医疗质量工作制度13篇

制度包括哪些内容

工作制度通常包括以下几个核心部分：

1. 工作职责：明确各部门和个人的职责和权限，确保任务分配合理。

2. 工作流程：描述工作任务的执行步骤，提高工作效率。

3. 时间管理：规定工作时间、加班政策及请假制度。

4. 绩效评估：设定考核标准，为晋升、奖励和培训提供依据。

5. 员工福利：包括薪酬、保险、休假等福利待遇。

6. 行为准则：设定职业道德和行为规范，维护良好的工作环境。

注意事项

制定工作制度时需注意以下几点：

1. 合法合规：确保制度符合国家法律法规，尊重员工权益。

2. 公平公正：制度应对所有员工一视同仁，避免偏颇。

3. 参与式制定：鼓励员工参与，增加制度的接受度。

4. 定期审查：制度应随组织发展适时调整，保持其有效性。

5. 易于理解：语言应简洁明了，便于员工理解和执行。

制度格式

工作制度的格式通常包括以下几个部分：

1. 制度名称：明确制度的主题。

2. 引言：简述制定制度的背景和目的。

3. 主体：详细阐述各项规定和要求。

4. 执行和监督：指定制度的执行机构和监督机制。

5. 修订记录：记录制度的历次修订情况。

制定一套完善的工作制度，既要注重细节，又要兼顾全局，旨在创建一个高效、公平、有序的工作环境。在实践中，不断优化和完善制度，才能更好地服务于组织的发展。

医疗质量工作制度范文

第1篇 医疗质量控制科科长工作制度

1.在主管院长和医务护理部部长的领导下，具体组织实施全院医疗质量管理的各项工作，并及时请示、总结和汇报。

2.及时对全院医疗质量管理体系的建设提出意见和建议，确保院、科二级质量管理组织体系的健全性和有效性。

3.负责修订全院医疗服务质量管理目标、计划、方案、措施等，经医疗质量管理委员会或主管院长审批后组织实施。

4.负责对全院员工进行医疗质量、医疗安全管理的教育和培训。

5.组织修订全院临床、医技科室医疗质量规范和标准。

6.负责临床、医技科室日常医疗文书表单的编写和修订。

7.负责组织协调各相关职能部门对全院临床、医技等科室的医疗质量运行情况进行监督、检查和奖评，并对监督考评结果进行通报。

8.及时发现全院各部门医疗质量和医疗安全管理中存在的问题或隐患，并采取有效措施，督促或指导其进行整改，以促进医疗质量持续改进。

9.负责组织编辑和发放《医疗服务质量管理通讯》工作。

10.开展医疗服务质量管理的科学研究工作。

第2篇 医疗质量管理委员会工作制度

一、院医疗质量管理委员会（以下简称“质管会”）由院、科行政领导组成。

二、质管会实行院长负责制，院长是医院医疗质量管理第一责任人，领导全院医疗质量管理工作。

三、质管会负责制定全面、系统的医疗质量管理方案及持续改进方案，并指导、协调职能部门组织实施。

四、医疗质量管理实行院、科二级责任制，科室成立医疗质量管理小组，科主任为科室医疗质量管理第一责任人，科室设兼职质控员，负责科室日常的医疗质量质控工作。

五、院质管会下设的办公室设在医务办公室内,并由其负责日常的医疗质量管理工作。

六、科室每月对本科室的医疗质量进行检查、分析，提出整改措施并记录于《医疗质量管理记录本》。

七、质管会指导医办定期（每季度）组织院质管小组（非手术科室组、手术科室组、医技组、门诊组）对各科室医疗文书和医疗工作进行检查、考核；医办人员应不定期到各科室随时抽查。医办负责将收集、整理的医疗质量检查情况汇总，定期向院质管会汇报，质管会对医疗检查汇总的情况或资料进行最终的审核、评定，并根据评定结果作出相应的奖罚决定。每次委员会议要有会议记录。医办应将所有质检情况汇编成《医疗质量简报》，发给各科室。

八、医疗质量管理实行责任追究制度，制定并落实奖惩制度，表彰先进、处罚失误、纠正错误、总结经验，杜绝医疗差错事故。

九、由院长、主管院长组织领导下，院质管会每季度至少召开一次全体委员会议，对全院的医疗质量进行总结分析，提出指导性意见。年终对全年的医疗质量进行总结分析，以便指导下一年度的工作。遇有重大、紧急医疗质控事由时，院长、主管院长可随时动议召集院质管会会议磋商对策，并形成具体操作程序和处理措施。

十、委员会秘书负责会议召集的具体组织活动，对内、对外联络，信息交流，做好会议记录、起草文件、保存资料、情况报告、工作总结等工作。

十一、所有委员必须按时参加会议，积极参加各项活动，加强学习，严格要求，认真履行自己的职责，提出合理化建议和意见，协助院长做好质量管理工作。对不能履行职责的委员，委员会将对其进行批评、警告或调整更换。

十二、开展质量和安全教育，制定培训计划，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。

第3篇 医疗质量安全管理委员会工作制度

一、在院长领导下,进行日常医疗质量与安全管理工作,并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供信息服务。

二、组织制定医疗质量与安全管理制度,编制医疗质量与安全管理计划,督促检查计划的执行与落实。

三、广泛开展医疗质量与安全管理方面的宣传教育,组织群众性的医疗质量与安全管理活动。

四、负责组织和实施医疗质量与安全方面的检查、评价、考核,对其存在的问题进行反馈,提出改进措施。

五、医疗质量与安全管理委员会每季度开会一次,通报季度质量与安全管理信息,研究医疗质量与安全管理工作。

六、组织疑难病例、重大或罕见疾病(手术)、纠纷病案的讨论。

七、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

八、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

九、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查,并进行评价。

十、每年年终召开总结会议,总结当年工作,制定次年工作计划。

十一、医疗质量与安全管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。

第4篇 医疗质量安全管理委员会工作制度职责

一、工作制度

1)医疗质量管理与安全委员会在分管院长和院长的领导下进行工作,负责完成医院医疗质量管理,对医院医疗质量进行综合评估,对医院的业务发展提出切实可行的规划。

2)医疗质量管理与安全委员会每季度开会一次,讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题,达到持续改进的目的。

3)负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

4)组织疑难病例、重大或罕见疾病(手术)、纠纷病案的讨论。

5)组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

6)对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

7)参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查,并进行评价。

8)医疗质量管理与安全委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习,提高医疗业务水平,要熟悉和了解各种质量指标,以及具体的考核标准。

9)每年年终召开总结会议,总结当年工作,制定次年工作计划。

10)医疗质量管理与安全委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。

二、职责

1)负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。

2)负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。

3)负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案,对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4)审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

5)制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。

6)负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

7)负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识,开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。

8)负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识,开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。

9)定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价,并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节,使质量水平不断提高。

第5篇 某医院医疗质量管理委员会工作制度

医院医疗质量管理委员会工作制度

为切实提高医疗质量,规范医疗行为,保障医疗安全,努力为人民群众提供满意的医疗服务,根据上级有关医疗政策、法规,结合我院实际,特制定我院医疗质量管理委员会工作制度。

一、调整组建医疗质量管理委员会人员

主 任:z

副主任:z

成 员:z

二、医疗质量管理委员会工作制度

1、医疗质量管理委员会对医疗质量管理进行监督检查评价。

2、严格执行卫生部颁布的临床技术操作规范。

3、负责医院各科申报一般诊疗新技术准入的审批。

4、制定医疗质量检查标准和评价标准。

5、定期召开会议,听取医疗质量检查反馈,制定改进措施。

6、每月对医疗质量进行评定。

7、每月对临床和医技部门进行质控排名,按规定进行奖惩。

8、定期向各科室通报医疗质量情况,组织交流经验,督促整改。

9、对合理用药、合理检查进行督查指导。

第6篇 医院医疗质量控制科科员工作制度

1.遵守国家医疗卫生法律法规,以及医院各项规章制度。

2.服从科长领导,执行科长的决定。

3.负责完成科室各项日常工作和事务。

4.根据科室分工,完成医疗质量管理、控制的各项工作任务。

5.做好各类工作文件、档案、数据、信息的整理和归档管理。

6.完成对各临床、医技、门急诊等科室或部门的医疗质量监控工作。

7.向相关科室或部门做好医院质量管理政策措施的解释工作,并指导各科室完成质量控制任务和目标。

8.及时发现各科室或部门日常工作中存在的医疗质量问题或缺陷,认真记录、归纳总结,并及时向科长汇报。

9.向科长提出工作意见和建议。

10.努力学习医疗质量管理专业理论知识和方法,认真实践、总结和提高。

第7篇 医疗质量与安全管理委员会工作制度

一、在院长领导下，进行日常医疗质量与安全管理工作，并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供信息服务。

二、组织制定医疗质量与安全管理制度，编制医疗质量与安全管理计划，督促检查计划的执行与落实。

三、广泛开展医疗质量与安全管理方面的宣传教育，组织群众性的医疗质量与安全管理活动。

四、负责组织和实施医疗质量与安全方面的检查、评价、考核，对其存在的问题进行反馈，提出改进措施。

五、医疗质量与安全管理委员会每季度开会一次，通报季度质量与安全管理信息，研究医疗质量与安全管理工作。

六、组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。

七、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

八、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

九、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。

十、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

十一、医疗质量与安全管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。

第8篇 医疗质量与安全管理委员会工作制度和职责

一、工作制度

1）医疗质量管理与安全委员会在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。

2）医疗质量管理与安全委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。

3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。

5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。

8）医疗质量管理与安全委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。

9）每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

10）医疗质量管理与安全委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。

二、职责

1）负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。

2）负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。

3）负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4）审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

5）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。

6）负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

7）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。

8）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。

9）定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。

第9篇 医院医疗质量评析工作制度

医院医疗质量评析制度(三)

(一)医院成立医疗质量管理委员会,负责医疗质量的检查、评价、分析。医院的各项制度是保证医疗质量的基础,各级医务人员的质量意识、知识水平、技术水平是质量保证的前提,管理人员的检查、督促、奖惩,是质量改进有效手段。

(二)医疗质量实行二级评析制度,即各级医务人员由科主任、护士长评析,科室由医院质量管理委员会评析。个人每年评析一次,记入个人技术档案。科室每月评析一次,其分数作为科主任和科室奖金发放的系数。每季由医院质量管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告、向院长报告。

(三)评析材料来源于三个方面:日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房、管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。统计指标主要有平均住院日、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率、成份输血率等。专项考核有三级查房、病历质量考核、业务知识、技术操作考核等。评析标准:各临床科室的临床医疗质量及护理质量按三级乙类医院评审标准检查评析。

(四)麻醉科、药剂科、检验科、放射科、物检科等科室均应达到室内质控的各项要求,并按三级乙类医院评审标准检查评析。

(五)个人评析依据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺陷、遵守制度、病人满意度、有关指标等。

(六)院长查房是医疗质量评析的一个重要方面,凡本月查到的科室,以院长查房综合评价的分数为准。

(七)评析的目的是为了提高。质量管理须建立循环管理体系,因此,评析报告应及时反馈给有关方面,并提出改进措施。

(八)评析细则另行制订。

第10篇 医疗质量控制科科员工作制度

1.遵守国家医疗卫生法律法规，以及医院各项规章制度。

2.服从科长领导，执行科长的决定。

3.负责完成科室各项日常工作和事务。

4.根据科室分工，完成医疗质量管理、控制的各项工作任务。

5.做好各类工作文件、档案、数据、信息的整理和归档管理。

6.完成对各临床、医技、门急诊等科室或部门的医疗质量监控工作。

7.向相关科室或部门做好医院质量管理政策措施的解释工作，并指导各科室完成质量控制任务和目标。

8.及时发现各科室或部门日常工作中存在的医疗质量问题或缺陷，认真记录、归纳总结，并及时向科长汇报。

9.向科长提出工作意见和建议。

10.努力学习医疗质量管理专业理论知识和方法，认真实践、总结和提高。

第11篇 医疗质量医疗安全核心工作制度

1、首诊负责制度

①首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理,并认真书写病历。②诊断为非本科疾病的,属普通病人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊,需要请其他科室会诊的,被邀会诊科室的医师须按时会诊,执行医院会诊制度,书写会诊意见,坚决杜绝科室间、医师间推诿病人;属急危重抢救病人的,首诊医师必须及时抢救,同时向上级医师报告,并及时请其他科室会诊;被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救,并及时向所在科室上级医师报告,不得推诿,不得擅自离去。③两个科室的医师会诊意见不一致时,须分别请示本科上级医师,直至本科主任;若双方仍不能达成一致意见,由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决,不得推诿。④属复合伤或涉及多科室的危重病人抢救,在未明确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所有的有关科室须执行危重病人抢救制度,协同抢救,不得推诿,不得擅自离去;各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。⑤首诊医师对需要紧急抢救的病人,须先抢救,同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续,不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。⑥属需要抢救的急、危、重症病人,在病人稳定之前不得转院;因医院病床、设备和技术条件所限,须由二线医师亲自察看病情,决定是否可以转院,对需要转院而病情允许转院的病人,须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系,对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排;首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。⑦凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者,要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

2、三级查房制度

对新入院病人,危重、疑难及重大手术病人,三级查房应有分析讨论意见,治疗方案更改应有分析记录。

①经治医师查房:观察一般状态,询问病情、查体、观察用药的疗效,有无药物不良反应,增减药物;术后切口的恢复情况;诊治的难点所在,上级医师查房重点请教的问题;向患者及家属履行告知义务;危重患者要向夜班医师交待清楚。每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。对急、危、重患者、新入院和术后患者,随时查房,发现和掌握病情变化,及时采取有效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班,经治医师对病区所有患者巡视,掌握危重患病情,随时采取紧急措施,疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。

②主治医师查房:与患者及家属有效沟通,系统了解患者的病情变化;检查医嘱执行情况及治疗效果;对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论,确定新方案;检查病历,纠正下级医师病史采集的错误与不足;对下级医师进行“三基”训练,查体操作等予以正确的示范;决定患者出、转院问题,决定手术方案等;结合病例,介绍有关疾病诊治的新进展。新入院患者,主治医师必须在48小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组查房2次。节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。查房时,经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后,经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行,查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。

⑶副主任医师/主任医师查房:要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查及治疗;抽查病案、医嘱、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见,进行必要的教学工作;开展三谈三讲(谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见);还可接受科室主任委托主持全科查房(详见会诊实施细则中的全科会诊)。对分管医疗组患者每周至少查房1次,固定时间,按时进行,对急危重患者,可随时查房。查房前,经治医师整理病历,病程记录最少记录到查房前1天,各种检查结果置于病历中。查房时,经治医师要携带病历、必要的检诊工具,床头汇报病历,提出要解决的问题,对上级医师的查房意见认真记录。查房后,上级医师决定的医嘱,下级医师必须严格执行,一般当日完成,特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时,必须向上级医师汇报,并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况,并逐级加盖印章,以明确责任。

⑷科主任查房:科主任行政管理性查房,每周1次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊,即全科查房。

4、分级护理制度

住院病人由医师根据病情决定护理等级,并下达医嘱。分为特级、一、二、三、级护理,护理人员应根据医嘱做出标志,并实施相应护理。

①特级护理 依据:病情危重,随时需要抢救的病人;各种复杂的大手术或新开展的大手术,如脏器移植;各种严重外伤,如大面积烧伤。护理要求:设专人护理,严格观察病情变化,备齐急救药品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢救;制定护理计划,设特护记录,根据医嘱或病人的病情变化,及时测量病人的生命体征,并做好记录,及时准确地做好各项治疗工作;认真细致地做好各项基础护理,严防并发症,确保病人的安全;进行健康宣教。

②一级护理 依据:病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息,生活不能自理者;各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者;惊厥、子痫、晚期癌症病人及早生婴儿。护理要求:严格卧床休息,生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录;密切观察病情变化,每15-30分钟巡视病房一次,定时测量生命体征变化;加强基础护理,认真做好晨晚间护理,根据病情更换体位,擦浴、洗头等,预防并发症;进行健康宣教。

③二级护理 依据:凡病情较重,生活不能完全自理的病人;年老体弱或慢性病不宜过多活动者;一般手术后或先兆子痫等。护理要求:根据病情适当地做室内活动,生活上给予必要的协助;每1-2小时巡视病人一次,观察病情变化;做好基础护理,预防并发症;进行健康宣教。

④三级护理 依据:能下床活动,生活可以自理的病人;各种疾病及手术后恢复期;轻症慢性病病人,正常孕妇或产妇等。护理要求:在医护人员指导下生活自理,督促病人遵守院规,根据病情适当参加一些室内、外活动;每日巡视病人2-3次,注意观察病情变化;进行健康宣教。

5、疑难病例讨论制度

凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊应由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。

6、危重病人抢救制度

凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救,包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救;特殊治疗,包括特殊化疗方案,尤其非常规、有创、特殊治疗及检查,各主管医师必须报告科主任,按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。上述诊治活动需要外请专家协助时,经科主任同意后,上报医疗管理部门或医院总值班,并负责组织安排专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配,由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报,书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是,如实报告病例情况。上述所有医疗活动,必须严格按照医院有关医疗管理程序,逐级负责,责任到人,严格纪律,避免发生一些不必要的技术纠纷。如未履行医院有关规定,造成医疗纠纷、医疗事故者,将按照有关法律法规对当事人追究责任。

7、手术分级制度

医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织,负责制定和定期更新本单位的手术权限目录,各级医师的授权、定期技能评价及资格变更,审定新技术的疗效、安全性、可行性等。医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别,建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序,各类探查性(如:腹部、腹部等)手术原则上应由副主任医师承担。各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下,根据医师的技术资质(医师、主治医师、副主任医师、主任医师)及其实际能力水平,确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。

8、查对制度

医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。

临床科室开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号);执行医嘱时要进行“三查七对”(摆药后查,服药、注射、处置前查,服药、注射处置后查;对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法);清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用;给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌;输血前,需经两人查对,无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全。手术室接病员时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料;实施麻醉前,麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药,在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经;手术切皮前,实行“暂定”,由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术;凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数;除手术过程中神志清醒的患者外,应使用“腕带”作为核对患者信息依据。

药房配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌,医师签名是否正确。发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。

血库血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

检验科采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符,以及标本的质量。检验后,查对目的、结果。发报告时,查对科别、病房。病理科 收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时,查对单位。

医学影像科检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。发报告时,查对科别、病房。

理疗科及针灸室 各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。

供应室准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时,查对名称、消毒日期。收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标

特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。

其他科室应根据上述要求精神,制定本科室工作的查对制度。

9、病历书写基本规范与管理制度

严格落实卫生部《病历书写基本规范(试行)》和《河北省病历书写表格样表》、《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》要求,建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。临床科室每月对本科病历书写进行考核评价;医院每季对各科住院病历书写情况进行考核评价并反馈。

10、交接班制度

医师交接班: 交接班时,应巡视病室,了解危重病员情况,并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿,并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入值班日志。每日晨,值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告,并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

护士交接班:病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数;新病员的诊断、病行护理工作。交班前,护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录,重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况;送留各种检验标本数目;常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况,记入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时,由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时,日夜班护士应详细阅读交班簿,了解病员动态,然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备,以减少接班人的忙乱。

药房、检验、超声、医学影像等科室:应根据情况设有值班人员,并努力完成在班时间内所有工作,保证临床医疗工作的顺利进行,并做好交接记录。

11、临床用血审核制度

医院应建立完善的临床用血审核制度,临床用血要严格掌握适应症,履行告知程序,完善输血前检查,申请单由经治医师逐项填写,由主治医师以上人员审核(代签名现象视为未审签)。

12、会诊制度

凡遇疑难病例,应及时申请会诊。一般患者科室间会诊应在24小时内完成,院内急会诊时间小于10分钟。

医院应有完善的科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内、院外集体会诊制度和工作流程以及外出会诊有关规定,并严格执行。

科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成,并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员,可到专科检查。

急诊会诊:由首诊医师或值班医师提出申请,被邀请的人员,必须随请随到。

科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。

院内会诊:由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。一般由申请科主任主持,医务科要有人参加。

院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务科同意,并与有关单位联系,确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时,携带病历,陪同病员到院外会诊。也可将病历资料,寄发有关单位,进行书面会诊。

科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史,做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中,要详细检查,发扬技术民主,明确提出会诊意见。

主持人要进行小结,认真组织实施。

13、术前讨论制度

住院患者(门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待)手术前(尤其是大、难、新手术),必须进行术前讨论。讨论内容:认证手术指征,确定手术方案,分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施,提出术后观察和护理要求等,确保手术的顺利完成。

普通手术:在手术组内医师间进行,由本组主任(副主任)医师决定即可。

重大、疑难、新开展的手术:须经医务科审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论,手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加,制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等,力求将术前准备进行得充分周到。讨论情况应由手术组医师详实记录在《术前讨论记录单》。

14、死亡病例讨论制度

讨论时限:一般情况下,患者死亡1周内进行;特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论,形成初步意见,同时动员家属做尸检,凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字,然后保留于病历中。凡死亡病例,医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检,如不同意尸检,死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。

参加人员:一般死亡病例,由本组带组主任医师或副主任医师主持,本组全体医师参加,也可邀请其他组医师自愿参加;疑难病例或有纠纷病例,由科主任主持,科室所有医师和有关的医技、护理人员参加,特殊情况请医务科派人参加。

讨论内容:讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录》和《死亡病例讨论登记本》。

讨论程序:经治医师汇报病例,包括入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。管床主治医师或医疗组长补充诊治情况,对死亡原因进行分析。其他医师发表对死亡病例的分析意见。主持人对讨论意见进行总结。详细内容经整理后,以‘死亡病例讨论记录’的形式置于病历中,由主持人及时审阅签章,出科归档。

第12篇 医疗质量和医疗安全核心工作制度

1、首诊负责制度

①首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。②诊断为非本科疾病的，属普通病人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其他科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其他科室会诊；被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。③两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。④属复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。⑤首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。⑥属需要抢救的急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排；首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。⑦凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

2、三级查房制度

对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录。

①经治医师查房：观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。

②主治医师查房：与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组查房2次。节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。

⑶副主任医师/主任医师查房：要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房（详见会诊实施细则中的全科会诊）。对分管医疗组患者每周至少查房1次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果置于病历中。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级加盖印章，以明确责任。

⑷科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科查房。

4、分级护理制度

住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱。分为特级、一、二、三、级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。

①特级护理 依据：病情危重，随时需要抢救的病人；各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植；各种严重外伤，如大面积烧伤。护理要求：设专人护理，严格观察病情变化，备齐急救药品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢救；制定护理计划，设特护记录，根据医嘱或病人的病情变化，及时测量病人的生命体征，并做好记录，及时准确地做好各项治疗工作；认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人的安全；进行健康宣教。

②一级护理 依据：病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者；惊厥、子痫、晚期癌症病人及早生婴儿。护理要求：严格卧床休息，生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录；密切观察病情变化，每15-30分钟巡视病房一次，定时测量生命体征变化；加强基础护理，认真做好晨晚间护理，根据病情更换体位，擦浴、洗头等，预防并发症；进行健康宣教。

③二级护理 依据：凡病情较重，生活不能完全自理的病人；年老体弱或慢性病不宜过多活动者；一般手术后或先兆子痫等。护理要求：根据病情适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；每1-2小时巡视病人一次，观察病情变化；做好基础护理，预防并发症；进行健康宣教。

④三级护理 依据：能下床活动，生活可以自理的病人；各种疾病及手术后恢复期；轻症慢性病病人，正常孕妇或产妇等。护理要求：在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守院规，根据病情适当参加一些室内、外活动；每日巡视病人2-3次，注意观察病情变化；进行健康宣教。

5、疑难病例讨论制度

凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊应由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

6、危重病人抢救制度

凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。

7、手术分级制度

医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织，负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。

8、查对制度

医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。

临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；执行医嘱时要进行“三查七对”（摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射处置后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法）；清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料；实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经；手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术；凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数；除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。

药 房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

血 库 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

检验科 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。病理科 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。

医学影像科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。发报告时，查对科别、病房。

理疗科及针灸室 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

供应室 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标

特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。

其他科室 应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

9、病历书写基本规范与管理制度

严格落实卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《河北省病历书写表格样表》、《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》要求，建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。临床科室每月对本科病历书写进行考核评价；医院每季对各科住院病历书写情况进行考核评价并反馈。

10、交接班制度

医师交接班： 交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

护士交接班：病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病行护理工作。交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

11、临床用血审核制度

医院应建立完善的临床用血审核制度，临床用血要严格掌握适应症，履行告知程序，完善输血前检查，申请单由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员审核（代签名现象视为未审签）。

12、会诊制度

凡遇疑难病例，应及时申请会诊。一般患者科室间会诊应在24小时内完成，院内急会诊时间小于10分钟。

医院应有完善的科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内、院外集体会诊制度和工作流程以及外出会诊有关规定，并严格执行。

科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

急诊会诊：由首诊医师或值班医师提出申请，被邀请的人员，必须随请随到。

科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

13、术前讨论制度

住院患者（门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待）手术前（尤其是大、难、新手术），必须进行术前讨论。讨论内容：认证手术指征，确定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。

普通手术：在手术组内医师间进行，由本组主任（副主任）医师决定即可。

重大、疑难、新开展的手术：须经医务科审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等，力求将术前准备进行得充分周到。讨论情况应由手术组医师详实记录在《术前讨论记录单》。

14、死亡病例讨论制度

讨论时限：一般情况下，患者死亡1周内进行；特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。

参加人员：一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。

讨论内容：讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录》和《死亡病例讨论登记本》。

讨论程序：经治医师汇报病例，包括入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。管床主治医师或医疗组长补充诊治情况，对死亡原因进行分析。其他医师发表对死亡病例的分析意见。主持人对讨论意见进行总结。详细内容经整理后，以‘死亡病例讨论记录’的形式置于病历中，由主持人及时审阅签章，出科归档。

第13篇 医院医疗质量控制科科长工作制度

1.在主管院长和医务护理部部长的领导下,具体组织实施全院医疗质量管理的各项工作,并及时请示、总结和汇报。

2.及时对全院医疗质量管理体系的建设提出意见和建议,确保院、科二级质量管理组织体系的健全性和有效性。

3.负责修订全院医疗服务质量管理目标、计划、方案、措施等,经医疗质量管理委员会或主管院长审批后组织实施。

4.负责对全院员工进行医疗质量、医疗安全管理的教育和培训。

5.组织修订全院临床、医技科室医疗质量规范和标准。

6.负责临床、医技科室日常医疗文书表单的编写和修订。

7.负责组织协调各相关职能部门对全院临床、医技等科室的医疗质量运行情况进行监督、检查和奖评,并对监督考评结果进行通报。

8.及时发现全院各部门医疗质量和医疗安全管理中存在的问题或隐患,并采取有效措施,督促或指导其进行整改,以促进医疗质量持续改进。

9.负责组织编辑和发放《医疗服务质量管理通讯》工作。

10.开展医疗服务质量管理的科学研究工作。