当年度探望配偶假；当年已享受探望父母假的，不能再享受探望配偶假；病事假累计3个月，当年不能再享受任何探亲假。

10、“五一、国庆、元旦、春节假不包括在探亲假之内。

（二）病假

工作人员因病不能上班者，必须持本院保健医生的诊断证明，经所在科室同意方可休息。非保健医生开的病假条一律无效。

大、中专毕业生见习期间请病、事假，相应延长见习期。

凡探亲、事假、工休等在外地因急病就诊的职工，应持当地医院出示的证明、病历、化验单到保健科换病假条办理手续，否者一律按旷工对待，不给报销医药费。

工作人员病愈要求恢复工作，需经副主任医师以上专家出具证明和医务科审批，确实可以恢复工作的方可复工。但复工后，不能胜任工作又请病假，则应将其复工前后的病假时间连续计算。

关于病假期间的待遇，按国务院国发52号文《国家机关工作人员病休期间的生活待遇的规定》执行。

（三）事假

职工个人事情尽量利用工休假和节假日处理，一般不准请事假。因事必须请假者，应事先办理请假手续，严格执行审批权限，3天以下由科主任批准，分别报医务科护理部同意，人事科备案，3天以上由主管领导。科主任、护士长请事假需经分管院长批准，因公外出或病休要告诉主管职能科室，以便安排工作。除特殊情况，电话请假、捎口信、捎假条及信件请假续假，一律无效，如缺勤按旷工处理。事假期间的待遇按本院规定执行。一年内病事假累计超过6个月的，扣除工龄一年。

（四）产假、婚假、节育手术假，均按省“计划生育条例”执行，由保健科同意，院计生办审批，人事科备查。

（五）丧假

工作人员父母、配偶、子女死亡，给丧假3天，超过三天按事假对待。父母、配偶、子女在外地死亡，路程所需时间不计在丧假之内。

（六）公伤

职工因工负伤，应根据劳动部门有关规定，经技术委员会讨论鉴定。确认为工伤后，写出书面材料，按有关工伤规定享受假期工资和福利待遇。

九、挂号室工作制度

1、工作人员在开诊前15分钟即应挂号。

2、按规定在处方上认真填写初诊病人姓名、性别、年令、工作单位、医保号、就诊科别、日期等。

3、必须做好当天挂号前与次日挂号的准备工作，如各科挂号券、初诊门诊病历、挂号收据等。

4、按规定填好报表，及时将挂号费收入上交收款员，并到财务科进行销账。

5、工作人员必须严守岗位、认真负责、态度和蔼、文明用语、服务周到。

永州华伟医院管理制度与人员岗位职责

一、医院领导干部深入科室制度

（一）经常深入科室调查研究

1、 医院领导干部要经常深入所分管的科室,调查研究,直接掌握情况,抓好典型,协助总结推广先进经验。及时发现、纠正存在的问题，坚持持续改进。

2、深入科室,围绕患者安全,重点了解医疗、护理、教学、科研,、后勤保证以及服务质量,患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作的意见和建议,表扬好人好事,改进工作。

3 、院领导要参加部分业务实践,如查房,重大手术,疑难病例的会诊,危重患者的抢救及其他有关业务活动等。

（二） 医院领导干部行政查房制度

1、医院院长至少每月主持一次行政查房,各相关职能科室负责人参加,深入到一线科室,重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况,听取患者和临床科室职工的意见和要求,发现问题及时解决。

2、行政查房前,相关职能科室要到基层了解情况,听取意见反映,作好准备。每次查房要确定主题,围绕主题展开。

3、认真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答复和反馈,并在下一次查房时作汇报。

（三） 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作

1、医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议,评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。

2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标,对存在的不良事件与缺陷,要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见,形成良好的医院质量与安全文化氛围。

3、 每季度至少召开一次有医院领导班子集体参加的"医疗质量与安全管理"全院专题工作会议,以及不同层次多种形式的工作会议。

二、会议制度

1、 院务会：由院长主持,院党政领导班子、院务会成员和有关人员参加。每二周一次,传达上级指示,研究和安排工作。

2、 院周会：由正,副院长主持,科主任,护士长及各科负责人参加。每二周一次,传达上级指示,小结上周工作,布置本周工作。

3、 科主任会：由正,副院长主持,科主任或负责人参加,汇报研究及交流医疗,管理,科研,教学等工作情况。

4、 科周会：由科室正,副主任主持,病房,门诊负责医师等和护士长参加。每周一次,传达上级指示,研究和安排本周工作。

5、 科务会：由科室正,副主任主持,全科人员参加。每月一次,检查各项制度和工作人员职责的执行情况,总结和布置工作。

6、 护士长例会：由护理部正,副主任或正,副总护士长主持,各科室,病区护士长参加。每二周一次,总结上周护理工作,布置本周护理工作。

7、门诊例会：由医务科或门诊部正,副主任主持,所有在门诊工作的各科负责人参加,每月一次,研究解决医疗质量,工作人员的服务态度,急诊抢救,病人就诊以及门,急诊管理等有关问题,协调各科工作。

8、 晨会：由病房负责医师或护士长主持,全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开,进行交接班,听取值班人员汇报,解决医疗,护理以及管理工作中存在的主要问题,布置当日工作。

9、 住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开,患者代表参加。院每季一次,科室一般

每月一次,听取并征求住院患者及家属的意见,相互沟通,增进了解和信任,改进工作。

10、 医、护、技联席会议：由业务院长主持,相关职能管理与医疗,护理,医技科主任或负责人参加,汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷,提出整改与协调的意见与措施。

11、党政联度会：由院长主持，院党政领导参加，每季度一次，讨论、研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的使用。

三、请示报告制度

凡有下列情况,必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1、当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。

2、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。

3、有重大手术,重要脏器切除,截肢,首次开展的新手术,新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

4、将要实施紧急抢救生命的手术而患者家属不在时。

5、发生医疗事故或严重差错,损坏或丢失贵重器材和贵重药品,发现成批药品变质时。

6、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的患者时;

7、 购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时。

8、需增补,修改医院规章制度,技术操作常规时。

9、 工作人员因公出差,院外会诊,参加会诊,接受院外任务时。

10、 参加院外进修学习,接受来院进修人员等。

11、 国内,外学者来院访问,交流,开展临床诊疗活动。

四、院总值班制度

1、 医院总值班由院级领导,职能部门和有关人员参加,负责处理非办公时间的医务,行政和临时事宜,及时传达,处理上级指示和紧急通知,签收重要文件,承接未办事项.负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。

2、按二级甲等医院根据医疗工作量需要,可在夜间及节假日增设医疗总值班,由医疗管理职能部门及临床,医技科室负责人员参加。

3、 总值班应掌握全院重患情况,对病危患者,要到床前了解病情及治疗监护情况,协调处理有关会诊抢救问题,掌握外转病人的情况,了解转诊原因,根据规定做出决定,做好记录,交班时报医疗管理部门和业务副院长。

4.、医院要确定总值班人员的职责与权限,总值班人员应当做好值班记录,认真交接班,不得擅自离开岗位。

五、卫生工作制度

1.、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程.成立爱国卫生运动委员会或小组,每年至少开会四次。

2.、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务,提高卫生与健康意识,增进服务人群的身体健康素质。

3、 要认真搞好室内,环境和个人卫生,切实贯彻饮食卫生"五,四"制,认真执行隔离消毒制度,搞好污水,污物,垃圾处理,防止污染和交叉感染。

4、医疗废弃物的管理应当符合医疗感染管理原则。

5、坚持突击与经常相结合,建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。

6、认真抓好卫生检查,竞赛,评比,定期公布检查结果。

7、有计划地植草,种树,美化环境。

8、认真做好环境保护工作,按国家规定,对"三废"进行无害化处理。

六、病历管理制度

1、由业务院长负责。

七、医疗统计制度

1.、医院必须建立和健全登记,统计制度。

2.、各种医疗登记,要填写完整,准确,字迹清楚,并妥善保管。

2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记,并按时填报患者流动日报。

2.2 门诊各科应填写好患者流动情况和门诊登记。

2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

2.4做好年度书记资料和汇编分析，发挥统计咨询的作用。

3、医疗质量统计,至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、患者疾病分类、初诊与最后诊断符合率,临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及医技科室工作数量,质量等。

4、 医院应当根据统计指标,定期分析医疗效率和医疗质量,从中总结经验,发现问题,改进工作.

5.、统计员要督促检查各科室医疗统计工作,按期完成各项统计报表,经领导审阅后,上报卫生行政部门。

6.、医院应逐步做到通过医院信息hs 系统进行统计工作。

本制度按二级医院的管理模式

永州华伟医院

XXXX年-8-10

管理制度

1.检验方法保证制度

（1）根据临床要求选择开展的检验项目，必须满足临床需要各实验室使用的检验方法必须能获得准确、可靠的实验数据，必须得到中国 药品监督管理局（sda）的批准认可。

（2）在本科室使用的方法必须得到科主任的同意。

（3）所用检验方法的质量必须有校准程序和室内质控程序作保证。

（4）操作人员必须无条件地执行科室规定的检验方法，不得任意更改，如确需更改，必须履行科室的检验方法或检验试剂更改程序。

2. 检验方法和/或试剂更换程序

（1）检验方法或试剂更换前必须书面申请，说明更换原因，报科主任或分管主任批准后才能更换。

（2）在使用新方法、试剂之前应作评价工作，内容包括：1）方法对比及偏差评估（nccls文件ep9-a），以了解两方法测定 得到的结果是否相同或差异是否在充许范围内；2）分析方法的线性、偏差和不精密度评估（nccls文件ep10-t2），以了解 分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求。

（3）更换的检验方法和试剂要有溯源性依据，更换方法应采用国际或国家有关科学文献或杂志公布的推荐方法，要有符合医学检验要求 的程序，包括采样、处理、运输、贮存、检查项目的准备等。

（4）更换的新方法必须有性能要求，包括：准确度、精密度、特异性、干扰因素的影响、分析灵敏度、检验结果的报告范围、线性、参 考值范围、校准程序和室内质控规则等。

3. 仪器使用维护制度

（1）科室应保证所有仪器设备经常处于常规或急诊需要的正常工作状态。

（2）每一种大型精密仪器设备均应建立一份详细的档案，其内容应包括：⑴仪器设备名称；⑵仪器的型号；⑶生产或销售产商及维修服 务者的名称、地址及联系方式；⑷仪器编号；⑸所属单位的仪器设备编号；⑹购置日期；⑺使用保修期；⑻仪器放置地点；⑼电源要求； ⑽操作手册或使用说明书；⑾使用记录；⑿故障出现及维修保养记录；⒀责任人。

（3）操作人员应懂得所使用仪器的操作原理并按操作步骤进行规范操作。仪器责任人应参与新购置仪器的安装调试和岗前培训。

（4）仪器保养，分为预防性保养和常规保养。一般在仪器设备的操作手册中有详尽的书面说明，使用者应按其规定执行。常规保养指每 天开始工作前和结束工作后规定做的保养工作；预防性保养指定期（1周，1月）做的保养工作。有些另配件、材料虽然没有出现损伤现 象，有时亦要定期更换。

4．试剂订购制度

（1）科室试剂订购计划经科主任签字后，由科秘书统一报医学工程处或试剂部。各室试剂订购计划由各室负责人根据使用量和库存量每 周二和周五两次以书面形式报科秘书。

（2）新购或更换试剂由科室提出意见或申请。所购试剂均应符合相关法规。应进行质量、价格、售后服务等方面的比较，杜绝伪劣产品 。

（3）不得在订购过程中为个人谋取私利。

5．环境卫生责任制

（1）科内应保持整洁舒适的工作环境。

（2）严格按照环保、防疫部门及医院感染条例的要求，对科内环境卫生责任区明确分工，

严格检查。

（3）各室物品器具摆放应整洁有序，工作完毕后须对相应设施和环境进行消毒。科内设施如有损坏影响使用或有碍整洁，应及时报告。

（4）在打扫卫生时不得任意拔出任何医疗器械或办公用的电源插头，检验仪器由使用人员负责清洁，仪器内部结构清洁由维修工程师负 责。

（5）各种清洁剂、消毒剂由科秘书妥善保管，各级人员都应按规定的要求使用，不同类型的清洁剂或消毒剂不得混合使用。

（6）每天各室应更换垃圾袋，储放于指定地点，垃圾桶周围应保持干净。垃圾应分类处理，用不同颜色的垃圾袋分装,所有垃圾均应高 压灭菌后弃去。

（7）护工工作时应穿工作服、带手套，运送垃圾时垃圾袋要密闭，中途不得离开，不能让污染物处于无人照管的状况。

（8）科室对新来的护工应进行上岗前的业务培训。使他们了解环境卫生工作的重要性，树立消毒、灭菌观念，明确工作职责，了解各种 清洁剂和消毒剂的性能及使用，掌握消毒、灭菌技能，具有安全操作常识，了解处理各种垃圾的要求。

6．实验室安全管理制度

（1）临床实验室安全管理的目的：按照国家颁布的法令、法规和单位制订的安全生产工作管理规定，保障工作人员、病人和进入临床实 验室人员的安全，保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用，使工作人员在安全的环境和条件下完成日常工作。

（2）建立安全管理体系即科室安全生产管理小组，实行安全事故行政责任追究制。

（3）对剧毒化学药品，各类菌（毒）株，压力设备和贵重仪器责任到人。进行安全教育和安全督查。

（4）电、水、煤气使用的安全：对科室用电总负荷予以测算，并留有余地，防止超负荷。

不得随意加粗保险电阻丝，更不能用铁丝代替 ，以防止电路起火。所有电插座必须安全接地。对大型贵重仪器应根据仪器设备的要求和工作性质配备稳压器和不间断电源。使用电炉时 一定要有人看守。使用电高压消毒锅时，一定要遵守操作程序，以防爆炸。使用煤气和液化气时要有人看守，以防燃气外泄发生事故，使 用完毕后一定要关好开关。下班前一定要检查水、电、燃气开关，关好门窗，注意防盗。

（5）使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境中正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等事件的发生 。

（6）对工作中可能发生的以外事故，如触电、失火、割伤、刺伤、烧伤、中毒等，应有应急处理预案。

（7）防火设施各室内保持走廊通道畅通，便于火警时人员安全撤离。应备有足够数量的灭火器和防火沙箱。

7．投诉处理制度

（1）科室每天有一位行政主任主要负责接待、处理投诉。

（2）每位职工都必须认真接受病人和临床医师在服务和质量上的投诉，不得推诿。

（3）科室实行“首问、首接负责制”，对任何投诉均必须受理。

（4）接受患者投诉的处理程序是：接待记录→查明原因→耐心解释→有错赔礼→是错必纠→必要时赔偿患者的经济损失→让投诉者满意 。

（5）接受临床医师投诉的处理程序是：接待记录→查明原因→及时改正→改进工作→避免同类错误。

（6）科室每2个月召开一次科会对投诉记录进行归纳和分析，找出问题所在，提出改进方案，为进入下一个质控环节做好准备。

8． 人员培训制度

（1）全科员工均享有继续教育的权利，同时也有不断学习、不断更新知识，促进学科发展的义务。

（2）科室固定一名行政主任专门负责人才培养、人员培训，并尽可能地为员工提供外出学习的机会。

（3）科室每两周举行一次业务讲座，全年不少于24次。

（4）有计划地对科室各级人员进行分层培训，培训方法有自学、进修、参观、交流等，以自学为主。

（5）新来的工作人员必须经过上岗培训方可签发报告单，培训内容包括职业道德、工作态度、工作能力。

（6）检验士必须参加科室的业务学习，全年不少于20次，应主动自学本专业的基础理论、基本知识、基本理论，每年参加实习生的出 科考试。

（7）检验师应积极参加科室的业务学习，全年不少于15次，应能胜任全科各实验室的工作，掌握仪器的使用，主动自学，必须在任职 期满后能一次性通过职称考试。

（8）主管检验师应主动参加科室的业务学习，全年不少于10次，积极自学了解本学科发展动态，每年在科室开展业务讲座1～2次。

（9）主任、付主任检验师应能够了解本学科发展动态和前沿知识每年应撰写有价值的综述1～2篇，举行讲座1～2次。

（10）科室开展较大的“三新项目”或引进万元以上仪器时，应重点培养1～2名工作人员作为项目或仪器负责人。

9．进修、实习生带教管理制度

（1）科室固定一名行政主任专门负责进修、实习生的带教工作。

（2）进修、实习生在各实验室工作期间由室负责人管理。室负责人是进修、实习生的主要带教老师，其他工作人员均有责任对进修、实 习生进行讲解、示范和操作指导。

（3）进修、实习生的整个检测过程必须在本室工作人员的指导、监督下进行，化验单必须由本室工作人员审核、签发。

（4）所有进修、实习生必须全程参加科室的业务学习，实习结束必须参加出科考试。

（5）大学本科生实习结束后要求每人撰写毕业论文一篇。

（6）进修、实习生请假3天以内必须由室负责人和分管主任共同批准，请假超过3天必须由医院教育科批准，超过1周必须由医院和所 在单位共同批准。

10． 信息管理制度

（1）检验科信息管理系统由功能、信息、组织管理、资源、培训、质量管理、联机检索和远程通讯等组成。

（2）科室应采用通用性能高的软件系统，同时应考虑到与院内网络，当地其他检验结构以及检验中心的连接，实现资源共享。

（3）检验科所有患者检验信息应列入网络管理系统。

（4）科室设有专人进行网络管理，不同的操作者限制不同的操作权限。

（5）所有进入网络连接的计算机一律不准外来磁盘上机操作，以防病毒污染。

（6）计算机内信息应定期备份。

爱婴医院管理制度

【制度】

1.爱婴医院应建立促进爱婴行动领导小组.正副组长由院长和主管院领导兼任,组员由妇 产科,预防保健科,护理部,医务科,总务科等部门的人员及有关专家组成 爱婴行动领导小组下设办公室,负责日常工作,办公室主任由产科主任担任.各爱婴医院 要把爱婴行动的工作列入全院工作的管理目标,要有工作制度,年度计划和总结.

2.爱婴行动领导小组办公室对全院所有接触母婴的医务人员每年进行一次有关母乳喂养新 知识的培训,新上岗工作人员须按规定接受母乳喂养及哺乳管理培训,考核合格后方能上岗.

3.从早孕建卡开始,就对孕产妇及其家属进行不少于3小时的母乳喂养健康教育,把母乳 喂养的好处及处理办法告知孕产妇及家属,使其熟悉母乳喂养技巧.孕妇学校同时应讲授孕期的注意事项,孕产期营养和孕产妇系统保健管理的重要性,分娩的先兆等内容,并及时登记在《孕产妇系统保健管理手册》上.

4.产妇进入待产室后,应进行母乳喂养知识复训和提问;新生儿出生后半小时内要进行母婴皮肤早接触,持续30分钟以上;当婴儿有觅食反射时,助产人员应协助做好早吸吮.剖宫产术产妇,在手术台上可先行母婴手拉手,脸贴脸,术后送回爱婴区,产妇能够作出应答

后30分钟内,即开始母婴皮肤接触,持续30分钟以上,并帮助早吸吮.

5.爱婴区工作人员要热情接待每一对母婴,母婴到爱婴区2小时内医护人员应指导母亲进行母乳喂养.爱婴区实行母婴同室,当母婴分离时应指导母亲如何保持泌乳,鼓励按需哺乳.

6.爱婴区实行24小时护理责任制,医护人员每1～2小时至少应巡视母婴一次,要有专职人员协助母亲进行母乳喂养.

7.坚持产科医生三级查房制度和新生儿科医生每日到爱婴区查房制度.对高危产妇及婴儿 应严密观察,重点交班,发现异常情况,及时处理.

8.除母乳外,禁止给新生婴儿喂任何食物或饮料,除非有医学指征.不要给母乳喂养的婴儿吸橡皮奶头或使用橡皮奶头作为安慰物.

9.不接受任何代乳品的馈赠,不使用宣传代乳品的物件.

10.出院后继续支持母乳喂养,医院设立母乳喂养咨询门诊和咨询热线电话,建立产后随访制度,将出院产妇转给母乳喂养支持组织.

【监督检查】

1.医院爱婴行动领导小组办公室每季度对本院母乳喂养工作进行检查,并作记录备查.区爱婴行动评估小组,每半年一次对本区爱婴行动工作进行复查评估.市爱婴行动评估组,每年开展一次全市性抽样评估工作.

2.爱婴行动的复查评估工作不事先通知,受检医院平时应坚持做好服务工作.

3.复查内容主要是"五个坚持,一个提高".

五个坚持是指:

坚持早接触,早吸吮,早开奶;

坚持母婴同室及有关配套工作;

坚持对医务人员进行培训及对孕产妇开展健康教育;

坚持"三不准"即不准将奶瓶,奶粉,橡皮奶头带入爱婴区,不准接受奶粉商的

馈赠,不得在医院范围内张贴婴儿奶粉广告和使用宣传代乳品的物品;

坚持母乳喂养的社区支持组织并适时开展活动.一个提高是指:努力提高住院期间及出生4个月的母乳喂养率.

4.工作人员及孕产妇的考核复查按《爱婴医院评估复查问卷》及《深圳市爱婴医院管理办法》进行,重点评估爱婴区的管理.

5.复查工作结束后,当即对受检单位及其主管部门反馈复查结果.

对复查不合格单位,给予"黄牌"警告,限期三个月进行整改.三个月后经自评合格 ,可向区,市卫生局提出复查申请.经专家组复查合格,可取消"黄牌".

被"黄牌"警告的单位如再次复查仍不合格,随即取消爱婴医院的资格,同时取消其享受爱婴医院产科母婴同室收费标准.

被摘牌单位,要经一年开展再次创建爱婴医院活动,条件成熟后再向市爱婴行动领导 小组办公室重新提出评审申请.

围产儿,5岁以下儿童 及孕产妇死亡病例报告制度

【制度】

1.各级医疗保健单位,出现围产儿,新生儿及5岁以下儿童死亡,一律由经治医师及时, 准确地填写《围产儿,小儿死亡报告卡》,该卡由所在科护士长收存,每月初由该院预防保健科人员核实,收取,并随月报表按时报区妇幼保健院;区妇幼保健院每季度按规定报市妇幼保健院.

2.各级医疗保健单位,发生孕产妇死亡,一律由经治医师及时,准确地填写《孕产妇死亡报告卡》,12小时内通知本院预防保健科;预防保健科人员及时派人收取《孕产妇死亡报告卡》,24小时内电话报告区妇幼保健院.医院按月将报告卡报区妇幼保健院,区妇幼保健院按季将卡汇总报市妇幼保健院.

【监督检查】

1.各医疗保健单位每季度进行一次围产儿,5岁以下小儿及孕产妇死亡漏报自查,并作记 录.

2.市,区妇幼保健院每半年进行一次围产儿,5岁以下小儿及孕产妇死亡漏报检查,并与户籍登记,防疫,计划生育部门核实死亡人数,以防漏报.

3.将围产儿,5岁以下小儿及孕产妇死亡报告列为妇幼保健年度考核内容之一,发现漏报 ,加倍扣分.

4.经检查,对坚持报告制度,并达到准确,及时者,列为年度妇幼保健工作表彰的依据之一;如发现不执行报告制度者,对有关科室及单位领导按规定给予处理.

第三节 围产儿,5岁以下儿童 及孕产妇死亡评审制度

【制度】

1.各级医疗保健单位出现死胎,死产,新生儿,5岁以下儿童及孕产妇死亡的,由经治 医师及时,准确地填写有关报告卡,所在科室须在一周内组织死亡病历讨论,详细记录讨论经过,并将讨论意见填写在"科内自评"一栏中,科主任审核病历后送交预防保健科.

2.预防保健科应审核病历,如发现有漏项,错项,有权责成所报科室补填和修改.

3.预防保健科应在一周前将死亡病历提交医院孕产妇,围产儿死亡评审小组成员预审,然后,按时组织一次孕产妇,围产儿死亡评审会议,最后由预防保健科将该院评审小组的讨论意见填写在"院内自评"一栏中.

4.预防保健科将评审后的死亡病历及时报区妇幼保健院,提交"区孕产妇,围产儿死亡评 审小组"审定.

5.区妇幼保健院接到医院孕产妇死亡报告后,应组织人员到死亡孕产妇家中,或

分娩医院进行个案调查,核实和补充有关资料,写出调查报告.对跨区的孕产妇死亡及疑难病案,市及有关区妇幼保健院应协同工作并完成调查.

6.应在一周前将死亡病历提交区孕产妇,围产儿死亡评审小组成员预审,并于每年4月,10月进行孕产妇,围产儿死亡评审.

7.市级孕产妇,围产儿死亡病例的评审工作在区级评审后一月内进行,市妇幼保健院应提前十天将死亡病历提交市孕产妇,围产儿死亡评审委员会成员.

8.孕产妇,围产儿死亡评审结果分为三类:可以避免死亡,创造条件可以避免和不可避免死亡.

9.对于市孕产妇,围产儿死亡评审委员会评审后仍不能作出明确结论者,将报请省孕产妇 ,围产儿死亡评审委员会评审.

10.评审结束后,市,区卫生行政部门都应将每一例死亡孕产妇,围产儿的死亡诊断,死亡原因,孕期保健,产时,产后处理中存在的问题,评审意见,建议等成文向有关部门及医疗保健机构进行通报.

【监督检查】

1.各医疗保健机构每季度自查是否对孕产妇,围产儿死亡按期进行了评审,并由预防保健 科做好记录.经检查,完成任务好的,列为年度妇幼卫生表彰项目;未按规定操作者,对有关人员及其领导按规定给予处分.

2.市,区妇幼保健院自查是否及时进行了孕产妇死亡调查,是否按时组织孕产妇,围产儿死亡评审.经检查,完成任务好的,列为年度妇幼卫生表彰项目;未按规定执行者,对有关人员及其领导给予相应的处分.

产房工作制度

【制度】

1.严格执行无菌操作规程,工作人员进行接生或阴道检查前必须按洗手规则刷手,并按《 消毒隔离制度》进行监测.

2.产房的抢救药品,物品必须定位定数,并由专人负责管理,用后及时补充或更换,定期 进行检查,以确保抢救工作顺利进行.

3.产房实行24小时值班制,当班人员不得擅离岗位.

4.产房严格执行床边交接班制度.交接班人员应按常规仔细检查产妇并做好记录.

5.产房工作人员应认真负责,态度和蔼,关心体贴产妇;助产士要做好产妇的心理护理, 解除产妇的思想顾虑,鼓励产妇进食饮水,支持和保护自然分娩.

6.密切观察产程进展,认真描绘产程图,严格按产程图时限处理其变化.

7.产程中的干预措施,必须要有医学指征,特别要掌握计划分娩,催产素滴注和剖宫产分 娩的医学指征.

8.胎儿出生时必须有两名以上助产人员在产房;分娩过程中发现异常,产科医师必须到产 房处理;危重产妇分娩,产科主治医师及主任应参与抢救工作;高危新生儿分娩,新生儿科或儿科医师也应在产房协助抢救.

9.产房必须配备保温及降温设备,室温应保持在摄氏25～26度.定期通风消毒.

10.新生儿娩出并处理完毕后,先抱给产妇确认性别,仔细核对母亲床号,姓名,分娩时 间及新生儿性别后方可给新生儿戴上手圈;正常新生儿应在产后半小时内进行早接触,早吸吮,并做好记录.产后2小时在产房观察期间,应让新生儿与母亲在一起.

11.接产后,接生人员应严密观察产妇的子宫收缩情况及阴道出血量,完整填写分娩记录 ,并及时登记.填写时字迹要清晰,整齐.

【监督检查】

1.《产房工作制度》列为妇幼保健年度检查重要内容,市,区卫生局采取随机抽查方式进 行检查.医院每季度自查一次,并做好记录.

2.抢救药品不足或抢救物品功能不全,导致丧失抢救时机者,参照《深圳市医疗事故处理 办法》处理.

3.对不重视,不执行产程监测产程图者,应追究责任,助产士,产房护士长及科主任应分 别予以警告或其它行政处分.

4.有高危产妇分娩或高危新生儿出生时,助产士未通知医师,由助产士负责;如医师接到 通知未及时到产房参加救治者,由医师负责.

5.随机抽查住院产妇是否实行早接触,早吸吮,并与登记核对.如有不符,当事人负主要 责任,产房护士长,产科主任负管理责任.

6.随机抽查病历及登记本,对于第一次填写有缺漏项或字迹潦草者,给予批评教育;第二 次发现同样问题者,则当事人应下岗培训,护士长或科主任视为"不称职".早吸吮,并 与登记核对,如有不符,当事人负主要责任,产房护士长,产科主任负管理责任.

7.随机抽查病历及登记本,对于第一次填写有缺漏项或字迹潦草者,给予批评教育;第二 次发现同样问题者,则当事人应下岗培训,护士长或科主任视为"不称职出生医学证明领发管理制度

1.制度:

我市所使用的出生医学证明,一律由市卫生局向国家卫生部统一领取.

市卫生局委托市妇幼保健院负责我市出生医学证明的统一发放工作.市妇幼保健院按规定领,发证,负责各区和市属助产单位的证件发放. 各区卫生局或受委托单位负责区属助产单位的证件发放.

领证单位必须是经过区卫生局批准,市卫生局核定,担负助产工作的医疗保健机构. 领发数量参照上年活产数

助产医疗保健单位领证时应做到:

1)持本单位证明. 2)携带出生医学证明领发证.出生医学证明领发证由市卫生局监制,由妇幼处审批. 领证人必须受单位法人委托,方可领取出生医学证明.如更换领证人,应事先办理更换手续.

助产单位,不仅要将领取的出生医学证明编号记录存档,而且还要将签发出去的出生医学证明按规定统一登记,并有新生儿父母的领证签名;报废的出生医学证明,不能自行销毁,应定期交回发证单位,做到证,孩相符.

各发证单位应将领发时间,数量,证件编号等逐一登记,领发人均应签名,做到手续 清楚.

助产单位的领证,打证,使用专用章三项工作,不得集中在一个科室或个人.产科负 责打证;为了与儿童保健系统管理衔接,证件发给家属时应由保健科负责;领取证件及专用章管理均应由法人指定的,院办主管业务工作人员专人负责.如因出生医学证明管理不善而导致严重后果,将根据情节轻重,追究其单位法人及当事人的行政或刑事责任.

出生医学证明应坚持实事求是原则,根据住院记录及产妇的签字打印.出生医学证明一经发出,一律不得重打或更改.

2.检查:

市,区卫生局妇幼处每半年抽查一次执行情况,年底作为妇幼卫生工作考评内容 ,对成绩优良者给予表彰. 经查实违反本制度造成不良后果者,视其情节轻重,对当事人和直接领导给予行政处分或追究刑事责任

爱婴医院管理制度

为巩固爱婴医院及爱婴县成果，促进母乳喂养，确保婴儿4-6个月得到充足的营养，使婴儿健康茁壮成长，全面提高中华民族素质。结合本院实际，特制定爱婴医院管理制度如下：

一、严格执行爱婴医院标准，加强爱婴医院管理，使爱婴医院成果得到进一步巩固。

二、认真贯彻执行世界卫生组织、联合国儿童基金会《促进母乳喂养成功的十点措施》和《国际母乳代用品销售守则》及本院制定的《促进母乳喂养成功的十条规定》。

三、认真贯彻《母婴保健法》、《中国儿童发展纲要（XXXX年-XXXX年）》提出的到XXXX年以省为单位母乳喂养率达85%的新目标。

四、加强爱婴医院知识培训及母乳喂养知识宣传工作。每年对全院职工进行爱婴医院知识复训；新上岗的职工必须在半年内接受爱婴医院知识培训，培训时间不得少于18学时，实习3小时，考试合格者方可上岗。孕妇学校坚持授课，利用教学录像、版报、发放《母乳喂养知识问答》宣传手册及资料、示教、个别咨询指导，并利用节日到街头进行摆设母乳喂养知识宣传点等形式进行母乳喂养知识宣传。

五、切实贯彻落实《促进母乳喂养成功的十条规定》，医院每月对孕产妇应掌握的母乳喂养知识和技巧进行逐一提问和检查，对宣传和指导不到位的同志进行通报批评。

六、积极开展产后访视，母乳喂养指导。

七、加强对乡镇卫生院爱婴医院工作指导：实行片区包干制，每月下乡指导一次；每季度召开妇幼例会一次，以会代训；每年进行母乳喂养知识培训及指导。

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