护理档案管理制度3篇

有哪些

护理档案管理制度是医疗机构中不可或缺的一部分，它涵盖了从患者入院到出院全过程的医疗护理记录，旨在确保患者资料的完整性和保密性，同时为医疗决策提供可靠依据。主要包括以下几个核心要素：

1. 档案建立：包括患者基本信息、入院评估、治疗计划、护理记录、病情变化、出院小结等。

2. 档案管理：涉及档案的收集、整理、存储、检索和更新。

3. 信息安全：确保档案的隐私保护，防止未经授权的访问和泄露。

4. 访问权限：规定谁可以查看和使用护理档案，并明确相应责任。

5. 档案保存期限：根据法规和机构政策设定档案的保存年限。

6. 档案销毁：符合规定的程序和时间后，对不再需要的档案进行安全销毁。

实施细则

1. 档案建立与更新： - 每次护理活动后，护士应及时、准确地记录相关信息。 - 所有记录必须清晰、完整，不得涂改，如需修改，应用双线划掉错误，签名并注明日期。 - 患者出院后，由专人负责整理归档，确保所有文件齐全。

2. 档案管理： - 设立专门的档案室，保持清洁、干燥、防火、防潮。 - 档案应按编号有序存放，便于检索。 - 定期进行档案清理，更新过时信息。

3. 信息安全措施： - 实行电子化管理，设置访问密码，仅授权人员可登录。 - 纸质档案应存放在安全柜内，定期检查防火防盗设施。 - 对于涉及患者隐私的信息，严格遵守相关法律法规。

4. 访问权限： - 医护人员因工作需要可查阅档案，但需登记并说明原因。 - 患者及其法定代理人有权查看本人档案，但需遵循相关流程。 - 外单位或个人需查阅档案，须经负责人批准并签署保密协议。

5. 档案保存期限： - 根据医疗机构规定和国家法律法规，确定档案保存年限。 - 到期档案由档案管理员提出销毁申请，经审批后执行。

6. 档案销毁： - 销毁前，应列出详细清单，确保无遗漏。 - 销毁过程应有两人以上监督，确保档案无法恢复。

上墙内容

1. 护理档案管理原则：真实、准确、完整、及时。

2. 档案保密制度：尊重患者隐私，禁止非法泄露。

3. 访问权限告示：明确医护人员、患者及第三方的查阅权限。

4. 档案保存期限提示：告知档案的保存期限和销毁流程。

5. 报修及应急联系方式：档案室设施出现问题时，方便报修。

6. 工作流程图：展示护理档案从建立到销毁的整个流程，方便员工参照执行。

以上制度旨在保障护理档案的质量和安全，提升医疗服务水平。全体医护人员应严格遵守，共同维护患者的权益。

护理档案管理制度范文

第1篇 州医院护理部档案管理制度格式怎样的

自治州医院护理部档案管理制度

一、目的护理部有关信息的储存为护理临床、教育、法律提供依据,以便有计划地、系统地进行护理管理,达到优化管理的效果,逐步达到计算机管理。

二、 要求档案分类

(一)按年度分类:即按文件的形成时间及处理日期所属的年度分类。

(二)按文件内容分类:护理档案根据工作的范围和性质分为三部分:护理行政工作档案,护理业务工作档案,护理人员业务技术档案。

(三)护理行政工作档案

1、护理管理制度、护理人员职责。

2、各类文件:上级下达文件及护理部的有关文件。

3、各种会议记录及查房记录:护理部会议及护士长例会记录,护理行政查房记录,夜查房记录。

4、向上级的请示、报告的存根、批复等。

5、护理部年度计划、总结,季度工作重点、小结评价。

(四)护理业务工作档案

1、各级护理人员培训档案:护士外出学习、进修时间、内容、收获、评语等。

2、护理质量控制资料:质量管理委员会会议记录,全院护理查房、随机检查资料及汇总统计表和每月检查记录。

3、护理缺陷报告及鉴定处理档案:护理过失登记。

4、教学档案:在职教育规划,各级护理人员培养计划。

5、护理科研情况:论文撰写、立项课题、科研成果等。

6、护理活动记录:包括技术竞赛、知识竞赛、纪念“512”国际护士节情况、全院各级护理人员理论考试、技术操作考试情况。

7、护士长工作月报情况:包括护士长手册、每月工作量、科室查房、讲座等。

8、业务学习情况:包括教学的主讲人、时间、地点、内容、参加人数、效果评价。

(五)护理人员业务技术档案即分级管理档案一般指个人基本情况、职称晋升、进修、学历、奖励、考核成绩等。

第2篇 州医院护理部档案管理制度

自治州医院护理部档案管理制度

一、目的

护理部有关信息的储存为护理临床、教育、法律提供依据,以便有计划地、系统地进行护理管理,达到优化管理的效果,逐步达到计算机管理。

二、 要求

档案分类

(一)按年度分类:即按文件的形成时间及处理日期所属的年度分类。

(二)按文件内容分类:护理档案根据工作的范围和性质分为三部分:护理行政工作档案,护理业务工作档案,护理人员业务技术档案。

(三)护理行政工作档案

1、护理管理制度、护理人员职责。

2、各类文件:上级下达文件及护理部的有关文件。

3、各种会议记录及查房记录:护理部会议及护士长例会记录,护理行政查房记录,夜查房记录。

4、向上级的请示、报告的存根、批复等。

5、护理部年度计划、总结,季度工作重点、小结评价。

(四)护理业务工作档案

1、各级护理人员培训档案:护士外出学习、进修时间、内容、收获、评语等。

2、护理质量控制资料:质量管理委员会会议记录,全院护理查房、随机检查资料及汇总统计表和每月检查记录。

3、护理缺陷报告及鉴定处理档案:护理过失登记。

4、教学档案:在职教育规划,各级护理人员培养计划。

5、护理科研情况:论文撰写、立项课题、科研成果等。

6、护理活动记录:包括技术竞赛、知识竞赛、纪念“512”国际护士节情况、全院各级护理人员理论考试、技术操作考试情况。

7、护士长工作月报情况:包括护士长手册、每月工作量、科室查房、讲座等。

8、业务学习情况:包括教学的主讲人、时间、地点、内容、参加人数、效果评价。

(五)护理人员业务技术档案即分级管理档案

一般指个人基本情况、职称晋升、进修、学历、奖励、考核成绩等。

第3篇 医院护理技术档案管理制度

某医院护理技术档案管理制度

(1)护理业务技术资料档案内容

1)护理技术资料:包括本院制订的各种疾病护理常规,各项技术操作规程,每年制订的科研计划,发表的护理学术论文,国内外护理科技动态,编目存档。全国、省、市有关护理学术论文资料,各种学习班及业务学习情况,专题讲座等。

2)护理业务工作档案:包括年度护理工作计划、工作总结,以及上级有关护理文件,申报上级有关呈批件存底;年度、季度护理工作检查评比总结;院内外有关护理工作制度;各种会议纪要、记录;护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况,以及奖、惩、缺陷事故等资料,均应登记存档。

3)各级护理人员业务技术档案:主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况,科研成果,学术论文,奖、惩及晋升材料等。

(2)护理业务技术档案管理

1)护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证材料的完整、清晰。

2)建立保管制度,平时分卷、分档存放,年终进行分类、分册装订,长期保管。

3)每位科护长配备电脑一台,建立档案与护理部联网。