医疗安全办公室工作制度（20篇范文）

制度包括哪些内容

1. 岗位职责：明确每个职位的工作范围、任务和责任，确保人员各司其职。

2. 工作流程：详细描述各项服务或操作的步骤，如患者接待、诊断、治疗和康复等。

3. 安全规程：涵盖医疗设备操作、药品管理、感染控制等方面，防止医疗事故的发生。

4. 沟通协调：规定内部沟通机制，促进部门间协作与信息共享。

5. 员工培训：设立定期培训计划，提升员工专业技能和服务水平。

6. 质量监控：建立质量评估体系，持续改进服务质量。

7. 应急处理：制定应急预案，应对突发事件，保障患者安全。

注意事项

1. 明确性：制度应清晰易懂，避免含糊不清，确保员工能够准确理解和执行。

2. 实用性：制度需符合实际工作需求，避免空洞无物或过于理想化。

3. 可执行性：制度应考虑到资源限制，确保其在实际操作中可被遵循。

4. 更新及时：随着医疗技术的发展和法规变化，制度应及时更新。

5. 反馈机制：建立反馈渠道，收集员工对制度的意见，以便持续优化。

6. 法规遵从：确保所有制度符合国家和地方的法律法规要求。

制度格式

1. 引言：简述制度的目的、依据和适用范围。

2. 主体部分：按照上述内容划分章节，详细阐述各项制度。

3. 执行与监督：明确制度的执行机构和监督方式。

4. 修改与废止：规定制度的修改程序和废止条件。

5. 附则：包括解释权归属、生效日期等信息。

医疗安全办公室工作制度的制定是一项细致且重要的任务，它直接关系到医疗服务质量与患者安全。只有通过严谨的制度设计、合理的执行和持续的优化，才能构建起一个高效、安全的医疗工作环境。

医疗安全办公室工作制度范文

第1篇 医疗安全办公室工作制度

1、协助医务处制定预防和处理医疗纠纷的预案。

2、、协助医务处定期组织院内医务人员开展医疗安全警示教育工作，增强职工法律、法规、部门规章制度意识。

3、接待患者的投诉，及时调解医疗纠纷。

4、负责受理临床医技科室医疗安全不良事件报告的登记和处理。

5、参与调查、处理医疗纠纷处理过程的医患双方协商、鉴定、诉讼活动。

6、负责组织院内医疗安全委会专家对医疗纠纷案例的讨论鉴定。

第2篇 医疗质量与安全培训制度

全体职工正确掌握医疗安全知识，提高医疗技术水平，认识搞好医疗安全的重要意义，重视新都区和国家的医疗安全方针和法律法规，认真地遵守有关医疗安全的规章制度，保证实现医疗安全，特制定本制度。

一、利用职工会、晨会等开展多种形式的安全教育。

二、诊疗科目及医疗设备，制定安全操作规程，作为安全教育的主要内容。

三、工进行“三级”安全教育。

（一）入院教育

1、新进人员需经过院领导办公室、医务科、护理部和院感科进行岗前培训；

2、医疗安全教育内容包括：学习医疗、护理、药剂等有关的有医疗卫生管理法律、行政法规、诊疗护理规范、常规及医院规章制度等；具有医疗安全特点的重大典型事故案例、安全注意事项和职业病的预防等知识。经考核合格，方可分配到科室。

（二）科室、岗位教育

科室的安全教育由科室负责人负责，教育内容包括：科室内诊疗操作规程、主要设备的性能、特色技术操作规范、科室刮玻璃制度、科内医疗设施设备使用方法、安全注意事项等。经考核合格，方可进行相应的工作，教学课时不少于24小时。

（三）现场教育

现场安全教育由代教老师负责，教育内容包括：工作特点，主要设备原理、操作注意事项及操作规程，岗位责任制、事故案例及事故预防措施、医疗设施设备的使用方法和维和等。

四、全员安全教育

1、医院必须对各级管理人员每半年进行一次安全培训，主要学习医疗安全的法律、法规、方针、政策、标准、制度、安全管理，安全知识和医疗安全工作经验教训等内容。

2、对医院、科室内部岗位调动及脱岗半年以上的员工，必须重新进行科室级和现场安全教育，经考试合格，方可上岗作业。

五、新项目、新技术的开始教育

在新项目。新技术开展前，新设备、新材料、新产品使用前，要按新的安全操作规程，对相关义务人员和有关人员进行专门培训，经考试合格，方能进行操作。

六、特种作业人员教育

特种作业人员必须按（1999年，国家经贸委令第13号）《特种作业人员技术培训考核管理办法》的要求进行培训、考核没去的特种作业操作证后，方上岗工作。

七、事故教育

1、对违规、违纪操作造成事故或未遂事故的人员应停止工作进行医疗安全培训学习。

2、发生重大医疗事故和恶性未遂事故后，医院医务科要组织有关人员进行现场培训学习，吸取事故教训，防止类似事故重复发生。

3、预防事故的措施及发生事故后应采取的紧急措施。

八、建立安全活动日和班前班后会上检查医疗安全情况等制度，对职工进行经常性教育。

九、医疗质量安全管理委员会定期对安全教育制度执行情况进行检查，检查主要内容：学前有否安排，参加有否签到，学习有否记录。

第3篇 医院医疗安全制度

1.医院建立健全医疗安全管理机构,各科室行使相应管理职权。

2.医院医疗安全管理组织主要有:医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、药事委员会、安全委员会等,医务部、护理部、共同负责医疗质量的日常监督管理,做好医疗安全管理工作。不定期的向医院领导反馈医院医疗安全的现状,提供警示作用的医疗安全信息。

3.医院检验室必须定期检查安全制度的执行情况,并经常进行安全教育。

4.专人保管易燃、易爆和剧毒化学药品,建立易燃、易爆、剧毒化学药品的使用登记制度。

5.普通化学试剂库设在检验科内,要专人负责,并建立试剂使用登记制度。

4.各种电器设备,如电炉、干燥箱、保温箱等仪器,由专人保管,并建立仪器卡片。

6.上班时检查科室有无异常,下班前关闭好门窗。有不安全现象应立即报告医院负责人。

第4篇 医疗质量安全管理委员会工作制度职责

一、工作制度

1)医疗质量管理与安全委员会在分管院长和院长的领导下进行工作,负责完成医院医疗质量管理,对医院医疗质量进行综合评估,对医院的业务发展提出切实可行的规划。

2)医疗质量管理与安全委员会每季度开会一次,讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题,达到持续改进的目的。

3)负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

4)组织疑难病例、重大或罕见疾病(手术)、纠纷病案的讨论。

5)组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

6)对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

7)参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查,并进行评价。

8)医疗质量管理与安全委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习,提高医疗业务水平,要熟悉和了解各种质量指标,以及具体的考核标准。

9)每年年终召开总结会议,总结当年工作,制定次年工作计划。

10)医疗质量管理与安全委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。

二、职责

1)负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。

2)负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。

3)负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案,对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4)审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

5)制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。

6)负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

7)负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识,开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。

8)负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识,开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。

9)定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价,并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节,使质量水平不断提高。

第5篇 医疗废物管理职业安全防护制度

一、认真执行国家法律、法规、规章制度和有关规范性文件的规定,熟悉医院制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程、各项工作要求及安全防护知识。

二、严格按照医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序执行。收集、运送医疗废物的人员要有严格的防护措施,要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩等。

三、防止医疗废物直接接触身体。每次运送或贮存结束后立即进行手清洁和消毒。

四、要掌握在医疗废物分类收集、运送、暂存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等损害的措施及发生后的处理措施。

五、医疗废物暂存处禁止吸烟及饮食,防止非工作人员接触医疗废物。

六、每日对运送周转箱清洗消毒,暂存处每次转运后进行清洁和消毒处理。

七、在收集、运送、暂存医疗废物的过程中,要防止医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故情况的发生;要掌握发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。

八、定期对从事医疗废物分类收集、运送等工作人员配备必要的防护用品;定期进行健康检查,必要时对有关人员进行免疫接种,防止其受到健康损害。

九、院感科经常对卫生安全防护制度的执行情况进行监督、检查、指导等工作。

十、发生职业暴露后的处理流程

1、工作人员因针刺、割伤、咬伤、或者血液/体液溅到粘膜或者通过破损的皮肤而暴露于血液/体液后,应马上用肥皂和清水冲洗暴露部位15分钟。如果喷溅到眼睛或粘膜,要用清水冲15分钟。受伤者应马上向自己的上级报告,并寻求进一步的治疗。

2、如有伤口、应当在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,并用肥皂和流动水冲洗10分钟以上,禁止进行伤口的局部挤压。

3、受伤部位的伤口冲洗后,应当用消毒液如75%的酒精或0.5%碘伏进行消毒,并包扎伤口。

4、医疗废物收集、包装人员发生职业暴露后,除立即采取以上措施外,还要查找可能的感染源,然后根据感染源,采取进一步处理措施。

5、进行患者、受伤者的相关的血液监测,如肝功能、乙肝二对半、丙肝抗体、艾滋病、梅毒等。

6、发生暴露30分钟内向本科室领导报告,2小时内科室向医院感染管理科报告。

7、医院感染管理科接到报告后进行登记,并针对刺伤的损害进行评估,确定暴露级别和暴露源的病毒载量水平,制定追踪观察和实施预防性用药方案。

十一、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急预案

发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时,应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定采取相应紧急处理措施,对致病人员提供医疗救护和现场求援;同时向县卫生局、环保局报告,并向可能受到危害的单位和居民通报。同时按照以下要求及时采取紧急处理措施:

1、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时,第一发现人以最快的速度报告医院感染管理科,医院感染管理科核实情况后立即报告有关的主管部门;

2、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度;

3、组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理;

4、对被医疗废物污染的区域进行处理时,应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响;

5、采取适当的安全处置措施,对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置,必要时封锁污染区域,以防扩大污染;

6、对感染性废物污染区域进行消毒时,消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行,对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒;

7、工作人员要做好卫生安全防护后进行工作。处理工作结束后,医疗卫生机构应当对事件的起因进行调查,并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。

医院感染管理科

二0一五年七月

第6篇 病理科医疗废物安全管理制度格式

分类收集工作制度

1. 根据医疗废物的类别,将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。

2. 在盛装医疗废物前,应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查,确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3. 对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物,但应当在标签上注明。

4. 废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理,在医务部、医院感染管理办公室指导下,依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。

5. 化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同(4)。

6. 批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时,处置同(4)。

7. 隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物,应当按照国家规定严格消毒,达到国家规定的排放标准后,方可排入污水处理系统。

8. 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物,并及时密封。

9. 放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

医疗废物产生地工作制度

1. 科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点,医疗废物分类收集方法的示意图及文字说明(附2)。

2. 严格区分一般废弃物、生活垃圾(黑色塑料袋)、医用固体废弃物(黄色塑料袋)及医用锐利废弃物(防水、耐刺坚固容器),分别放置,严格管理。

3. 盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时,应当使用有效的封口方式,使包装物或者容器的封口紧实、严密。

4. 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时,应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

5. 盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识,在每个包装物、容器上应当系中文标签,中文标签的内容应当包括:医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

6. 医疗废物运出后,及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。

7. 禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物,禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

医疗废物对外交接、登记制度

1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

2.对医疗废物进行登记(包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名), 登记资料保存3年。

3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报,以求尽快解决。

病理科危险化学品和生物安全管理制度

病理科应严格执行《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》等规定,做好危险化学品和生物安全管理

1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告,保证有害气体浓度在规定许可的范围

2.病理科工作中产生的废弃二甲苯、甲醛等液体,必须统一回收,严禁随意倾倒入下水道

3.未固定病理标本取材应在p2级实验室中进行,严格区分污染区、非污染区,应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备

4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范

5.病理科工作人员应有接触有害品职务补贴,并定期做职业病体检

第7篇 医疗安全定期分析制度

为了进一步加强医疗质量和医疗安全管理，杜绝医疗事故隐患，更好地为患者服务，为此我院将定期召开医疗安全隐患、医疗投诉分析会议，并做出如下规定：

一、组织全体医务人员学习相关法律法规等文件，提高医务人员法律意识。

二、对于患者的医疗投诉，医疗活动中存在的安全隐患要进行详细登记。

三、各科室每月组织全科医务人员对于本科出现的医疗投诉、医疗安全隐患者进行分析，并提出整改措施。

四、医务科每季度召开一次相关人员会议，分析本季度发生的医疗安全隐患、医疗投诉案例，分析医疗质量和医疗安全中存在的问题，制定切实可行的整改措施。

五、职能科室要经常深入到科室检查医疗质量安全工作，排除安全隐患。

第8篇 区医院医疗护理安全管理制度

医院医疗护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程,确保治疗、护理工作的正常进行。

二、 严格执行查对制度,坚持医嘱班班查对,每天总查对,护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、 毒、麻、限、剧药品做到安全使用,专人管理、专柜保管并加锁。

四、 内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。

五、 各种抢救器材保持清洁、性能良好;急救药品符合规定,用后及时补充;无菌物品标识清晰,保存符合要求,确保在有效期内。

六、 供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

七、 对于所发生的护理不良事件,科室应及时组织讨论,并上报护理部。

八、 对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。

九、 对于发现有异常心理状况的患者要加强监护及交接班,防止意外事故的发生。

十、 认真执行突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十一、严格执行手术确认制度与工作流程。

十二、 严格执行消毒隔离制度。

十三、 认真执行危急值报告制度。

十四、 配合医院做好安全用电、防火、防盗等安全管理工作。

第9篇 医疗安全报告制度

一、科室每月向医教科报告医疗安全情况，分析科室一个月内是否存在医疗隐患，并实施讨论、提出整改意见，组织科室制订医疗安全防范措施。

二、当发生医疗事故争议时，必须立即报告医教科，医院必须在12小时内（重大医疗事故争议6小时内）上报卫生行政主管部门。

三、医教科负责对全院医疗安全情况，月报及每季、年度汇总医疗差错事故发生情况向临床反馈、通报并分析、讲评，指出存在问题提出整改意见，并向院长作出分析报告。

四、医院每半年向上级主管部门报告一次，提出整改措施。

第10篇 医疗安全不良事件报告及奖惩制度

一、医疗安全（不良）事件的定义及范围

是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。具体分为下述八大事件：

（一）医疗事件主要是指：医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件，包括：误诊误治、麻醉、手术、导管/介入意外、其他。

（二）药品事件主要是指：在管理及调剂药品时出现的不良事件及严重药物不良反应等事件，包括：药品管理应用、药品调剂分发、药品不良反应/事件、其他。

（三）护理事件主要是指：病人在住院期间发生的与病人安全相关的护理意外事件，包括跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、导管意外、约束意外、转运意外、输液不良反应、其他。

（四）医学技术检查事件主要是指：在辅助检查过程当中因操作失误或仪器故障等发生的事件，包括：标本采集、功能检查、医学影像、放射安全、其他。

（五）输血事件主要是指：在输血过程中因操作或记录及严重输血不良反应等事件。

（六）医院感染事件主要是指：在院内发生的严重感染等事件。

（七）医疗器械事件主要是指：因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害等事件。

（八）综合事件主要是指：在临床诊疗活动中以及医院运行过程中发生的其他不良事件，包括：查对/识别、信息传递、知情同意、诊疗记录、饮食与营养事件、物品运送、安全管理及意外伤害事件、其他。

二、医疗安全（不良）事件分级

（一）警告事件（ⅰ类）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）不良事件（ⅱ类）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害

（三）未造成后果事件（ⅲ类）——虽然发生的错误事实，但未给患者与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（四）隐患事件（ⅳ类）——由于及时发现安全隐患，未形成事实。

三、医疗安全（不良）事件报告及处理程序

（一）各科室、部门将医疗安全（不良）事件按事件属性分别上报至相应职能部门，医疗相关不良事件上报医务部；护理相关不良事件上报护理部；感染相关安全不良事件上报感染管理科；药品相关不良事件上报药剂科；器械相关不良事件上报器械科；设备相关不良事件上报设备科；设施相关不良事件上报总务科；治安相关不良事件上报保卫科。然后按照管理部门意见进行处理及网络上报，各科室、部门做好上报记录登记。

（二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时按上述规定程序上报相关职能部门。

（三）各职能部门接报告进行调查核实，按事件性质提出处理意见并将处理意见反馈至各相关科室，重大事件上报分管领导。

（四）各相应职能管理部门每季度将上报到本部门的医疗安全（不良）事件进行统计分析，并于次月10号前报质管办统计分析。医院质管办应针对全院上报的医疗安全（不良）事件进行季度分析，并召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

（五）如医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由各科室将医疗安全（不良）事件分别报告相关的职能部门，由相关职能部门共同协调解决，必要时上报分管领导组织召开部门间联席会议。

四、上报方式及时限

（一）书面报告

警告事件（ⅰ类）、不良事件（ⅱ类）发生后立即报告相关职能部门，且24小时内完成分析报告表交相关的职能部门；未造成后果事件（ⅲ类）、隐患事件（ⅳ类）发生后立即报告科室负责人，并48小时内完成分析报告表交相关的职能部门。

（二）网络直报

各科室利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报。

（三）紧急电话报告

在医疗安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况时使用，并随后履行书面补报，夜间及节假日应统一上报医院总值班人员，电话号码：48621000。

五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性

（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

（三）非惩罚性：报告内容不作为报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

六、主动报告医疗安全（不良）事件奖惩

每月由质管办对不良事件和安全隐患报告例数进行汇总，并对科室进行奖励。

（一）所有奖惩意见，经医院质量与安全管理委员会讨论，形成建议，并报院长办公会通过。

（二）医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报一例，奖励30元。

（三）定期对收集到的不良事件报告和安全隐患进行分析，公示有关好的建议和金点子，给予表扬与奖励。

（四）凡发现漏报医疗安全（不良）事件情况，每漏报一例，视其情节轻重给予100-500元处罚；凡故意隐瞒不报者，一经查实，视情节轻重给予500-2000元处罚，科室负责人负连带责任，由此引发纠纷或事故的按《医院医疗纠纷处理暂行规定》进行处罚。

（五）已经构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，警告事件（ⅰ类）、不良事件（ⅱ类）由医院职能部门根据医院《奖惩办法》进行处罚，未造成后果事件（ⅲ类）、隐患事件（ⅳ类）由科室负责人根据科室考评细则进行处罚。

七、监管

医疗安全（不良）事件管理实行质管办、各职能部门、各临床医技科室三级管理体系。

八、本制度由医院质量与安全管理办公室负责解释。

九、本制度自2023年6月1日起实施。

第11篇 医疗废物职业安全防护制度

1、医疗废物相关工作人员和管理人员应当达到以下要求：

（1）掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理制度、工作流程和各项工作要求。

（2）掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序以及处置过程中预防医疗废物刺伤等伤害的措施及发生后的处理措施。

（3）掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业安全防护知识。

（4）掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。

2、为有关人员配备必须的防护用品，定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫接种，防止受到健康损害。

3、在工作中发现被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的措施，并及时报告。

第12篇 a区医院医疗护理安全管理制度

医院医疗护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程,确保治疗、护理工作的正常进行。

二、严格执行查对制度,坚持医嘱班班查对,每天总查对,护士长每周总查

对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用,专人管理、专柜保管并加锁。

四、内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好;急救药品符合规定,用后及时补充;无菌物品标识清晰,保存符合要求,确保在有效期内。

六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

七、对于所发生的护理不良事件,科室应及时组织讨论,并上报护理部。

八、对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。

九、对于发现有异常心理状况的患者要加强监护及交接班,防止意外事故的发生。

十、认真执行突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十一、严格执行手术确认制度与工作流程。

十二、严格执行消毒隔离制度。

十三、认真执行危急值报告制度。

十四、配合医院做好安全用电、防火、防盗等安全管理工作。

第13篇 医疗质量安全管理制度范例

一、 首诊负责制度

1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导,首诊接诊医师应认真负责地进行诊治,耐心解答患者所提出的问题,不能处理的问题应及时请上级医师诊治。

2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊,并向患者及家属解释清晰不得推诿患者,对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发生危险。

3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗,若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊,必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚,若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗。

二、 三级查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任医师查房每周至少1次。

主治医师查房每日1次。

(4)住院医师查房每日2次,上下午各1次,对危重病人24小时随时查房。

(5)节假日查房每日2次,分别在上午正常上班1个半小时内,下班由值班医生再查。

(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房,每日常规查房2次,节假日在上班1个半小时以内进行查房。

三、疑难危重病例会诊讨论制度

1、 对疑难患者

(1)、各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。

(2)、全科每周进行1次疑难病例讨论,各病区疑难病例必须提交全科病例讨论,以最终确诊并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持,相关医师参加,病例中及记录本中应详细记录。讨论前经主治医师应预备好相关材料,必要时检索文献。

(3)、对科内讨论不能明确诊治方案的患者,应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。

(4)、节假日或急诊疑难患者,应由值班医生向本级上级主管医生汇报,医师主持进行疑难病例讨论,做好详细记录,并向科主任及院总值班汇报,以明确诊治方案避免延误病情。

2、对危重患者

(1)、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论确定治疗方案,并密切监护患者认真观察病情变化,及时记录病程。

(2)、在每日下午交接班时,当班医生向科主任或值班医生汇报病情,进行进一步讨论,及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案。

(3)、交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见,并于病例上记载。

(4)、对于特别危重患者除以上讨论外,应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

四、术前讨论制度

(1)、每周定期不定期全科进行讨论,由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

(2)、除提交全科讨论的手术外,其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持。

(3)、术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字。

(4)、术前讨论时,管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料,包括化验造影ct等,有重点地介绍病情,并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案,必要时检索有关资料。

(5)、各级医师充分发言提出自己的意见和见解。

(6)、科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案。

(7)、各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案,并将讨论结果记录于记录本及病例中。

(8)、术前谈话应有患者或本院高年资医师,参加医师应当将患者的病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者,及时解答患者的咨询,避免对患者产生不利的后果。

(9)、手术前由各病区医师填写手术通知单,病区主任或病房组长签字,送交手术室统一安排手术。

五、死亡病例讨论制度

对于死亡病例讨论,应放在患者死亡后1周内在科内进行,由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过,讨论死亡原因,总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。死亡病例讨论内容用专用记录本记载.

六、三查十对制度

三查:摆药时查;服药注射处置前查;服药注射处置后查。

十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

七、病历书写制度

(1)、病历一律用蓝黑钢笔书写,字迹要清楚端正,内容要正确完整,文字简练,不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

(2)、病历书写医师签全名。

(3)、病历和病历首页一律用中文书写,疾病和手术分类名称必须使用国际(icd-10和icd-9-cm-3)标准,或海内学术机构宣布的命名填写,对无中文译名的公认综合征要写英文全名。

(4)、术后化疗的诊断首页统一写××术后状态,在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容。

(5)、病案中术前谈话签字,重要内容的谈话签字,以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担。

(6)、病历具有法律效力,如有重要的修改处,一定要签名或盖章以示负责。

(7)、入院记录、住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历,本院指导医师应负责审查修改并签名。危重急症患者要及时书写首次病程记录,普通患者要求在8小时内完成。

(8)、病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程,危重或病情忽然变化的病历,应随时记录病情,平稳72小时后应2~3天记录1次病程日志,慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。

(9)、阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成;②以后每个月写1次阶段小结。

(10)、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”,转入科室写“转入记录”,外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”,接班医师写“接班记录”。

(11)、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成,在逐项认真填写病历首页后,主治医师科主任审查签名后方可归档。

(12)、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成,要求保管好所有资料不得丢失。做好抢救记录、死亡讨论记录和死亡记录,凡做尸检者应有详细的尸检记录及病理诊断资料,纳入死者病案。

(13)、每一项记录前必须有日期时间,用24小时法,阿拉伯数字顺序书写,

第14篇 某医院医疗安全预警制度

医院医疗安全预警制度

一、总则

(一)目的

为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识,强化医疗安全的监控机制,更有效的防止医疗缺陷的发生,制定本制度。

(二)范围

全院职工,尤其是医务人员,在实施诊断、治疗和其他服务的过程中,由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗实践,无论患者与家属有无投诉,都属于医疗安全的预警范围。

(三)原则

医疗安全与质量要遵守“以病人为中心”的服务宗旨,以强化医疗质量管理为主要内容,以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳,以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段,以及时消除安全隐患并警世责任人从而确保医疗安全为目的。

(四)要求

医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室,应各司其职、各负其责,全面抓好落实。

二、医院安全预警分级

根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果,将医疗安全预警项目分为三级。

(一)一级医疗安全预警项目

一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求,但是尚未造成患者投诉等后果的行为。

1、医疗文书

(1)门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。

(2)为在门、急诊病历和住院病例中记录药物过敏史,输血患者未记录输血史。

(3)未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其它记录。

(4)凡决定转出的病人,经治医师未书写转科、转院纪录。

(5)意外死亡病历未当天及时讨论并上报医务科或总值班。

(6)手术未进行术前讨论。

(7)为及时鉴定医院规定的各种医患协议类文书。

(8)造成病历等资料损失或丢失。

2.、纪律

(1)工作人员擅自离岗。

(2)对于疑难危重病人,会诊意识和辅助检查科室医(技)师在接到急会诊邀请后,未在10分钟内到达现场诊查患者。

(3)医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。

(4)门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区。

(5)首次开展的新手术、新疗法、新技术,未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。

(6)违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

(7)将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。

8)不负责任地解释其他医务人员的工作,造成患者或家属误解。

(9)违反医疗保险的有关规定。

(10)出现医德医风问题。

3、诊疗规范

(1)门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。

(2)危重病人到达急诊科后,未在三分钟内开始抢救。

(3)会诊医师未按规定书写会诊记录或未请上级医师复诊。

(4)门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。

(5)门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。

(6)三级医师查房不及时或记录签字不及时。

(7)病情突然恶化且初步处理效果不佳时,未及时请上级医师会诊。

(8)对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。

(9)需马上执行的医嘱未向护士交待清楚,导致延缓执行。

(10)对病危病人未作床旁交接班或为将危、重病人的病情、处理事项记入交班纪录。

(11)临床医师迟报、漏报传染病,或发现传染病或疑似传染病时,未就地隔离、按规定消毒或转入传染科、隔离病房。

(12)择期手术未在术前上报医务科。

(13)麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人返回病房24小时内未诊查病人。

(14)手术医师在术后未及时诊查手术病人。

(15)错发、漏发药物。

(16)医务人员的原因导致择期手术前准备不充分,延误手术进行。

(17)供应过期灭菌器械或不合格材料。

(18)护士未正确执行医嘱。

(19)采取体液标本时,采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。

(20)处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明,但尚未造成患者人身损害。

(21)于右眼中工商、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时,未及时上报。

(22)术后病人观察不细致,未能及时发现出血、异常渗血。

(23)因治疗需要且病情允许需要转科,转出科室未及时联系转入可是无正当理由拖延转入。

4、医疗保障

(1)抢救药品、材料未及时补充、更换,出现帐物不符或过期药品、材料。

(2)设备、器材出自按故障,未定期检测或维修不及时而影响使用。

(3)医技科室对于仪器、设备疏于检测维护,导致结果失真。

(4)医技科室疏于查对,弄错标本或项目、部位。

(5)血、尿、粪等检查遗失标本。

(6)特殊检验标本、病理标本的保留(存)时间短于规定时间。

(7)检查结果与临床不符或可疑时,未与临床科室及时联系并提议重新检查;发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。

(8)药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过基线量等。

(9)调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。

(10)调配中草药不是用计量器具耳估计取药。

(11)营养餐有异物。

(12)造成患者投诉的医疗收费错误。

(13)计算机网络因疏于管理和维护,导致运行障碍。

(二)二级医疗安全预警项目

1.因发生一级医疗安全预警而引起病人投诉。

2.一年内被两次医疗安全预警。

3.由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷,经协商或调解或判决,给医院造成的经济损失,金额低于2

000元人民币。

4.严重医德医风时间,被新闻媒体曝光,造成医院声誉的毁损。

三、医疗安全预警程序

(一)立案

1.自查立案:医务科、护理部、临床科室、门诊办及其大部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容,并交相关部门处理。

2.接受投诉立案:院办、党办、纪检监察审计、医务科、护理部等职能部门接到患者投诉,经核实确有医疗安全预警项目之一的,于接到投诉后24小时内立案。

(二)处置

1.自查立案的,立即下达医疗缺陷限期整改通知书》。

2.接受投诉立案的,于接到投诉后72小时内下达《医疗事故争议投诉通知单》和《医疗缺陷限期整改通知书》。

3.可能构成医疗事故的,按照医疗事故处理程序办理。

4.被二、三级医疗安全警示的责任人,比席在接到警世通知后的48小时内到发出警示牌的部门接受谈话,参与谈话后本人的悔错表现,10个工作日内给予处罚。

5.经各级医学会鉴定为医疗事故者参照医院相关文件进行处理。

四、处罚

(一)处罚原则

1.根据警示等级,参考情节轻重、本人态度和一贯表现,确定除法额度。

2.区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担责任,并给予相应处罚。

3.对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门,坚持教育为主、处罚为辅的原则。对于及时发现安全隐患并积极设法补救者,给予一定的精神(全院通报表扬)和物质奖励(50100元)奖励。

(二)处罚类别

处罚人员

一级警示

二级警示

三级警示

直接责任人

根据医院相关规定进行扣罚,书面检讨。

根据医院相关规定进行扣罚,全院通报:负担一定比例的赔偿金;取消当年晋升资格。

扣罚当月奖金;负担一定比例的赔偿金,全院通报;视具体情况处以记过、待岗、两年内取消晋升资格等处罚。

责任人

根据医院相关规定进行扣罚,书面检讨。

根据医院相关规定进行扣罚,书面检讨。

第15篇 住院患者医疗安全管理制度和措施

加强住院患者医疗安全管理制度和措施

住院病人应遵守住院制度，听从医护人员指导，与医护人员密切合作，配合治疗和护理，安心养病，确保安全。

1、病人入院时，认真听取入院宣教内容。

2、病人应遵守病房作息时间，保持病室内外环境整洁与安静，请不要随地吐痰，不在室内吸烟，不在病房内私自使用电器等。

3、请不要随意出人医务人员办公室，不得翻阅病历，如有需要，请与主管医生联系，履行手续。

4、病人未经许可不得进入诊疗场所;不得动用医疗、护理设备以及进行任何护理技术操作。

5、护士不得私自答应病人外宿，若有特殊情况需外出时，必须经科主任及主管医生批准同意，并办理请假手续后方可离开。

6、尽量少带物品到病房，暂不用的物品，由家属带回，贵重物品不要带入病房，如有特殊需要，请注意保管，手机等随身携带。

7、请爱护公共财物，如有损坏照价赔偿。

8、休养期间，不要串房间，不要自行更换床位，如遇抢救危重病人需要更换房间，请服从值班医务人员的安排。

9、在接到出院通知后，到住院处办理出院手续，请出示出院证，领取出院带药，离院。

10、遵守医院的制度，一旦违反，经劝说无效者，通知家属，开除出院。

11、看病要采用实名制。

12、需留陪人者严格按医嘱执行

第16篇 医疗安全不良事件的无责上报制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

一、  目的

规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、  适用范围

适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。

三、  医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

（一） 定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二） 等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

ⅰ级事件（警告事件）-- 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

ⅱ级事件（不良后果事件）-- 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

ⅲ级事件（未造成后果事件）-- 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

ⅳ级事件（隐患事件）-- 由于及时发现错误，但未形成事实。

四、 医疗安全（不良）事件报告的原则：

（一） ⅰ级和ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及我院《中山一院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》执行。

（二） ⅲ、ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1、  自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2、  保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、  非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、  公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

五、 职责

（一）  医务人员和相关科室：

1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。

2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。

（二）  护理部：

1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交质量控制科。

2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。

第17篇 医疗质量与安全管理责任追究制度

为了更好地提高医疗质量，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。增强广大医务人员安全意识，特制定此制度。

一、 认真执行《首诊负责制》

（一）急、危、重患者的处理

1.凡急、危、重患者来院就诊，接诊医师必须积极认真负责地进行诊治或抢救。本人不能胜任抢救工作时，应及时请上级医师或科主任会诊。需住院的由首诊医师收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任；未及时请上级医师或科主任会诊，需住院而未收入院，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.对不属于本专业诊治范围的患者，首诊医师将问诊、查体、相关检查或处理后的情况记录在门诊病历中，请相关科室会诊，会诊医师将会诊情况记录门诊病历中；需住院时由首诊医师协助相应科室收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人扣2分：科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

3.涉及两个科室以上患者，首诊医师必须积极、认真、负责地进行诊治或抢救，并根据病情请相关科室会诊，视患者病情判断患者归属，根据病情需要必要时请科主任会诊。需要住院的患者，病房不得借故拒收。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

4.对于发生严重推诿患者的医师，责任人扣5分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

（二）慢诊患者的处理

1.患者来院就诊，接诊医师应根据此次就诊的主要病情来进行诊治，不能明确诊断及治疗的应请本科上级医师会诊。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任。不能明确诊断及治疗的如果未请本科上级医师会诊，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.接诊医师经过问诊、查体及辅助检查结果认为不属本科疾病时，如患者一般状况欠佳，接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任。

二、认真执行《三级医师查房制度》

（一）经治医师查房

1．每天对所管患者最少2次（晨间、午后）查房，违反规定一次，扣2分。

2.对急、危、重患者和新入院及术后患者，随时查房，及时发现和掌握病情变化，及时采取有效诊疗措施，违反规定一次，扣5分。

3.节假日、双休日必须做到巡视性查房，违反规定一次，扣2分。

4.夜间值班，要对病区所有患者进行经常巡视性查房，发现和掌握病情变化，及时采取紧急有效的诊疗措施；疑难急重患者请上级医师会诊。违反规定一次，扣5分。

5.上级医师查房前，整理病历，病程记录最少记录到查房前一天，各种检查结果置于病历中。违反规定一次，扣2分。

6.主治医师、科主任查房记录，经治医师于12小时完成，并于当日遵照上级医师查房指示完成医嘱的更改和执行。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载。违反规定一次，扣2分。

7.由于违反上述规定发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

（二）主治医师查房

1.新入院患者，必须在48小时内完成首次查房。违反规定一次，给予经济处罚。

2.每周至少带医疗组查房1次。违反规定一次，给予经济处罚。

3..于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并签字认可。违反规定一次，扣2分。

5.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

三、认真执行《临床医师值班、交接班制度》

（一）值班医师要做到按时交接班。接班医师未到岗，值班医师不允许下班；接班医师因故未按时（迟到）接班，应提前30分钟电话告知值班医师；接班医师未到岗﹙已电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师按脱岗扣2分；接班医师未到岗﹙未电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师、接班医师均按脱岗扣2分，并按劳动纪律考核条款考核脱岗时间；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）值班医师必须坚守岗位。对擅离职守者，扣5分。

（三）值班医师在值班时（包括双休日、节假日、夜班），患者出现病情变化，要及时给予处置，经治医师解决不了的要做到逐级请示，并把病情变化及处置情况详细地记录在交班本上，还要记录到病程记录中， 值班医师对患者病情变化处置有困难，不请示、不汇报或处置不及时的，发生一次，值班医师扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（四）值班医师接班后，对全科住院患者进行查房。对危重患者要不定期查看，及时发现病情变化，及时处置。未能及时发现患者病情变化，值班人员扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（五）值班医师向接班医师交班时，对危重及病情出现变化的患者做到床头交班，并书写交接班记录﹙包括值班病程记录﹚，交接班医师签字。未按时写交接班记录或无医师签字，视为未交接班，发现一次，值班医师、接班医师扣2分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（六）交班记录本要求书写内容：新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化等，要认真、全面、详实地书写，发现少填写一项内容，值班医师扣2分。

四、认真执行《术前讨论制度》

认真执行术前讨论制度，讨论结束后按照要求向患者及家属交待，填写医患沟通单。术前讨论至少应于患者手术前一天完成，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

五、认真执行《死亡病例讨论制度》

（一）患者死亡后，于1周内完成死亡讨论。未按时完成死亡讨论，科主任、业务院长扣5分。

（二）凡死亡病例，医疗组医师或值班医师要征求（动员）家属意见，是否同意进行尸检。尤其是对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴等非正常死亡的和家属对医疗及死亡原因持有疑义的，坚决动员进行尸检。家属同意或不同意进行尸检，都应在病历首页“是否同意尸检” 栏内进行签字，而且要在病程记录中体现，同时要在医患沟通单上签字、印手印。违反上述规定的，节假日、双休日、夜班时对值班医疗组扣2分；正常工作日对医疗组人员扣2分。

（三）死亡病例讨论内容要记录在病历中，同时也要及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中。死亡病例无死亡讨论，发现一份，经治医师扣5分；科主任负管理责任。死亡病例讨论内容未及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中，发现一次，经治医师扣2分；科主任负管理责任。

六、认真执行《危重患者抢救制度》

（一）医护人员无论是本人发现或接到患者家属呼救信息及其他医护人员发出协助抢救的信息后，应迅速到达现场，如医护人员态度冷漠，“见死不救”，一经查实，扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

（二）抢救记录要及时、详实，并简明扼要地将抢救经过手写记载于《危重患者抢救记录本》中，违反上述规定的，记录人、主治医师扣5分，科主任负管理责任。

七、认真执行《会诊制度》

（一）急诊会诊（急诊科会诊）要求接到电话后10分钟之内到达请会诊科室，会诊后认真书写会诊记录。未在规定的时间内到达会诊科室﹙现场﹚和会诊后不写会诊记录的，责任人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

（二）普通会诊，申请会诊科室要认真填写会诊申请单；被邀请会诊医师要亲自检查患者、阅读病历，不要只听病情汇报；会诊后要认真填写会诊意见。申请会诊科室，会诊申请单填写不符合规定的，填写会诊申请单的医师扣2分；会诊医师违反上述规定的，扣2分。发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及责任人承担。

八、认真执行《临床用血审核制度》

严格掌握输血适应症，对不应该输血的患者进行输血或应该输血的而没进行输血的，查实一次，当事人扣5分，科主任负管理责任。

九、认真执行《病历书写基本规范》实施要点

（一）没有在规定的时间内完成入院记录、病程记录和出院记录的，发现一次，当事人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）手术记录原则上由术者在24小时内完成书写；特殊情况下由第一助手书写时，术者应签名认可。违反上述规定的，责任人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

（三）病历严禁使用刮、粘、涂等方法改动病历内容；需要改动的，应当用双横线划在须要改动的文字上，修改人在改动处下方填写修改时间并签名；同一页病历记录修改不得超过三处。违反上述规定的，当事人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（四）患者及家属（律师、公安局、法院、卫生行政部门等）复印过的病历（包括护理文献）不允许改动。如发现改动，经治医师（护士）扣5分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组﹙护理组﹚及当事人承担。

十、认真执行《医务人员三基训练制度》

（一）根椐实际情况由医务部、护理部制定培训计划，并组织全院医务人员进行三基培训。有计划未组织实施或无计划也未组织实施，医务部、护理部主任给予经济处罚。

（二）医务人员无故不参加培训，每次扣5分。

（三）对考试不合格﹙不参加考试﹚者，每次扣5分。

十一、认真执行《医嘱制度》

（一）长期及临时医嘱要求在接诊后1.5小时以内开出。违反此规定的，经治医师扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

（二）长期医嘱单一页超过6项停止医嘱，应重新整理医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道蓝线，重新整理的医嘱另起一页，用红笔写上“重整医嘱” ，重整医嘱的时间应按重整当日时间填写。违反上述规定的，经治医师扣2分。

（三）除急诊抢救和手术中，医师不得下达口头医嘱。如有违反者，责任人扣2分。

（四）医师在诊疗过程中的各种医嘱，必须与病情和病程记录一致。违反此规定的扣2分   。

第18篇 医疗安全预警制度及处理程序、登记、报告制度

1.根据国务院颁布的《医疗事故处理办法》，结合我院情况，制订本规定。

2.建立科室医疗差错、事故登记本，由科室主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因、后果。做到及时、准确，并在一周内讨论与总结，订出预防措施。

3.发生医疗差错、事故，应立即采取补救措施，减少不良后果，并及时报告医务处。

4.发生严重医疗差错、事故，科主任、护士长应立即向主管院长及医务处报告，并于24小时内补交书面报告，当事人也应写出书面材料。医院应及时向卫生行政机关报告，必要时申请医疗事故鉴定。

5.发生医疗差错、事故的有关病案、原始资料、样本应妥善保存，不得涂改、伪造、隐匿和销毁，以备鉴定。对发生医疗、护理事故的病案，当事科室应在24小时内交医务处专人封存保管，未经主管副院长、医务处、护理部同意，不得查阅。

6.院、科领导对医疗事故要及时组织鉴定，提出处理意见并通知患者或其家属。任何人不得随意向其患者或家属做解释。

7.发生医疗差错、事故的科室或个人，如不及时按规定报告，或有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现或揭发时，按情节轻重给予当事人及科领导经济处罚及行政处分。

8.医疗差错、事故发生后，按其性质、情节，分别组织全院或有关科室人员进行讨论分析，以提高认识，吸取教训，并提出今后防范措施。科室领导根据实际情况提出处理意见，上报医院。

9.进修人员担任独立值班后，发生差错事故应由本人负责，实习生在工作中由于责任心不强，不按操作规定办，发生差错事故应由本人负责外，并根据具体情况追究带教老师责任。

10.患者死亡后，如家属对死因提出疑义或引起医疗纠纷时，上级医生应请家属签署尸检通知书；如同意尸检，应立即通知医务处，必须争取在48小时内进行尸检，以免影响对死因的判定。

11.科内所有医疗差错、事故，应及时登记，由科主任审查签字后，交医务处（护理部）备案。

第19篇 医疗安全预警制度范本

一、总 则

(一)目的

为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识,强化医疗安全的监控机制,提高医疗质量,保障医疗安全,增强主动服务意识,提高服务质量,更有效的防止医疗缺陷、差错、事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷;尽量满足就医患者、家属及社会相关各方面对疾病康复日益增加的期望值,促进全程优质服务,结合本院实际,特制定本制度。

(二)医疗安全预警范围

全院职工,尤其是医务人员,在实施诊断、治疗和其他服务的过程中,由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗差错、事故出现的医疗实践,无论患者与家属有无投诉,都属于医疗安全预警范围。

(三)原则

医疗活动要遵循“以病人为中心”的服务宗旨,以强化医疗质量管理为主要内容,以医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规为准绳,以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段,以及时消除安全隐患,警示责任人,以达到确保医疗安全为目。

(四)要求

医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室,各司其职、各负其责,全面抓好落实。

二、医疗安全预警分级

根据诊疗过程中责任人实际造成的影响,医疗安全的缺陷性质、程度及后果,将医疗安全预警项目分为三级。除以下情况外,应酌情根据总原则对事件进行分级。

(一)一级医疗安全预警项目

一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求,但尚未造成患者投诉等后果的行为。

1、医疗文书

(1)门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。

(2)未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史,输血患者未记录输血史。

(3)未在规定时间内完成住院志、入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录;未及时签定各种重要的医患协议书等,影响病案内涵质量的重要医疗文献内容。

(4)凡决定转出的病人,经治医师未书写转科、转院纪录。

(5)意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或总值班。

(6)手术未进行术前讨论。

(7)未及时查房,连续两次以上,病人有投诉,但未发生医疗缺陷后果(以下简称后果)。

(8)造成病历等资料损坏或丢失。

(9)在诊疗过程中,有一定缺陷,但无后果。

(10)各种医疗操作不当或不成功,病人投诉但无后果。

(11)其他:未引起后果,但有病人投诉的诊疗行为。

2.纪律

(1)工作人员擅自离岗。

(2)对于疑难危重病人,会诊医师和辅助检查科室医(技)师在接到急会诊邀请后,未在10分钟内到达现场诊查患者。

(3)医务人员在为患者诊治、发药等服务过程中聊天、打手机。

(4)门、急诊护士未及时将门、急诊危重病人转送至急诊科或病区。

(5)首次开展的新手术、新疗法、新技术,未通过专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。

(6)违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

(7)将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。

(8)不负责任地解释其他医务人员的工作,造成患者或家属误解。

(9)违反医疗保险的有关规定。

(10)出现医德医风问题。

3、诊疗规范

(1)门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师会诊。

(2)危重患者到达急诊科后,未在3分钟内开始抢救。

(3)会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者而进行“电话会诊”、“病历会诊”。

(4)门、急诊医务人员对危重患者未实施首诊负责负责制。

(5)门、急诊医师未见患者即开具《入院证》或病房医师未诊查患者即开医嘱。

(6)三级医师查房不及时或记录签字不及时。

(7)病情突然恶化且初步处理效果不佳时,未及时请上级医师会诊。

(8)对疑难病例未及时提请科内、科间、院内、院外会诊。

(9)需马上执行的医嘱未向护士交待清楚,导致延缓执行。

(10)对危重患者未做床旁交接班或未将危重患者的病情、处理事项记入交班记录。

(11)临床医师迟报、漏报传染病,或发现传染病、或疑似传染病,未就地隔离,未按规定消毒或转院。

(12)择期手术未在术前上报医务科。

(13)麻醉师在术前及术后患者返回病房的24小时内未诊查患者。

(14)手术医师在术后未及时诊查患者,手术3日内无上级医师查房记录。

(15)错发、漏发药物,但未造成后果,并未引起患者投诉。

(16)因医务人员导致择期手术术前准备不充分,延误手术进行。

(17)供应过期灭菌器械或不合格材料。

(18)护士未正确执行医嘱。

(19)采集体液标本时,采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者因素导致采集量不够而需重新采取。

(20)处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明,但尚未造成患者人身损害。

(21)遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时,未及时上报。

(22)术后观察患者不细致,未能及时发现出血,异常渗血。

(23)因治疗需要且病情允许转科,转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。

4.医疗保障

(1)抢救药品、材料未及时补充、更换、出现账物不符或过期药品、材料。

(2)设备、器材出现故障,未定期检测或维修不及时而影响使用。

(3)医技科室对于仪器、设备疏于检测维护,导致结果失真。

(4)医技科室疏于查对,弄错标本、项目或部位。

(5)血、尿、粪等检查标本遗失。

(6)特殊检验标本、病理标本的保(留)存时间短于规定时间。

(7)检查结果与临床不符或可疑时,未与临床科室及时联系并提议重新检查;发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。

(8)药剂科未及时发现处方中的药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。

(9)调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未行单包和注明。

(10)调配中草药不使用计量器具而估计取药。

(11)营养餐有异物。

(12)造成患者投诉的医疗收费错误。

(13)计算机网络因疏于管理和维护,导致运行障碍。

(二)二级医疗安全预警项目

1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件,或超过6小时未补记抢救记录,可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉。

2、非特殊、疑难病人,未及时确诊(超过72小时)或未及时确定与更正、补充治疗方案,延误治疗而造成病人投诉。

3、三级查房不及时,特别是上级医师查房不及时,造成病人投诉。

4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故,但有一定过失或差错。

5、一年内被两次一级医疗安全预警。

6.因发生一级医疗安全预警而引起患者投诉。

7.由于责任人的原因过失造成非事故性医疗缺陷,经协商、调解或判决,给医院造成经济损失,金额低于2000元人民币。

(三)三级医疗安全预警

1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故。

2、由于各种“不作为”因素或各种医疗事件酿成医疗纠纷,虽未认定医疗事故,但责任人过失严重,影响恶劣,造成医院声誉的损害。

3、由于责任人的过失,造成医疗缺陷,经调解后给病人的经济补偿金额高于2000元人民币。

4、一年内两次被二级医疗安全预警。

5、严重医德医风事件,被新闻媒体曝光,造成医院声誉的毁损。

三、医疗安全预警程序

(一)立案

1、自查立案:各科室和部门均有权利和义务在日常工作中检查,发现医疗安全预警项目内容,并交由相关部门处理。

2、接受投诉立案:凡发生医疗纠纷投诉的科室,24小时内由医务科立案,调阅病历,下达《医疗纠纷投诉通知单》。

(二)处置

1、在调查取证及医院有关人员讨论后,根据情节轻重及责任大小,分别给予不同级别的医疗安全预警。

2、自查立案的,立即下达《医疗缺陷限期整改通知书》。

3、接受投诉立案的,于接到投诉后72小时内,由医务科对责任人下达《医疗缺陷限期整改通知书》,并与责任人签定《限期整改医疗缺陷协议书》存档。

4、可能构成医疗事故的,按照《医疗纠纷防范与处理控制程序》办理。

5、被二、三级医疗安全预警的责任人,必须在接到预警通知的当天到医务科接受“预警”谈话,根据谈话后本人的表现,一周内给予处罚。

6、医疗安全预警处罚分为通报批评、建议取消评优资格、扣发月(季、年度)奖、降薪、技术职称低聘、离岗待聘、追偿经济责任等。

7、经各级医学会鉴定为医疗事故的,参照医院相关文件进行处理。

(三)监督实施

职能部门应检查监督责任部门(或人)对医疗缺陷的整改情况,对于完成情况予以验证并备案。如未按要求完成整改,则由原预警级别升级加以处理,并加大督查力度,直至缺陷整改完毕。

四、处 罚

(一)处罚原则

1、根据警示级别,参考情节轻重,本人态度和一贯表现,确定处罚额度。

2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任,并给予相应的处罚。

3、对于受到医疗安全预警人、科室和部门,坚持以教育为主、处罚为辅的原则;对于及时发现安全隐患并积极设法补救者,给予一定的精神(如全院通报表扬)和物质奖励。

(二)处罚类别(见下表)

处罚人员一级预警二级预警三级预警

直接责任人1.扣发奖金50元。 2.书面检讨。1.扣发奖金100元。 2.全院通报。 3.负担一定比例赔偿金。 4.取消当年晋升资格。1.扣发当月奖金。 2. 全院通报。 3.负担一定比例赔偿金。 4.视情况处以记过、辞退。

间接责任人1.扣发奖金50元。 2.书面检讨。1.扣发奖金100元。 2.书面检讨。1.负担一定比例赔偿金。 2.取消当年晋升资格。

五、医疗安全预警制度的相关措施

(一)认真落实《医患沟通制度》

1、住院医师接诊病人后,认真向病人介绍自己,同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症、预计医疗费用等情况告知病人,并记入病程记录。

2、实施有创性检查与治疗(如胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等),必须在实施操作前向病人或家属交待清楚术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施,将谈话内容记入病程记录。

(二)认真落实高风险环节签字制度

1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的“作为”义务,在诊疗环节中实施规范性签字制度。如《手术知情同意书》、《输血同意书》、《各种穿刺检查同意书》、《各种介入诊断(造影)治疗协议书》等等,这些协议书规定了向病人告知的内容,可能发生的并发症及医疗意外,并要求患者或家属(监护人)签署相关同意书。

2、对上述高风险医疗环节,在尊重病人的知情权、同意权的同时,也要尊重病人的拒绝权。病人或家属(监护人)明确表示不同意的手术及操作,原则上不做,以避免医疗纠纷;

3、医务人员在对危重病人交接班环节中应履行签字程序,书面交待。

4、医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。

(三)敏感时段查房制度

1、落实节假日主任查房制度

节假日主任查房是使住院病人在特定的时段不间断的处于质量控制中;主任节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗,有利于对值班医生的考核、监督与管理。

2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段,必须坚持督查岗位责任制,使医疗工作始终处于警戒、应急状态。

(四)绿色安全生命通道

1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制。

2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作,追究责任。

(五)法律援助与医患沟通

1、对医患间发生的纠纷及病人住院期间遇到的非医疗问题尽快通过法律咨询,获取法律服务。

2、必要时可请法律顾问介入处理医疗纠纷,使病人了解依法、理智地处理医疗纠纷的重要性,双方平等交流、沟通,维护医患双方合法权益。

3、在医疗纠纷应诉案件中,重视法律顾问在诉讼程序中的作用,认真对待病人的诉讼请求,注意医疗文献资料(病历、录像等)在举证中的责任地位,用法律来维护医院、医师的合法权益。

4、注意病人的心理需求,医患间相互沟通,是控制医疗纠纷投诉、防范医疗风险的重要环节。

5、注意医患之间的情绪因素、行为因素、环境因素对医疗过程的影响,认真开展换位思考与角色置换的研究。

第20篇 医疗质量安全事件审评制度

为保证医疗安全，提高医疗服务质量，进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗质量安全事件的发生，制定本制度。

一、全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件,无论患者与家属有无投诉，都属于医疗质量安全事件的审评范围。

二、医疗质量安全要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除医疗安全隐患并警示责任人和责任科室，限期整改从而确保医疗安全为目的。

三、医疗质量安全事件审评工作由医务科牵头，医院各职能部门、各临床科室密切配合，各负其责，全面抓好落实。

1、针对医疗质量安全事件本身开展审评工作。对于属于一般医疗质量安全事件如造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果的，医务科组织相关科室在3日内组织审评。属于重大医疗质量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。或特大医疗质量安全事件造成3人以上死亡或重度残疾。医务科应立即组织相关科室开展审评。通过详细调查的形式，分析医疗安全事件产生的原因，存在的漏洞和薄弱环节，提出防范建议形成书面审评意见，下达整改通知书及处理意见。

2、围绕事件本身，召开全院或相关科室会议，开展自查自纠，深挖医疗安全隐患，排查医疗不安全因素进行全面改进。

3、根据医疗质量安全事件等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚力度，可为通报、警告、学岗、辞退等处理。并报医疗质量安全考核委员会与绩效考核挂钩。构成医疗事故的按我院医疗事故处理办法执行。

四、由医务科牵头、绩效考核办负责对整改情况进行反馈和监督。

二〇一一年五月十二日