医疗核心制度范本

医疗核心制度是医疗机构运营的基础，其主要作用在于确保医疗服务的质量、安全和效率。这些制度旨在规范医疗行为，预防医疗事故，提高诊疗水平，保障患者权益，同时也有利于维护医护人员的职业道德和职业规范。

包括哪些方面

医疗核心制度涵盖了多个关键领域：

1. 医疗服务质量管理：包括诊断、治疗、护理等各环节的标准和流程，确保医疗服务的专业性和标准化。

2. 患者安全：涉及患者识别、药物管理、手术安全核查等方面，防止错误发生。

3. 医疗伦理与隐私保护：规定了医疗信息的保密性，尊重患者隐私权。

4. 突发事件应对：制定应急预案，应对医疗紧急情况和公共卫生事件。

5. 技术与设备管理：确保医疗设备的安全有效使用，定期进行维护和校准。

6. 感染控制：制定预防和控制医院感染的措施，保障医患安全。

7. 员工培训与发展：规定医护人员的继续教育和技能提升机制。

重要性

医疗核心制度的重要性不言而喻。它是保证医疗服务质量和患者安全的基石，能够降低医疗风险，提升患者满意度。通过规范医疗行为，可以维护医护人员的职业形象，增强团队协作，提高工作效率。遵守医疗核心制度有助于医疗机构遵守法律法规，避免法律纠纷。良好的医疗制度环境有利于吸引和留住优秀的医疗人才，促进机构的长远发展。

方案

1. 制度建设：制定全面、详细、可操作的医疗核心制度，定期进行修订和完善，确保制度的时效性和适应性。

2. 培训与宣导：对全体员工进行制度培训，确保他们理解和掌握各项规定，同时通过各种渠道进行持续的宣传教育。

3. 监督与评估：设立专门的管理部门，负责监督制度执行情况，定期进行内部审计和评估，及时发现并解决问题。

4. 反馈与改进：鼓励员工提供反馈，建立问题报告机制，根据实际情况调整和完善制度。

5. 激励与奖惩：将制度执行情况纳入绩效考核，对于严格执行制度的员工给予奖励，对于违反制度的行为进行适当处罚。

通过上述方案的实施，医疗核心制度将成为医疗机构稳健运行的有力保障，推动医疗服务不断优化，实现医患共赢的局面。

医疗核心制度范本

目录

• 第一篇：新增医疗核心制度
• 第二篇：关于落实医疗核心制度的实施
• 第三篇：关于学习医疗核心制度的通知
• 第四篇：医疗核心制度
• 第五篇：医疗核心制度

新增医疗核心制度

一、医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

2.1 医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点

部门和重要岗位的管理。

4．健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6．质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7．建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8．加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《中医诊疗技术操作常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9．逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10．建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

二、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

1. 根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证

医疗安全，提高医疗服务质量。按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。

2. 医院内部建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。

3. 发生医疗事故或事件时，当事人应立即按程序报告上级医师或科主任，由科主任报告医务科并报告主管院长，由医院上报卫生主管部门。报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告，

4. 任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。

6. 对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。

7. 医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于 12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。

8. 7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：

（1） 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；

（2） 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；

（3） 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。

三、临床用血管理制度

1.根据《中华人民共和国国献血法》第十六条规定，制定本办法。 本办法所称临床用血包括使用全血和成份血。医疗机构不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。

2.县级以上人民政府卫生行政部门负责对所辖医疗机构临床用血的监督管理。

3.医疗机构临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。医疗机构临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。医疗机构开展的患者自身储血、自体输血除外。

4.医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。

5.二级以上医疗机构设立输血科（血库），在本院临床输血管理委员会领导下，负责本单位临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。

6.医疗机构要指定医务人员负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装，核查内容如下：（一）血站的名称及其许可证号；

（二）献血者的姓名（或条形码）、血型；（三）血液品种；（四）采血日期及时期；（五）有效期及时间；（六）血袋编号（或条形码）；（七）储存条件。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。

7.医疗机构对验收合格的血液，应当认真作好入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用冷藏设施内储存。经办人要签名和签署入库时间。禁止接受不合格

血液入库。

8.医疗机构的储血设施应当保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2-6℃，血小板应当控制在20-24℃，储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生学标准。

9.医疗机构的医务人员应当严格执行《临床输血技术规范》。《临床输血技术规范》由卫生部门另行制定。

10.凡患者血红蛋白低于100g/l 和血球压积低于30%的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科（血库）。临床输血一次用血、备血量超过2014毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊。

11.临床科室要设立患者输血登记本，对每一次输血的血型、交叉结果、供血者情况要详细记录。

四、特诊特治告知制度

1.确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科主治医师及以上医师的同意，必要时应经过科室大查房和科室主任同意。

2.患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题，特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚，以得到他们的理解，并给予积极的配合。

3.必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签名，对神智清楚、精神状态正常的患者签名应属有效。如需实施保护性医

疗或因故无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签名。应紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见，又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，经本科室主任同意并报医政科审批后方可施行。

4.对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目，经反复说明后仍不同意者，除上报医政科外，应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。

5.特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医政科，必要时上报主管院长批准。

6.医保病人的贵重检查、特殊治疗（特别是自费部分的诊治项目）、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。

7.因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医政科审批。

8.手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。

9.对违反上述各项规定者，应给予批评教育；由此造成的医疗纠纷，当事人及其科室应承担调解主要责任，如涉及法律问题或造成经济损失，将按相关规定另行处罚。

关于落实医疗核心制度的实施、执行、缺陷改进方案

为进一步加强医疗管理，保障医疗质量和医疗安全，迎接医院创“三乙”等级检查，根据院长办公会有关精神，按照卫医管发〔2014〕38号（《卫生部关于印发<2014年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案>的通知》）、卫办医政发〔2014〕82号（《卫生部办公厅关于印发<2014年“医疗质量万里行”活动方案>的通知》）有关要求，结合医院实际，制定本方案。

一、活动主题

狠抓核心制度落实，不断提高医疗质量；

狠抓医德医风建设，不断扩大社会影响。

二、指导思想

以病人为中心，以点带面，示范先行，提高医疗质量，保障医疗安全。

三、活动步骤

（一）第一检查阶段（2014年1月1日～3月31日）

重点督查疑难病案讨论制度、查房（三级医生、科主任、院长查房）制度。

（二）第二检查阶段（2014年4月1日～2014年6月30）

重点督查病历书写基本规范与管理制度、交接班制度。

（三）第三检查阶段（2014年7月1日～2014年9月30日）

重点督查死亡病例讨论制度、查对制度、会诊制度。

（四）第四检查阶段（2014年10月1日～2014年12月31日）

重点督查首诊负责制度、危重患者抢救制度、临床用血审核制度。

（五）总结交流阶段（每一阶段结束后）

对活动开展情况进行总结，并形成总结报告，同时召开活动经验交流会，对工作成效好的个人予以表彰。

四、工作措施

（一）本科各级各类人员必须提高对落实核心制度重要性的认识，科主任为本活动的第一责任人，全面负责本活动的所有工作。

（二）本科必须严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

（三）本科必须对照本活动方案要求，开展医疗质量和医疗安全核心制度自查活动，查找医疗隐患和薄弱环节，通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

（四）本科必须加强核心制度的学习，强化全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全第一的意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。要求所有医生尤其是毕业10年以内的医生必须人人能背诵，人人能过关。

（五）本科每一阶段结束后均必须进行总结，总结通过周会汇报和书面汇报形式进行，周会汇报由办公室安排，书面汇报在每一阶段结束的下一周必须交医务部。

关于学习医疗核心制度的

通知

各科室：

为了加强掌握医疗法律法规和医疗核心制度，提高医疗服务质量，加强医院内涵建设、能力建设和医院管理，逐步健全完善医院管理制度，规范医疗行为，保证医疗安全。经研究决定，拟定于2014年8月6日晚19：30分全院医技人员准时在三楼会议室学习医疗核心制度。各科室做好通知。按时参加，不得无故请假及迟到。安底中心卫生院医务科2014年8月6日8：30分

医疗核心制度

一、三级医生查房制度

1 科主任、主任医师查房制度

⑴ 每周查房1-2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长等有关人员参加。

⑵ 主要解决疑难病例、审查新入院危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及主持全科会诊。

⑶ 抽查医嘱、病历质量、护理质量、指导实践，不断提高医疗水平。

⑷ 利用典型病例进行教学查房，提高教学水平

⑸ 听取各级医师、护士对医护的意见，提出解决问题的办法和建议。

⑹ 进行必要的教学工作，督导下级医师按规定完成各项医疗工作。

2 主治医师查房制度

⑴ 每日查房一次，查房在上午进行，应有住院医师或进修、实习医师、护士长参加

⑵ 对分管患者进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化及疗效。

⑶ 对危重患者应随时巡视检查和重点查房，必要时进行晚查房

⑷ 对新入患者、诊断不明或治疗效果不佳的病例，进行重点检查和讨论，查明原因。 ⑸ 疑难危重及特殊病例，应及时向科主任汇报并请上级医师查房

⑹ 对常见病、多发病和其他典型病例每周进行一次教学查房，结合实际、系统讲解，不断提高下级医师的业务水平

⑺ 检查病历各项医疗记录，检查医嘱情况及治疗效果

⑻ 检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方、病历首页并签字

⑼ 决定患者出院、专科及转院

⑽ 了解患者的病情变化和心理需求，并征求对饮食、生活、诊疗的意见

⑾ 注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长做好病房管理

3 住院医师查房制度

⑴ 对所管理的患者每日上下午至少查房两次，危重和新入患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理

⑵ 对危重、疑难的新入院患者及特殊病例应及时向上级医师汇报

⑶ 及时修改进修、实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查单、会诊申请单等医疗文件

⑷ 向进修实习医师讲解诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定及诊疗操作要点，分析检查结果的临床意义

⑸ 检查当日医嘱执行情况、患者饮食及生活情况，主动征求患者对医疗、护理及管理方面的意见

⑹ 做好上级医师查房的各项准备工作，查房时向上级医师报告病历

⑺ 未取得医师资格证的住院医师必须在高年资住院医师或主治医师职称以上医师的具体指导下完成一般临床工作，不得单独处理患者和值班，违反规定产生的后果由上级带教医师负全部责任

三级医师查房均需经管医师认真记录，切实反映三级医师查房活动内容，记录中须写各级医师专业技术职务、姓名全称等。

二、会诊制度

（一）平会诊在24小时内完成，急会诊5分钟内到达

（二）院内会诊

1、疑难、危重、急诊患者需多学科联合会诊的，由该病区科主任提出申请

2、申请会诊科室需填写《疑难、危重病例讨论申请登记表》，科主任签字，由医务部组织会诊。院内会诊应提前24小时报医务部。院内急会诊随时安排。

3、院内会诊须由副主任医师及以上人员担任。科主任应认真安排，及时到达会诊科室，医务部备案。

4、院内会诊由科主任主持，科主任外出时由副主任以上人员主持，必要时请医务部负责人、主管院长参加。会诊意见由经治医师整理、上级医师签字后记入病程记录。

（三）术中会诊

1、在术中发现疑难或需要其他专科医师协助诊治或抢救时，将所邀请的医师及目的由巡回护士电话通知相应科室的办公护士或行政总值班，办公护士或行政总值班通知医师后及时将通知情况回复给手术室巡回护士。必要时依次向医务部、主管院长汇报

2、被邀请者接到电话后必须在5分钟内到手术室参加会诊或抢救。

（四）请院外专家会诊

1、各科室在诊疗工作中遇到复杂疑难问题，经三级检诊、院内会诊仍不能解决的，由患者所在科室主任向医务部提出邀请外院专家会诊意向，经同意后，科室填写《院外专家会诊邀请函》，写明拟邀请会诊的医院、电话、专家、时间、目的及病情摘要，由医务部负责联系办理。

2、邀请院外专家前来会诊或手术，需要电视、报纸、院内宣传的，由邀请科室将宣传内容交医务部审核，党务宣传科负责宣传事宜。

（五）外出会诊

1、医师外出会诊是指医师经所在医院批准，为其他医院特定的患者开展执业范围的诊疗活动。

2、医师未经所在医院批准，不得擅自外出会诊。

3、外院邀请我院医师外出会诊，应有书面会诊邀请函，用电话或电子邮件邀请会诊的，事后应及时补办书面手续。

4、邀请医院支付会诊费用应当统一支付给会诊医院，不得支付给会诊医师本人。

5、会诊费用：患者要求会诊的由患者承担，按照我省省级医院服务价格手册的规定会诊费为人民币100元，差旅费另计。医院科室根据诊疗需要邀请的差旅费由医院承担，属患者主动要求邀请的差旅费由患者承担。

6、医师在国家法定节假日完成会诊任务的，会诊医院应当按照国家有关规定提高会诊医师的报酬标准

7、医师私自外出会诊者如有违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条相关规定处理

三、转诊制度

1、住院病人所患疾病，涉及其他专业科室范围，由主管医师提出，主治医师，经被邀请科室前来会诊同意转科后，主管医师应向主治医师汇报，当获得主治医师同意后，即可办理转科手续

2、主管医师应向转入科室联系床位及确定转去时间

3、主管医师要仔细检查病人在本科室住院期间的所有诊疗工作，存在问题或有不完善的地方，适当加以处理，必要时还需请教主治医师指示

4、主管医师在专科前要写出转科记录，经会诊医师在会诊单上签署意见，转出科持会诊单联系好床位（急诊抢救除外）方能转科

5、开出转科医嘱，整理病人所有的医嘱，清除不必要的医嘱，尽量简化，便于转入科室掌握

6、仔细整理住院病历，审视有无尚存在欠完整之处，在转出前要及时补充，转入科室参考

7、通知家属来院，将转科情况告知家属

8、主管医师应向病人交代病情，将本科的诊断及诊疗情况，概要地说明，并着重说明专科的原委、目的和必要。解除病人顾虑，能使病人安心地转入新的科室接受治疗

9、通知住院处，病人转入某科某病房

10、病人转出时，病人的主管医师需陪送到转入科病房，并向值班医师交代有关情况后离开病房

11、如专科过程中病情有变时，待病情稳定后，再转科

12、若病情需要两科共管者，应以转入科为主，协商处理，转出科室定期按时查房

四、病历书写制度

（一）基本要求：

1、病例一律用蓝黑墨水笔书写，力求客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚、整洁，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、涂等

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写

3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习、进修、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医院合法执业医务人员审阅、修改并签名。

4、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨

5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

6、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病或其他原因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或被授权的负责人签字

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书

（二）住院病历的书写要求

1、对新入院患者必须书写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、民族、婚姻、工作单位或住所、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、生育史、体格检查、化验检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写并签字。

2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3、住院医师、进修医师书写住院记录（入院志），病历其他部分如无特殊规定可由实习医师负责填写，经本院有执业医师资格的医师审查签字，并做必要的补充修改；

4、因同一疾病再次或多次入院者应写再次入院病历，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

5、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内

6、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗经过和效果。凡施行特殊处理时要记明实施方法和时间。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查、修改并签字

7、科内或全院性会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字

8、手术患者的术前小结、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地写入病程记录内并另附手术记录单

9、凡移交患者均需由交班医师在病程记录内写交班小结，接班医师写接班小结。阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。

10、凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字

11、各种检查回报单应按顺序黏贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历后；

12、出院小结和死亡记录应在24小时完成。出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转归及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项、出院带药（特殊药品须写明剂量、用法和使用天数）和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡后做病理解剖的应有详细的病理解剖的记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

五、危重病人抢救流程

抢救工作应由副主任医师以上人员统一指挥。在上级医师未到之前值班医师或在场医护人员按复苏抢救基本原则果断进行处理，具体流程如下

1、 建立静脉通道，留取血标本用于各项化验检查

2、 吸氧、吸痰、留置导尿等，测生命体征

3、 专人做好抢救过程记录，记录要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并必须注明执行时

间，当班护士必须签名

4、 记录内容包括：病人到达（或发病）时间、抢救开始时间、抢救人员到场时间，所采用

的各种处置（如使用的药品，液体、化验及电除颤、气管插管等处理措施），患者的生命体征情况（如血压、脉搏、呼吸、尿量、瞳孔变化等），要求具体到分钟。

5、 各种药品的安掊、输液空瓶、输血空袋等用完后暂行保留6小时，以便统计和查对，避

免医疗差错。

6、 经治医师或值班医师须在抢救结束后6小时内完成抢救记录，抢救主持者必须检查抢救

记录是否做到准确、清楚和完整并签字

7、 重大抢救结束后，科主任应及时进行抢救总结，由参与抢救工作人员参加，总结内容包

括：

⑴、患者的抢救处理是否及时、正确

⑵、 组织工作是否得力，医护配合如何

⑶、 抢救中有和经验教训

六、病例讨论制度

医疗核心制度

一、住院医师岗位职责

1．在科主任领导和上级医师指导下，根据工作能力、年资，负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊值班。

2．书写病历。新入院的病历，一般应在病员入院24小时内完成。检查和修改实习医师的病历记录，负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病历小结。

3．对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要检验等工作。

4．及时向主治医师报告诊断、治疗上的困难及病情变化，提出需要转科或出院的意见。

5．住院医师对所管病员应全面负责，在下班前做好交班工作。对需要特殊处理和交待的病员，应向值班医生重点交班并写好交班记录。

6．参加科内查房。对所管病员每天至少上下午各巡视一次。对上级医师查房（巡视等）应详细汇报病员病情和诊疗意见。请他科会诊时，严防差错事故。

7．认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。

8．认真学习，运用先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，积极参加科研工作。

9．随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗、护理的意见，做好病员的思想工作，做好告知等谈话手续。

10．按计划参加门诊，急诊工作，并执行门诊，急诊工作制度。

二、临床各科主治医师岗位职责

1．在科主任领导和主任（副主任）医师指导下，负责本科范围内的医疗、教学、科研、预防工作。

2．指导下级医师进行诊断治疗，医疗文件修改，病案讨论，会诊，转诊等各项工作。

3．按时查房，具体参加指导住院医师进行诊断，治疗和技术操作。

4．掌握病员的病情变化，病员发生病危，死亡，医疗事故及其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

5．负责病房的临床病例讨论及会诊，检查，修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病案。

6．认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故，协助护士搞好病房管理。

7．组织本组医师学习与运用先进医学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，作好资料积累，及时总结经验。

8．担任临床教学，指导进修、实习医师的工作。

9．按医院规定参加值班、门诊、出诊、会诊工作。

临床主任（副主任）医师岗位职责

作者： 来源：中国安全信息网 发布时间：2014年12月07日 点击数： 108

三、临床主任（副主任）医师岗位职责

1．在科主任领导下，负责指导全科医疗、教学、科研技术的培养及理论提高工作。

2．定期查房并亲自参加指导急，重，疑，难病例的抢救工作和特殊疑难死亡病例的讨论、会诊。

3．指导本科副主任医师，住院医师做好医疗，教学，科研各项工作和基本功训练。

4．担任教学和进修，实习人员的培训工作。

5．运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，进行科学研究，提高医疗质量。

6．督促下级医师认真执行各项规章制度和医疗操作规程。

7．每周不得少于两个半天的门诊工作。

四、医疗核心制度的内容

1、首诊负责制 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、会诊制度 5、危重患者抢救制度 6、手术分级管理制度 7、术前讨论制度 8、死亡病例讨论制度 9、查对制度 10、医生交接班制度 11、新技术准入制度 12、病例管理制度 13、临床用血管理制度。

五、疑难病例讨论时，主管医师应记录哪些内容？

1、讨论日期 2、主持人及参加人员的专业技术职务 3、病情报告及讨论目的 4、参加人员发言 5、讨论意见 6、确定性或结论性意见记录于病程记录。

六、会诊制度的内容

1、急诊会诊 2、科内会诊 3、科间会诊 4、全院会诊 5、院外会诊。

七、三级医师查房应重点巡视的内容

1、住院医师要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者。

2、主治医师要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。⑴要解决疑难病例及问题；⑵审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;⑶决定重大手术及特殊检查治疗。⑷、抽查医嘱、病历、医疗、护理质量。

3、主任医师（副主任医师）⑴要解决疑难病例及问题；⑵审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；⑶决定重大手术及特殊检查治疗；⑷抽查医嘱、病历、医疗、护理质量。

医疗核心制度的具体内容

一、首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交

待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察变化并及时处理，必要时可请主治、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

5、查房时，住院医师要报告病例摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

6查房的内容：⑴、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者。 ⑵、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。⑶、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量。

三、疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

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